肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，已婚，某機(jī)械廠一線操作工人，身高175cm，體重72kg，BMI23.5kg/m2?；颊呷粘ｏ嬍骋?guī)律，睡眠質(zhì)量良好，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無肩關(guān)節(jié)疾病及遺傳性疾病史，患者及家屬對肩袖損傷相關(guān)疾病知識(shí)了解較少，對術(shù)后康復(fù)存在擔(dān)憂。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“右肩疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，加重1周”入院。3個(gè)月前患者在工廠搬運(yùn)重型機(jī)械零件（約25kg）時(shí)，因用力不當(dāng)突發(fā)右肩疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，休息后可緩解，未及時(shí)就醫(yī)。此后右肩疼痛反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，尤其在抬舉重物、外展肩關(guān)節(jié)時(shí)明顯，夜間平臥時(shí)疼痛加劇，影響睡眠。1周前患者再次搬運(yùn)零件時(shí)，右肩疼痛突然加重，疼痛視覺模擬評分（VAS）由之前的4-5分升至7-8分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，無法完成梳頭、穿衣、系腰帶等日常動(dòng)作，為求進(jìn)一步治療來院就診，門診以“右肩袖損傷”收入院。（三）既往史與體格檢查既往史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右肩外觀無明顯畸形，肩峰下及岡上肌止點(diǎn)處壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍受限：前屈60°（正?！?50°），外展45°（正?！?20°），后伸15°（正?！?0°），內(nèi)旋20°（正?！?0°），外旋30°（正常≥60°）；被動(dòng)活動(dòng)范圍：前屈120°，外展90°，后伸30°，內(nèi)旋40°，外旋50°。Dugas征陰性，Neer征陽性（右肩前屈時(shí)疼痛加?。琀awkins征陽性（右肩內(nèi)旋時(shí)疼痛加重），Jobe試驗(yàn)陽性（右肩外展90°、前屈30°、內(nèi)旋位時(shí)無力且疼痛）。右上肢肌力：三角肌肌力4級，岡上肌肌力3級，肱二頭肌肌力4級，手指末梢血運(yùn)良好，感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。（四）輔助檢查X線檢查：右肩關(guān)節(jié)正位片示右肩關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，肱骨頭骨質(zhì)無明顯增生、破壞，肩峰形態(tài)正常，無明顯骨贅形成，排除肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骨折等疾病。磁共振成像（MRI）檢查：右肩關(guān)節(jié)MRI示右岡上肌肌腱在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處可見部分撕裂，撕裂長度約1.2cm，深度約0.5cm，肌腱信號增高；肩峰下滑囊內(nèi)可見少量長T2信號影，提示少量積液；肩胛下肌、岡下肌、小圓肌肌腱信號未見明顯異常，肱二頭肌長頭腱未見脫位及撕裂，肩關(guān)節(jié)盂唇無損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.6s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）34.5s，凝血酶時(shí)間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L，均正常；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，無異常；血糖：空腹血糖5.6mmol/L，正常。（五）術(shù)前評估生理評估：患者術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，BMI正常，無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；心肺功能正常，能耐受手術(shù)；右肩疼痛明顯，VAS7-8分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，日常生活能力下降，需他人協(xié)助完成部分動(dòng)作。心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估，患者SAS評分58分，存在中度焦慮，主要因擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長影響工作及家庭收入，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問預(yù)后，夜間入睡困難。社會(huì)支持評估：患者家屬對其關(guān)心程度高，愿意配合護(hù)理工作，但對術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識(shí)了解不足；患者所在工廠已批準(zhǔn)其病假，經(jīng)濟(jì)壓力較小，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。患者術(shù)后返回病房時(shí)主訴右肩劇烈疼痛，VAS評分6-7分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，夜間因疼痛難以入睡，影響休息質(zhì)量。（二）軀體活動(dòng)障礙與術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)要求、肌腱修復(fù)后需避免過度活動(dòng)以防再撕裂有關(guān)。患者術(shù)后右肩處于中立位制動(dòng)狀態(tài)，主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)范圍僅前屈30°、外展20°，無法完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常自理動(dòng)作，需依賴家屬協(xié)助。（三）焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果不佳、術(shù)后康復(fù)周期長影響工作及生活、對陌生醫(yī)療環(huán)境不適應(yīng)有關(guān)?；颊咝g(shù)后頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“我的肩膀能恢復(fù)到以前的狀態(tài)嗎？”“什么時(shí)候能回去上班？”，SAS評分仍達(dá)55分，夜間入睡時(shí)間延長至1-2小時(shí)，易醒。（四）知識(shí)缺乏與患者及家屬從未接觸過肩袖損傷術(shù)后康復(fù)知識(shí)，缺乏疾病護(hù)理、功能鍛煉、用藥及出院后注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。患者不清楚術(shù)后何時(shí)可開始活動(dòng)、功能鍛煉的具體方法及強(qiáng)度，家屬對如何協(xié)助患者進(jìn)行家庭護(hù)理存在疑問，如體位擺放、飲食搭配等。（五）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)切口存在、術(shù)后機(jī)體抵抗力暫時(shí)下降、切口護(hù)理不當(dāng)有關(guān)?；颊咝g(shù)后存在切口紅腫、滲血、滲液風(fēng)險(xiǎn)，若護(hù)理不及時(shí)，可能引發(fā)局部感染甚至全身性感染，表現(xiàn)為體溫升高、切口疼痛加劇、膿性分泌物滲出等。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與術(shù)后長期臥床、右上肢制動(dòng)導(dǎo)致肢體活動(dòng)減少，靜脈血流緩慢有關(guān)?；颊咝g(shù)后下肢活動(dòng)雖不受限，但因擔(dān)心肩部疼痛而減少下床活動(dòng)，下肢靜脈血流速度減慢，存在深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肺栓塞。（七）潛在并發(fā)癥：肌腱再撕裂與術(shù)后過早進(jìn)行過度肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能鍛煉方法不當(dāng)、意外牽拉有關(guān)。患者若未遵循康復(fù)計(jì)劃，自行增加活動(dòng)強(qiáng)度或范圍，可能導(dǎo)致修復(fù)后的岡上肌肌腱再次撕裂，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛突然加重、活動(dòng)范圍明顯縮小，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肌腱連續(xù)性中斷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）疼痛管理：患者右肩疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分及以下，夜間能正常入睡，睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)。體位與活動(dòng)：患者及家屬掌握正確的術(shù)后體位擺放方法，能配合保持右肩中立位，避免外展、外旋動(dòng)作；患者可完成右手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無不適。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，對術(shù)后康復(fù)有初步信心。知識(shí)掌握：患者及家屬能說出術(shù)后疼痛緩解方法、體位要求及基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)，知曉禁止自行調(diào)整制動(dòng)裝置。并發(fā)癥預(yù)防：切口敷料保持清潔干燥，無滲血、滲液，患者體溫維持在36.0-37.2℃；患者能配合進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每日完成次數(shù)達(dá)標(biāo)，無下肢腫脹、疼痛。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后4天-4周）疼痛管理：患者右肩疼痛持續(xù)緩解，VAS評分穩(wěn)定在1-2分，僅在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，無需依賴止痛藥物。活動(dòng)功能：患者右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍逐步擴(kuò)大，術(shù)后2周前屈達(dá)120°、外展達(dá)90°，術(shù)后4周主動(dòng)輔助活動(dòng)可完成前屈140°、外展100°，能獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱等簡單自理動(dòng)作。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒基本消除，SAS評分降至40分以下，積極主動(dòng)配合功能鍛煉，對康復(fù)進(jìn)程滿意。知識(shí)掌握：患者及家屬能熟練掌握各階段功能鍛煉方法、頻率及注意事項(xiàng)，能辨別異常情況并知曉應(yīng)對措施。并發(fā)癥預(yù)防：切口甲級愈合，術(shù)后10天順利拆線，無感染跡象；患者每日下床活動(dòng)時(shí)間達(dá)2-3小時(shí)，下肢血液循環(huán)良好，無深靜脈血栓形成；肌腱修復(fù)良好，無再撕裂跡象。（三）長期目標(biāo)（術(shù)后5周-12周）活動(dòng)功能：患者右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常，術(shù)后8周前屈≥150°、外展≥110°，術(shù)后12周可完成梳頭、系腰帶、提輕物（≤2kg）等動(dòng)作，日常生活完全自理。肌力恢復(fù)：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力恢復(fù)，三角肌、岡上肌肌力達(dá)4+級，能完成爬墻、啞鈴平舉等力量訓(xùn)練動(dòng)作，無乏力感。心理與社會(huì)功能：患者心理狀態(tài)良好，無焦慮、抑郁情緒，能以積極心態(tài)回歸家庭生活；術(shù)后12周可返回工廠從事輕體力工作，恢復(fù)正常社會(huì)角色。并發(fā)癥預(yù)防：無任何術(shù)后并發(fā)癥遺留，患者掌握長期肩部保護(hù)方法，能規(guī)避肩部損傷風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理：術(shù)前1-2天，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30-40分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其焦慮原因，用通俗易懂的語言講解肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快）、手術(shù)流程（麻醉方式為全麻，手術(shù)時(shí)間約1.5-2小時(shí)）及我院此類手術(shù)的成功率（近3年成功率達(dá)92%），并展示術(shù)后康復(fù)良好患者的案例視頻。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與溝通，給予患者情感支持，緩解其對手術(shù)的擔(dān)憂。術(shù)前1天再次評估患者焦慮狀態(tài)，SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。健康教育：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，向患者及家屬普及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，以防麻醉時(shí)嘔吐誤吸；術(shù)前1天清潔右肩部皮膚，避免涂抹護(hù)膚品；術(shù)前取下首飾、義齒等物品。同時(shí)，提前告知術(shù)后體位要求（去枕平臥，右肩墊10cm高軟枕保持中立位，避免外展、外旋）及早期功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸（每次5-10分鐘，每日3次），預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，確認(rèn)檢查結(jié)果無手術(shù)禁忌證；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，預(yù)防手術(shù)感染；協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，護(hù)送患者至手術(shù)室，途中注意保護(hù)右肩，避免碰撞。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)病情觀察護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，立即給予患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘記錄1次，共監(jiān)測4次，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)監(jiān)測1次，持續(xù)24小時(shí)。患者術(shù)后即刻生命體征：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓126/81mmHg，無異常波動(dòng)；術(shù)后6小時(shí)體溫升至37.3℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴）后，1小時(shí)后體溫降至37.0℃。（2）切口與引流管護(hù)理：患者手術(shù)切口位于右肩峰下，長約0.5cm，共3個(gè)，術(shù)后切口處覆蓋無菌敷料，外接1根負(fù)壓引流管。護(hù)士每日觀察切口敷料有無滲血、滲液，引流管是否通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為淡紅色血性液體，總量約80ml；術(shù)后48小時(shí)引流液量減少至15ml，顏色變淡，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，每日用碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無菌敷料，保持切口干燥，術(shù)后10天切口愈合良好，順利拆線，無紅腫、滲液。（3）肢體血運(yùn)與感覺觀察：術(shù)后每1小時(shí)觀察1次右上肢末梢血運(yùn)（手指顏色、溫度）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（正常≤2秒）及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，同時(shí)詢問患者右上肢有無麻木、脹痛感。術(shù)后6小時(shí)患者主訴右手輕微麻木，手指皮膚溫度稍低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2.5秒，考慮為制動(dòng)體位導(dǎo)致血流不暢，立即調(diào)整右肩軟枕高度至8cm，適當(dāng)抬高右上肢，30分鐘后患者麻木感緩解，手指皮膚溫度恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)至2秒。疼痛護(hù)理干預(yù)（1）藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)，患者主訴右肩疼痛劇烈，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物需飯后服用，以減少胃腸道刺激。術(shù)后12小時(shí)評估疼痛，VAS評分降至4分；術(shù)后24小時(shí)VAS評分3分，改為必要時(shí)口服止痛藥物，此后患者未再主動(dòng)要求用藥。（2）非藥物鎮(zhèn)痛：①冷敷護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，給予右肩局部冷敷，用無菌毛巾包裹冰袋（溫度約0-4℃），敷于切口周圍，每次20分鐘，間隔1-2小時(shí)，每日4-6次，減輕局部炎癥反應(yīng)和疼痛。②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣5秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣7秒，重復(fù)10次為1組，每日3組）和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位保持5秒，每日2組），轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。③舒適護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激；協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免壓迫右肩，夜間使用三角巾懸吊右上肢，防止翻身時(shí)牽拉切口加重疼痛。通過綜合干預(yù)，術(shù)后3天患者VAS評分穩(wěn)定在2分。體位護(hù)理干預(yù)術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)體位，保持右肩中立位，避免外展超過30°、外旋動(dòng)作。①臥床體位：去枕平臥時(shí)，右肩下墊8-10cm高軟枕，使肩關(guān)節(jié)處于輕度前屈位，減輕肌腱張力；側(cè)臥時(shí)需在兩肩之間放置軟枕，防止右肩受壓或內(nèi)收。②坐立與行走體位：術(shù)后3天可協(xié)助患者坐起，坐起時(shí)用三角巾懸吊右上肢，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，避免右肩下垂；行走時(shí)指導(dǎo)患者保持上半身直立，右上肢自然懸吊，避免擺動(dòng)幅度過大。③體位監(jiān)督：每2小時(shí)巡視病房1次，檢查患者體位是否正確，及時(shí)糾正不當(dāng)體位；告知患者及家屬擅自改變體位可能導(dǎo)致肌腱再撕裂，提高其依從性。功能鍛煉護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段制定并實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士一對一指導(dǎo)，確保動(dòng)作規(guī)范。（1）術(shù)后1-3天（制動(dòng)期）：此階段以促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬為目標(biāo)，主要進(jìn)行右手指、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。①手指活動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指訓(xùn)練（用力握拳5秒，緩慢伸指5秒，重復(fù)20次為1組，每日5-6組）和手指分合訓(xùn)練（手指伸直分開，再并攏，重復(fù)15次為1組，每日5-6組）。②腕關(guān)節(jié)活動(dòng)：進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（腕關(guān)節(jié)緩慢屈曲至極限，停留3秒，再緩慢伸展，重復(fù)15次為1組，每日4組）和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（腕關(guān)節(jié)順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)10圈為1組，每日4組）。③肘關(guān)節(jié)活動(dòng)：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，一手托住患者右肘部，一手固定右前臂，緩慢屈肘至90°，停留5秒后緩慢伸直，重復(fù)10次為1組，每日3組，避免過度用力。（2）術(shù)后4天-2周（被動(dòng)活動(dòng)期）：此階段開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐步擴(kuò)大活動(dòng)范圍，避免疼痛。①肩關(guān)節(jié)前屈訓(xùn)練：患者取坐位，護(hù)士站在患者右側(cè)，一手托住患者右肘部，一手固定右肩胛骨，緩慢將右上肢向前抬起，至患者感到輕微疼痛時(shí)停止（初始約80°），停留5-10秒后緩慢放下，重復(fù)10次為1組，每日3組。術(shù)后1周前屈可達(dá)90°，術(shù)后2周可達(dá)120°。②肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練：護(hù)士一手托住患者右肘部，一手固定右肩部，緩慢將右上肢向外側(cè)抬起，初始約50°，停留5秒后放下，重復(fù)10次為1組，每日3組。術(shù)后1周外展可達(dá)60°，術(shù)后2周可達(dá)90°。③肩關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練：患者取站立位，護(hù)士一手托住患者右肘部，一手扶右肩部，緩慢將右上肢向后伸展，至肩胛部附近，停留5秒后收回，重復(fù)10次為1組，每日3組。術(shù)后2周可觸及肩胛下角。（3）術(shù)后3-4周（主動(dòng)輔助活動(dòng)期）：此階段過渡到主動(dòng)輔助活動(dòng)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量。①滑輪輔助訓(xùn)練：在病房安裝滑輪裝置，患者面對滑輪站立，雙手分別握住滑輪兩側(cè)繩索，用左手拉動(dòng)繩索，帶動(dòng)右上肢緩慢前屈、外展，每次15分鐘，每日3組。②鐘擺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者身體前傾，右上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針緩慢擺動(dòng)，擺動(dòng)幅度由小到大，每次5分鐘，每日3組。③主動(dòng)輔助前屈訓(xùn)練：患者取坐位，用左手托住右肘部，主動(dòng)用力將右上肢向前抬起，至最大范圍后停留3秒，緩慢放下，重復(fù)12次為1組，每日3組。術(shù)后4周前屈可達(dá)140°，外展可達(dá)100°。（4）術(shù)后5-8周（主動(dòng)活動(dòng)期）：此階段以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主，進(jìn)一步擴(kuò)大活動(dòng)范圍。①主動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練：患者取站立位，主動(dòng)將右上肢向前抬起至最大高度，停留3秒后緩慢放下，重復(fù)15次為1組，每日3組；同理進(jìn)行主動(dòng)外展訓(xùn)練，術(shù)后8周前屈可達(dá)150°，外展可達(dá)110°。②爬墻訓(xùn)練：患者面對墻壁站立，右手指尖接觸墻面，緩慢向上爬行，至最大高度后停留5秒，緩慢下降，重復(fù)10次為1組，每日3組，每周記錄爬墻高度，評估進(jìn)展。③內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練：患者取坐位，右肘屈曲90°貼于體側(cè)，主動(dòng)將右前臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)（手掌朝向身體）、向外旋轉(zhuǎn)（手掌朝向外側(cè)），每個(gè)方向重復(fù)15次為1組，每日3組。（5）術(shù)后9-12周（力量訓(xùn)練期）：此階段重點(diǎn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，增強(qiáng)肌腱穩(wěn)定性。①啞鈴平舉訓(xùn)練：患者取站立位，雙手各持1kg啞鈴，緩慢將啞鈴向前平舉至肩水平，停留3秒后緩慢放下，重復(fù)12次為1組，每日2組。②俯身劃船訓(xùn)練：患者身體前傾45°，右手持1kg啞鈴，緩慢將啞鈴拉至腰側(cè)，停留3秒后放下，重復(fù)12次為1組，每日2組。③肩袖肌群訓(xùn)練：患者取側(cè)臥位，右側(cè)朝上，右手持0.5kg啞鈴，緩慢將啞鈴向上抬起（肘部微屈），停留3秒后放下，重復(fù)10次為1組，每日2組。術(shù)后12周，患者右肩前屈≥150°，外展≥120°，能獨(dú)立完成梳頭、穿衣等日常動(dòng)作。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）感染預(yù)防：①嚴(yán)格無菌操作：更換切口敷料時(shí)，戴無菌手套、口罩、帽子，用碘伏由內(nèi)向外消毒切口周圍15cm皮膚，防止交叉感染。②體溫監(jiān)測：每日測量4次體溫（6:00、10:00、14:00、18:00），記錄體溫變化，若體溫超過38.0℃，及時(shí)告知醫(yī)生，排查感染可能。③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共3天，觀察用藥后有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。④衛(wèi)生指導(dǎo)：告知患者術(shù)后10天內(nèi)避免切口沾水，保持個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣物，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）深靜脈血栓預(yù)防：①下肢活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳5秒，伸腳5秒，重復(fù)20次為1組，每日5組）和膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲至90°，停留3秒后伸直，重復(fù)15次為1組，每日4組），促進(jìn)下肢靜脈回流。②早期下床活動(dòng)：術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)，每次10分鐘；術(shù)后第3天，協(xié)助患者在病房緩慢行走，每次15分鐘，每日3次，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。③觀察與評估：每日觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm處），若雙側(cè)腿圍差超過2cm，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者術(shù)后下肢無異常，雙下肢腿圍差始終＜1cm。（3）肌腱再撕裂預(yù)防：①嚴(yán)格控制活動(dòng)：告知患者術(shù)后2周內(nèi)禁止主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周內(nèi)禁止提重物（＞0.5kg），8周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，12周內(nèi)避免肩部外傷。②康復(fù)監(jiān)督：每次功能鍛煉前，護(hù)士評估患者疼痛情況，若VAS評分＞3分，暫停訓(xùn)練并調(diào)整計(jì)劃；訓(xùn)練過程中實(shí)時(shí)指導(dǎo)動(dòng)作，避免過度用力或動(dòng)作不規(guī)范。③定期復(fù)查：術(shù)后2周、4周、8周安排患者復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI，評估肌腱修復(fù)情況，術(shù)后6周MRI示右岡上肌肌腱修復(fù)良好，無再撕裂跡象。心理護(hù)理干預(yù)術(shù)后每日與患者溝通20-30分鐘，了解其心理狀態(tài)變化：①情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者因功能鍛煉進(jìn)展緩慢產(chǎn)生急躁情緒時(shí)，耐心解釋康復(fù)是循序漸進(jìn)的過程，展示其術(shù)前術(shù)后活動(dòng)范圍對比圖，肯定其進(jìn)步，增強(qiáng)信心。②需求滿足：及時(shí)回應(yīng)患者的合理需求，如調(diào)整病房溫度、協(xié)助聯(lián)系家屬等，讓患者感受到關(guān)心。③家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，如協(xié)助患者進(jìn)行簡單的功能鍛煉、陪伴聊天等，給予情感支持。術(shù)后2周，患者SAS評分降至40分，焦慮情緒基本消除；術(shù)后4周，患者能主動(dòng)分享鍛煉進(jìn)展，對康復(fù)充滿信心。健康教育與出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋（每日1-2個(gè)）、牛奶（每日250ml）、魚肉（每周3次，每次100g）、瘦肉（每日50g）、新鮮蔬菜（每日500g）、水果（每日200g），促進(jìn)肌腱修復(fù)和身體恢復(fù)；避免辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等，防止影響切口愈合。（2）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后若仍有輕微疼痛，可口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次，飯后服用），連續(xù)服用不超過3天；若出現(xiàn)胃腸道不適，及時(shí)停藥并咨詢醫(yī)生。（3）康復(fù)指導(dǎo)：為患者制定出院后康復(fù)計(jì)劃表，詳細(xì)列出每日鍛煉項(xiàng)目、次數(shù)及強(qiáng)度，叮囑患者嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行，避免擅自增減；告知患者術(shù)后12周內(nèi)避免提重物（＞2kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如打籃球、游泳）及肩部過度用力動(dòng)作（如搬運(yùn)、舉高物品）。（4）復(fù)查與隨訪：告知患者出院后需定期復(fù)查（術(shù)后8周、12周），復(fù)查項(xiàng)目包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估、MRI檢查；為患者建立隨訪檔案，留下醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，若出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)突然受限等情況，及時(shí)就診；術(shù)后12周通過電話隨訪，了解患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其逐步恢復(fù)工作。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者在院期間，通過全面的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均順利達(dá)成：①疼痛控制：術(shù)后3天VAS評分穩(wěn)定在2分，無需依賴止痛藥物，夜間睡眠良好。②活動(dòng)功能：術(shù)后12周右肩主動(dòng)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常（前屈155°，外展125°），能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，可從事輕體力工作。③心理狀態(tài)：焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至35分，對康復(fù)效果滿意。④并發(fā)癥預(yù)防：無感染、深靜脈血栓、肌腱再撕裂等并發(fā)癥發(fā)生，切口甲級愈合。⑤知識(shí)掌握：患者及家屬能熟練掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，出院后能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。（二）護(hù)理成功之處疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評分動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)，有效控制疼痛，避免了單一用藥的副作用，提高了患者舒適度和鍛煉依從性。功能鍛煉系統(tǒng)化：分階段制定功能鍛煉計(jì)劃，每個(gè)階段明確目標(biāo)和方法，由護(hù)士一對一指導(dǎo)，確保動(dòng)作規(guī)范，同時(shí)結(jié)合定期復(fù)查調(diào)整計(jì)劃，保證了康復(fù)效果。并發(fā)癥預(yù)防全面化：針對感染、深靜脈血栓、肌腱再撕裂等潛在并發(fā)癥，制定針對性預(yù)防措施，通過密切觀察、嚴(yán)格護(hù)理操作、患者教育等方式，有效避免了并發(fā)癥發(fā)生。心理護(hù)理全程化：將心理護(hù)理貫穿術(shù)前、術(shù)后全過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者不良情緒，結(jié)合家庭支持，幫助患者建立康復(fù)信心，提高了護(hù)理配合度。（三）護(hù)理存在的不足功能鍛煉依從性管理不足：術(shù)后初期（1-2周），患者因擔(dān)心疼痛和肌腱再撕裂，對被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練存在抵觸情緒，出現(xiàn)訓(xùn)練次數(shù)不足、動(dòng)作不配合的情況，導(dǎo)致術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)前屈僅達(dá)80°，低于預(yù)期