漿細(xì)胞白血病原發(fā)性個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，公司職員，于2024年4月10日因“乏力1月余，伴骨痛2周”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人無吸煙、飲酒史，無有毒物質(zhì)接觸史，父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）現(xiàn)病史患者2024年3月初無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，休息后可緩解，未予重視；3月下旬出現(xiàn)雙側(cè)肋骨隱痛，呈持續(xù)性，夜間疼痛明顯，影響睡眠，未進(jìn)行特殊處理；4月5日乏力癥狀加重，伴食欲下降，進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有惡心，無嘔吐，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示：白細(xì)胞18.5×10?/L，血紅蛋白82g/L，血小板95×10?/L；生化檢查示：肌酐168μmol/L，血鈣2.85mmol/L，乳酸脫氫酶320U/L；骨髓穿刺提示：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞占42%，可見原幼漿細(xì)胞。為求進(jìn)一步診治，患者轉(zhuǎn)入我院，門診以“漿細(xì)胞白血?。ㄔl(fā)性）”收入血液科。（三）身體評估入院時(shí)，患者體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑及出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，口腔黏膜無潰瘍。頸軟無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)肋骨壓痛（+），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，腰椎壓痛（+），活動稍受限。四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院后復(fù)查）：白細(xì)胞20.3×10?/L，血紅蛋白78g/L，血小板88×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例20%，單核細(xì)胞比例12%，漿細(xì)胞比例3%。生化全套：肌酐175μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸450μmol/L，血鈣2.92mmol/L，血磷1.1mmol/L，乳酸脫氫酶335U/L，白蛋白32g/L，球蛋白45g/L，白球比0.71。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。血清蛋白電泳：可見M蛋白帶，占28%。尿蛋白定量：1.2g/24h。骨髓穿刺（我院）：骨髓增生明顯活躍，粒系占30%，紅系占15%，漿細(xì)胞占45%，其中原幼漿細(xì)胞占28%，可見雙核、多核漿細(xì)胞，胞漿量豐富，呈深藍(lán)紫色，可見空泡。骨髓活檢：漿細(xì)胞彌漫性浸潤，伴骨質(zhì)破壞。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙側(cè)肋骨多發(fā)骨質(zhì)破壞；腰椎MRI示L3、L4椎體骨質(zhì)異常信號，考慮浸潤性病變。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛與漿細(xì)胞浸潤骨骼導(dǎo)致骨質(zhì)破壞有關(guān)?；颊唠p側(cè)肋骨及腰椎壓痛明顯，夜間疼痛加劇，NRS疼痛評分7分，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。（二）活動無耐力與貧血（血紅蛋白78g/L）及疾病消耗過多有關(guān)?；颊叻αΠY狀顯著，活動后出現(xiàn)心慌、氣短，日?；顒尤绱┮?、洗漱需他人協(xié)助完成。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞功能異常（漿細(xì)胞增多抑制正常白細(xì)胞功能）、機(jī)體免疫力下降相關(guān)?；颊甙准?xì)胞分類中漿細(xì)胞比例異常升高，正常免疫細(xì)胞功能受抑，易發(fā)生感染。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少（88×10?/L）有關(guān)。血小板數(shù)量低于正常范圍，凝血功能易受影響，可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血等癥狀。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、惡心及疾病消耗增加有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量較病前減少1/3，近1個(gè)月體重下降3kg，白蛋白水平32g/L，低于正常標(biāo)準(zhǔn)。（六）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)憂治療過程及副作用有關(guān)。患者情緒低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難，需1-2小時(shí)才能入睡，SAS焦慮評分65分。（七）知識缺乏與缺乏漿細(xì)胞白血病疾病知識、治療方案及自我護(hù)理方法有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊〔∫颉⒒熕幬锔弊饔眉俺鲈汉笞⒁馐马?xiàng)了解不足，無法有效配合治療與護(hù)理。（八）潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、高鈣血癥、電解質(zhì)紊亂與漿細(xì)胞分泌異常蛋白損傷腎臟、骨質(zhì)破壞導(dǎo)致鈣釋放增加有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)肌酐175μmol/L、血鈣2.92mmol/L，均高于正常范圍，存在腎功能損傷及高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院1周內(nèi)將患者NRS疼痛評分降至3分以下，改善夜間睡眠，減少疼痛對日常生活的干擾。計(jì)劃：每4小時(shí)評估患者疼痛評分、性質(zhì)、部位及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初始予口服布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h，若疼痛評分＞4分，加用鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h，根據(jù)評分動態(tài)調(diào)整劑量；實(shí)施舒適體位護(hù)理、放松訓(xùn)練、音樂療法等非藥物干預(yù)；密切觀察止痛藥物副作用，及時(shí)對癥處理。（二）活動無耐力改善計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前患者血紅蛋白升至90g/L以上，乏力癥狀緩解，可獨(dú)立完成日?；顒?，活動后無明顯心慌、氣短。計(jì)劃：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液，監(jiān)測輸血反應(yīng)；評估患者活動耐力，制定循序漸進(jìn)的活動方案，從床上坐起逐步過渡到床邊站立、行走；指導(dǎo)患者合理休息，保證每日睡眠時(shí)間≥8小時(shí)；定期監(jiān)測血常規(guī)中血紅蛋白變化，調(diào)整活動計(jì)劃。（三）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在37.3℃以下，無呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染征象。計(jì)劃：保持病室清潔，每日通風(fēng)、消毒；限制探視人員數(shù)量及時(shí)間，探視者需做好防護(hù)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔、皮膚、會陰護(hù)理；每4小時(shí)監(jiān)測體溫，體溫異常時(shí)及時(shí)完善相關(guān)檢查；指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場所。（四）出血預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)維持在80×10?/L以上。計(jì)劃：密切觀察皮膚黏膜及腔道出血情況，定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)；指導(dǎo)患者避免劇烈活動、防止外傷；避免使用硬毛牙刷，防止用力挖鼻；遵醫(yī)囑使用升血小板藥物，血小板過低時(shí)做好輸血準(zhǔn)備；避免使用影響凝血功能的藥物。（五）營養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前患者進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%以上，體重增加1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。計(jì)劃：評估患者飲食喜好與耐受度，制定高蛋白、高維生素、易消化的個(gè)體化飲食方案；惡心明顯時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物；每周監(jiān)測體重2次，定期復(fù)查白蛋白；必要時(shí)請營養(yǎng)科會診，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）焦慮緩解計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院2周內(nèi)患者SAS焦慮評分降至50分以下，情緒穩(wěn)定，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。計(jì)劃：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，每日溝通傾聽其顧慮；向患者及家屬介紹疾病知識、治療方案及成功案例；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持；必要時(shí)請心理科會診，給予心理疏導(dǎo)或藥物干預(yù)；監(jiān)測患者情緒及睡眠變化。（七）知識宣教計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識、治療方案、副作用應(yīng)對措施及自我護(hù)理方法，知識掌握率達(dá)90%以上。計(jì)劃：根據(jù)患者文化程度，采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式分階段宣教；入院時(shí)介紹疾病基礎(chǔ)信息，治療中講解藥物副作用，出院前指導(dǎo)自我護(hù)理；每3天評估知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化宣教。（八）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者肌酐維持在170μmol/L以下，血鈣降至2.7mmol/L以下，無電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。計(jì)劃：每周監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)2次；遵醫(yī)囑給予降鈣藥物及補(bǔ)液治療；指導(dǎo)患者多飲水（心腎功能允許情況下）；避免使用腎毒性藥物；密切觀察高鈣血癥相關(guān)癥狀，及時(shí)處理異常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)入院當(dāng)日，患者NRS疼痛評分7分，雙側(cè)肋骨及腰椎壓痛顯著，夜間無法正常入睡。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，12小時(shí)后復(fù)查疼痛評分仍為6分，遂加用鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h。同時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適體位，如側(cè)臥時(shí)在疼痛側(cè)墊軟枕避免壓迫；每日早晚各開展1次放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒）配合漸進(jìn)式肌肉放松；每日播放古典音樂2次，每次30分鐘。用藥第2天，患者疼痛評分降至5分，夜間可入睡4-5小時(shí)；第4天將鹽酸羥考酮劑量調(diào)整為15mgq12h，疼痛評分降至3分；第7天疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠時(shí)長可達(dá)7-8小時(shí)。期間患者出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服后緩解；出現(xiàn)便秘癥狀，指導(dǎo)患者每日多飲水2000ml、食用芹菜、香蕉等富含膳食纖維食物，并進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩（每次15分鐘），3天后便秘癥狀改善。（二）活動無耐力干預(yù)入院時(shí)患者血紅蛋白78g/L，乏力嚴(yán)重，日?；顒有鑵f(xié)助。遵醫(yī)囑于入院第2天輸注紅細(xì)胞懸液2U，輸血過程順利，無過敏反應(yīng)，輸血后第2天復(fù)查血紅蛋白升至85g/L。制定階梯式活動計(jì)劃：入院第3-4天，協(xié)助患者床上坐起，每日3次，每次10分鐘，期間密切觀察有無心慌、氣短，患者未出現(xiàn)不適；第5-6天，協(xié)助患者床邊站立，每日2次，從每次5分鐘逐漸延長至10分鐘；第7-10天，指導(dǎo)患者在病房內(nèi)行走，每日2次，每次10-15分鐘。入院第14天復(fù)查血紅蛋白升至92g/L，患者可獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?，活動后無明顯心慌、氣短癥狀。（三）感染預(yù)防干預(yù)病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面及床頭柜用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；嚴(yán)格限制探視，告知家屬探視時(shí)需戴口罩、洗手，每次探視人數(shù)不超過2人，禁止感冒人員探視。每日為患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理，使用復(fù)方氯己定含漱液，指導(dǎo)患者餐后及時(shí)漱口；每日溫水擦浴1次，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，保持皮膚干燥；每日進(jìn)行2次會陰護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染。每4小時(shí)監(jiān)測體溫1次，住院期間患者體溫始終維持在36.2-37.2℃，無發(fā)熱情況。入院第10天患者出現(xiàn)輕微咽痛，立即加強(qiáng)口腔護(hù)理，增加漱口次數(shù)并指導(dǎo)多飲水，2天后咽痛癥狀緩解，未發(fā)展為呼吸道感染。（四）出血預(yù)防干預(yù)每日觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，檢查牙齦、鼻腔有無出血跡象，住院期間患者未出現(xiàn)皮膚瘀斑及鼻出血，僅牙齦偶有輕微出血，指導(dǎo)其使用軟毛牙刷并避免用力刷牙后癥狀緩解。定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)：入院時(shí)88×10?/L，入院第7天降至75×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人血小板生成素15000U皮下注射，每日1次，連續(xù)使用5天；入院第12天復(fù)查血小板升至92×10?/L，停止用藥。同時(shí)指導(dǎo)患者避免劇烈活動如跑步、跳躍，防止碰撞受傷，病床加裝床檔預(yù)防跌倒。（五）營養(yǎng)支持干預(yù)入院時(shí)患者食欲差、進(jìn)食量少，體重下降明顯，白蛋白偏低。評估發(fā)現(xiàn)患者偏好清淡飲食，厭惡油膩食物，偶有惡心。制定個(gè)性化飲食方案：早餐為小米粥（200ml）、雞蛋羹（1個(gè)）、清炒時(shí)蔬（50g）；午餐為瘦肉粥（300ml，含瘦肉50g）、清蒸魚（50g）、冬瓜湯（100ml）；晚餐為蔬菜粥（200ml）、豆腐（50g）、番茄蛋湯（100ml）?；颊邜盒拿黠@時(shí)，遵醫(yī)囑于餐前30分鐘給予甲氧氯普胺10mg口服，癥狀緩解后停用。每日評估進(jìn)食量，入院第5天患者進(jìn)食量較前增加1/4，無惡心；第10天進(jìn)食量恢復(fù)至病前70%；第14天進(jìn)食量達(dá)病前85%，復(fù)查白蛋白升至35.5g/L，體重較入院時(shí)增加1.2kg。期間邀請營養(yǎng)科會診，調(diào)整飲食計(jì)劃，增加每日牛奶攝入量至200ml，進(jìn)一步補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。（六）焦慮緩解干預(yù)入院時(shí)患者SAS評分65分，情緒低落、入睡困難。每日與患者溝通30分鐘，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其講解漿細(xì)胞白血病的治療進(jìn)展，介紹VD化療方案（硼替佐米+地塞米松）的療效及安全性，并分享本院2例類似患者治療成功的案例；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，患者妻子每日陪伴并共同參與放松訓(xùn)練。入院第7天，患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至58分，夜間入睡時(shí)間縮短至1小時(shí)以內(nèi)；第14天，患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流治療感受，SAS評分降至45分，夜間可在30分鐘內(nèi)入睡，睡眠質(zhì)量顯著改善。（七）知識宣教干預(yù)結(jié)合患者高中文化程度，采用口頭講解與宣傳冊結(jié)合的方式分階段宣教：入院時(shí)介紹疾病病因、臨床表現(xiàn)及治療方向；治療期間（入院第5天）詳細(xì)講解VD方案藥物劑量（硼替佐米1.3mg/m2，第1、4、8、11天皮下注射；地塞米松20mg口服，第1-2、4-5、8-9、11-12天）、常見副作用（如硼替佐米可能引發(fā)周圍神經(jīng)病變，指導(dǎo)患者注意保暖、避免接觸冷物，出現(xiàn)麻木及時(shí)告知；地塞米松可能導(dǎo)致血糖升高、失眠，指導(dǎo)監(jiān)測血糖并避免睡前服藥）；出院前（入院第18天）指導(dǎo)出院后自我護(hù)理，包括每周復(fù)查血常規(guī)、生化，每4周返院化療，飲食、活動注意事項(xiàng)，感染與出血預(yù)防及藥物副作用觀察方法。每3天通過提問評估知識掌握情況，針對“化療藥物副作用應(yīng)對措施”這一薄弱點(diǎn)反復(fù)講解，出院前評估患者及家屬知識掌握率達(dá)95%。（八）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)每周2次監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)：入院時(shí)肌酐175μmol/L、尿素氮10.2mmol/L、血鈣2.92mmol/L，遵醫(yī)囑于入院第3天給予唑來膦酸4mg靜脈滴注，每日補(bǔ)液生理鹽水1000ml促進(jìn)鈣排泄，指導(dǎo)患者每日飲水2000ml。入院第7天復(fù)查：肌酐165μmol/L、尿素氮9.5mmol/L、血鈣2.75mmol/L；第14天復(fù)查：肌酐158μmol/L、尿素氮8.8mmol/L、血鈣2.68mmol/L；第18天復(fù)查：肌酐152μmol/L、尿素氮8.2mmol/L、血鈣2.6mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。住院期間患者未出現(xiàn)高鈣血癥相關(guān)癥狀，無電解質(zhì)紊亂情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整藥物劑量，結(jié)合非藥物干預(yù)，有效緩解疼痛，提升睡眠質(zhì)量，患者對疼痛護(hù)理滿意度達(dá)95%。感染預(yù)防措施全面：通過環(huán)境管控、基礎(chǔ)護(hù)理、體溫監(jiān)測等綜合手段，住院期間患者未發(fā)生感染，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保障治療順利進(jìn)行。知識宣教針對性強(qiáng)：按住院不同階段的需求開展宣教，重點(diǎn)突出，幫助患者及家屬快速掌握關(guān)鍵知識，提高治療配合度。（二）存在不足周圍神經(jīng)病變觀察不細(xì)致：患者使用硼替佐米第8天出現(xiàn)1級周圍神經(jīng)