2025醫(yī)院醫(yī)保年終工作總結(jié)2025年，我院醫(yī)保管理工作在上級醫(yī)保部門指導及院領導統(tǒng)籌下，緊密圍繞“規(guī)范管理、提質(zhì)增效、惠醫(yī)便民”目標，以DRG/DIP支付方式改革為核心，以智能監(jiān)控與精細化管理為抓手，全年醫(yī)保運行總體平穩(wěn)，基金使用效率與患者滿意度雙提升。全年醫(yī)保結(jié)算總額達4.2億元，較上年增長8.6%，其中職工醫(yī)保占比58%、居民醫(yī)保占比39%、其他醫(yī)保占比3%，未出現(xiàn)超預算預警情況?；颊叽尉≡嘿M用1.28萬元，同比下降520元；次均門診費用285元，同比下降15元；住院患者自付比例降至27.3%，較上年減少1.8個百分點，門診慢特病患者自付比例降至19.5%，切實減輕了群眾就醫(yī)負擔。制度建設方面，修訂《醫(yī)院醫(yī)保管理辦法（2025版）》，明確醫(yī)?？?、醫(yī)務科、藥劑科等12個部門職責邊界，將醫(yī)保考核納入科室綜合目標管理，占比由5%提升至8%，考核結(jié)果與績效分配、評先評優(yōu)直接掛鉤。全年開展醫(yī)保專項檢查12次，覆蓋全院32個臨床科室，抽查病歷2800份，整改問題176項，其中重復收費、超量開藥等問題同比減少62%。支付方式改革落地見效。作為DIP付費試點醫(yī)院，全年入組病例2.1萬例，入組率98.7%，較上年提升3.2個百分點。針對10個高頻率、高費用病種（如肺炎、腦梗死），聯(lián)合臨床、藥學、護理等多學科制定標準化診療路徑，調(diào)整后肺炎平均住院日由8.2天縮短至6.8天，例均費用下降1200元；腦梗死患者康復治療占比從45%優(yōu)化至32%，但功能恢復有效率保持92%以上。同時，建立DIP動態(tài)監(jiān)測臺賬，每月分析各科室病組權(quán)重、費用結(jié)構(gòu)及盈虧情況，對連續(xù)3個月虧損的5個病組，組織專家論證調(diào)整診療方案，全年DIP實際支付與預算匹配度達95%，結(jié)余留用資金860萬元全部用于醫(yī)療質(zhì)量提升。信息化支撐能力顯著增強。完成醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)深度對接，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應用，門診、住院結(jié)算掃碼率達98.5%，較上年提升15個百分點。上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，嵌入1200條審核規(guī)則，對診療、用藥、耗材使用實時監(jiān)控，全年攔截不合理費用132萬元，其中超限定支付范圍用藥占比41%、超限值檢查占比28%，攔截信息同步推送至醫(yī)生工作站，提醒修改率達90%以上。此外，開發(fā)“醫(yī)保服務小程序”，為患者提供參保地查詢、費用明細推送、慢特病申報等7項線上服務，全年訪問量4.6萬人次，慢特病線上申報通過率從65%提升至89%。培訓與宣傳雙向發(fā)力。針對醫(yī)護人員，開展“醫(yī)保政策月月講”專題培訓24場，覆蓋1800人次，重點解讀DIP分組規(guī)則、醫(yī)保編碼規(guī)范、合理用藥指南，考核通過率從82%提升至95%；針對患者，在門診大廳、病房設置醫(yī)保咨詢崗，配備專職引導員，全年解答咨詢3.1萬次；制作“醫(yī)保小課堂”短視頻12期，通過醫(yī)院公眾號、短視頻平臺推送，播放量超20萬次，患者對醫(yī)保政策知曉率從73%提升至85%。工作中仍存在三方面不足：一是醫(yī)保編碼準確性有待提高，全年因主診斷選擇錯誤、手術(shù)操作編碼漏填導致的DIP分組偏差病例占比3.2%；二是部分老年患者對電子醫(yī)保憑證使用不熟練，仍有5%的門診患者需人工協(xié)助；三是跨科室協(xié)作效率需優(yōu)化，醫(yī)保科與藥事管理部門在新藥進院醫(yī)保準入評估中，流程耗時平均7天，較目標多2天。2026年，我院將重點推進三方面工作：一是開展“醫(yī)保編碼質(zhì)量提升年”行動，組織編碼員駐點臨床科室，每月抽取10%病歷進行編碼復核，引入第三方機構(gòu)質(zhì)控，目標將編碼錯誤率降至1.5%以內(nèi)；二是針對老年患者推出“醫(yī)保服務包”，包括人工窗口優(yōu)先辦理、志愿者一對一指導、紙質(zhì)版費用清單定制服務；三是優(yōu)化多部門協(xié)作機制，建立醫(yī)保準入“綠色審批通道”，將