目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙

DCCT研究：HbA1c

越接近達(dá)標(biāo)，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286低血糖增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)MingWeietal.Circulation2000;101:2047-2052.*與FPG(80-109mg/dl)組相比，P<0.0001.FPG水平心血管疾病死亡相對風(fēng)險(xiǎn)（95%可信區(qū)間）

<70mg/dl3.3(1.3-8.0)*2.0(1.2-3.4)*1.0

70-79mg/dl80-109mg/dl低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）4低血糖分類中國2型糖尿病防治指南（2010年版）5低血糖的癥狀&體征交感神經(jīng)興奮癥狀出汗心慌手足顫抖焦慮躁動(dòng)面色蒼白饑餓神經(jīng)功能紊亂癥狀頭痛言語不清視物不清幻覺健忘頭暈癲癇發(fā)作昏迷低血糖的治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版）7低血糖的治療（續(xù)）中國2型糖尿病防治指南（2010年版）8預(yù)防低血糖的對策中國2型糖尿病防治指南（2010年版）9血糖控制目標(biāo)臨床史餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)無低血糖3.9~8.34.4~8.3對低血糖感知減退4.4~8.95.6~8.9反復(fù)低血糖5.6~11.16.7~11.1馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.血糖值為外周血快速測定血糖值。胰島素治療時(shí)經(jīng)常低血糖的患者個(gè)體化血糖控制目標(biāo)目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗體重增加是胰島素治療中的另一個(gè)問題Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408–416Michael,Endocrinology&MetabolismClinicsofNorthAmerica,2007,36,33-44Hannele,DIABETESCARE,2001,24,758-767胰島素治療中，HbA1C每減少1%體重的增加值12體重增加與胰島素治療的惡性循環(huán)13正確看待胰島素治療相關(guān)的體重增加馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.14不只胰島素會(huì)導(dǎo)致體重增加UKPDSGroup(34).Lancet1998;352:854–865.治療導(dǎo)致的體重增加10.0體重變化(kg)5.0-2.52.507.5036912隨機(jī)后年數(shù)氯磺丙脲格列本脲二甲雙胍胰島素常規(guī)治療15解決方案中國2型糖尿病防治指南（2010年版）馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.16目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗年胰島素水平胰島素抵抗B細(xì)胞衰退250200150100500相應(yīng)B細(xì)胞功能

(%)臨床表現(xiàn)

肥胖 IGT T2DM

血糖控制不佳?10?5051015203025糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)胰島素抵抗↑肝糖生成

↓外周組織的血糖消耗胰島素分泌缺陷↓B細(xì)胞功能↓胰島素分泌IGT=impairedglucosetolerance 胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病全程BergenstalRM.In:Int.TextbookofDiabetesMellitus,thirdedition:JohnWiley&Sons;2004:p995―1015. 胰島素抵抗與β細(xì)胞功能衰竭19大部分2型糖尿病患者都存在胰島素抵抗胰島素抵抗&胰島素分泌少(54%)胰島素抵抗&高胰島素分泌(29%)胰島素敏感&胰島素分泌好(1%)胰島素敏感&胰島素低分泌(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.20判斷是否存在胰島素抵抗胰島素抵抗評估的應(yīng)用許多醫(yī)生渴望找到一種測定方法能用于臨床評估每個(gè)糖尿病人胰島素抵抗程度。現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平條件，在臨床工作中對個(gè)體的胰島素抵抗作定量判定不太可能，也不必要。復(fù)雜的胰島素敏感性測定方法，如正糖鉗夾技術(shù)及微小模型計(jì)算公式，因昂貴費(fèi)時(shí)不可能常規(guī)用于臨床在胰島素測定法尚未標(biāo)準(zhǔn)化的今天，由于胰島素測定的不可比性，使各種含有胰島素的計(jì)算公式不能用于臨床診斷22臨床推薦一般使用方法穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）等胰島素敏感指數(shù)空腹胰島素敏感性指數(shù)但是對個(gè)體，數(shù)字有時(shí)并不代表嚴(yán)重性計(jì)算結(jié)果需要結(jié)合臨床實(shí)際情況分析23肥胖者是否可以使用胰島素治療？吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.初診的T2DM共43例未服用促胰島索分泌藥物FPG≥13.9mmol/L年齡34.2士15.6歲，病程4.3士2.1月)；BMI29.5士5.3kg/m2；FPG18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平穩(wěn)后并FPG≤13.9mmol/L時(shí)行OGTT-INS釋放試驗(yàn)按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，體力活動(dòng)相對固定,應(yīng)用胰島素治療2～3月，方案根據(jù)病人的實(shí)際情況而定每日監(jiān)測空腹和三餐后2h血糖如FPG高檢測10am和3pm的血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量記錄血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間胰島素用量3月后停用胰島素復(fù)查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰圍再行OGTT-INS釋放試驗(yàn)隨診：停藥追蹤并監(jiān)測血糖，并按血糖結(jié)果不同處理(失敗者加用口服降糖藥，成功者繼續(xù)監(jiān)測血糖)繼續(xù)飲食和運(yùn)動(dòng)療法血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹末稍血糖<6.5mmol/L，餐后2h血糖<9mmol/L治療成功：停胰島素1周內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)治療失?。?周3次以上血糖不達(dá)標(biāo)24治療后BMI和腰圍都有下降-3.8%-9.4%治療達(dá)標(biāo)時(shí)間8.1士3.6d；達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量43.3士8.6U/d吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.25改善了胰島素的不適當(dāng)高分泌吳貴福等.陜西醫(yī)學(xué)雜志2008,37(10):1412-1413.復(fù)診39例其中32例成功者僅用飲食和運(yùn)動(dòng)，就能達(dá)到很好的血糖控制；最長者已4年不需用藥物4例失敗者，也僅用1種口服降糖藥，就能達(dá)到良好控制(二甲雙胍或阿卡波糖)4例治療失敗者飲食控制欠嚴(yán)格，且飲食和活動(dòng)欠規(guī)律。26目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗特殊情況妊娠與糖尿病中國2型糖尿病防治指南（2010年版）妊娠期間糖尿病的管理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）使用人胰島素人胰島素可用于各種類型糖尿病患者只有個(gè)別胰島素類似物被批準(zhǔn)用于妊娠糖尿病妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加孫偉杰，楊慧霞等中華圍產(chǎn)雜志,2005年由于胎盤分泌的抗胰島素激素作用，妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加分娩后胰島素的使用中國2型糖尿病防治指南（2010年版）特殊情況兒童和青少年糖尿病兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識的兒童患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時(shí)，則應(yīng)考慮加用餐后血糖值來評估中國2型糖尿病防治指南（2010年版）兒童和青少年2型糖尿病的控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）特殊情況挑戰(zhàn)——糖尿病圍手術(shù)期處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）術(shù)前準(zhǔn)備及評估中國2型糖尿病防治指南（2010年版）術(shù)中處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）術(shù)后處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）特殊情況糖尿病感染的惡性循環(huán)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病合并感染的治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版）特殊情況什么是脆性糖尿病脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病。多見于1型糖尿病中，屬1型糖尿病中病情最不穩(wěn)定和最嚴(yán)重者。部分嚴(yán)重2型糖尿病中也可出現(xiàn)。脆性糖尿病的特點(diǎn)脆性糖尿病的診斷每日空腹血糖波動(dòng)5.55mmol/L以上每日尿糖排出在3.0克以上范圍內(nèi)波動(dòng)不能預(yù)期的低血糖發(fā)作頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)11.1mmol/L以上，無明確誘因（須除外Somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象）目前已經(jīng)取消了脆性糖尿病的診斷，在此僅用于代表一種臨床現(xiàn)象。劉新民,主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué),2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:356.脆性糖尿病的可能機(jī)理脆性糖尿病的治療目標(biāo)脆性糖尿病治療中醫(yī)生與患者的配合飲食、運(yùn)動(dòng)與