抗菌藥物處方的審查要點(diǎn)第1頁內(nèi)容提要一、審核過敏試驗(yàn)二、審核使用權(quán)限三、審核注射劑溶媒四、審核與臨床診療一致性五、審核給藥劑量六、審核劑型與給藥路徑七、審核給藥次數(shù)(使用頻率)八、審核相互作用和配伍禁忌九、討論：不規(guī)范用藥問題；對藥師要求第2頁《處方管理方法》對藥師怎樣審核處方用藥合理性提出了詳細(xì)指導(dǎo)意見，對藥師藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)提出了更高要求。醫(yī)院應(yīng)該重新制訂了處方審核制度，將工作重點(diǎn)逐步由對處方書寫規(guī)范方面審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇詫徍恕，F(xiàn)就怎樣審核門診抗菌藥品處方用藥合理性進(jìn)行討論，供參考。第3頁一審核過敏試驗(yàn)第4頁一審核過敏試驗(yàn)《處方管理方法》要求：注明皮試結(jié)果。皮試結(jié)果注明：皮試應(yīng)該寫(陰性)不應(yīng)該以（—）表示，皮試陰性后需要連續(xù)使用能夠?qū)憽袄m(xù)用”或“免皮試”。依據(jù)：《藥品說明書》、《臨床用藥須知》、《診療常規(guī)》等。第5頁一審核過敏試驗(yàn)對說明書及相關(guān)要求必須做皮試抗菌藥品，要注意處方醫(yī)師是否注明了過敏試驗(yàn)及結(jié)果判定，如注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿莫西林鈉、注射用頭孢噻肟鈉等，如未注明皮試(陰性)或皮試(免)或續(xù)用，絕對不允許發(fā)藥。第6頁二審核使用權(quán)限第7頁二審核使用權(quán)限《抗菌藥品使用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求：分線分級管理。審核處方醫(yī)師是否依據(jù)臨床診療及患者病情來選擇適合等級抗菌藥品進(jìn)行治療：1.普通對輕度與局部感染應(yīng)首選取非限制使用抗菌藥品進(jìn)行治療；第8頁二審核使用權(quán)限

2.對嚴(yán)重感染、免疫功效低下合并感染患者或病原菌只時(shí)限制使用抗菌藥品敏感患者，才能選取限制使用抗菌藥品進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并署名；第9頁審核使用權(quán)限

3.如需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥品進(jìn)行治療時(shí)，患者病情應(yīng)含有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或相關(guān)教授會(huì)診同意，其處方經(jīng)含有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并署名；

4.緊急情況下，處方醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限抗菌藥品，但僅限于1天用量。第10頁三審核注射劑分散媒第11頁三審核注射劑分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液為溶媒藥品青霉素類：除苯唑西林等異惡唑類藥品有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖注射液中穩(wěn)定，能夠用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素類抗菌藥如氨芐西林，阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)均可加速其分解，所以宜用氯化鈉注射液或注射用水作分散媒。第12頁三審核注射劑溶媒大環(huán)內(nèi)酯類如乳糖酸紅霉素在葡萄糖注射液中效價(jià)顯著下降，在氯化鈉注射液中產(chǎn)生鹽析形成沉淀，故應(yīng)先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化鈉注射液中，且藥品濃度不宜超出0.1％～0.5％。第13頁三審核注射劑溶媒亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針劑、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷類如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時(shí)不宜選取酸性或堿性溶液進(jìn)行稀釋，宜以氯化鈉注射液作為溶媒。第14頁三審核注射劑溶媒忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置必須用葡萄糖注射液時(shí)，能夠加入5％碳酸氫鈉注射液（0.5～1.0ml）將PH值調(diào)整在6左右后配制，有利于抗菌藥穩(wěn)定性和有效性。第15頁三審核注射劑溶媒《新編藥品學(xué)》（第14版）推薦在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氫鈉注射液0.5ml比較適當(dāng)。兒童輸液量較小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氫鈉注射液對應(yīng)百分比調(diào)配即可。5％碳酸氫鈉注射液加入到葡萄糖注射液中必須先混勻再加抗菌藥。第16頁三審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒藥品氟喹諾酮類如甲磺酸培氟沙星與含氯離子注射液聯(lián)用易產(chǎn)生沉淀，故不能用含氯離子注射液作溶媒，宜選取5％葡萄糖注射液。第17頁三審核注射劑溶媒3.2不宜用氯化鈉注射液做溶媒藥品兩性霉素B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，不然將造成沉淀生成。注意im青霉素和普魯卡因青霉素等，按照藥品說明書要求用滅菌注射用水。第18頁三審核注射劑溶媒3.3溶媒使用量或配制藥品濃度3.3.1青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，輸注時(shí)間控制在0.5～1.0小時(shí)，溶液量過大（500ml），溶液濃度過稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長，則會(huì)增加藥品降解及致敏機(jī)會(huì)。第19頁三審核注射劑溶媒3.3.2氨基糖苷類、林可霉素類，靜脈輸注，假如液量小，濃度大，輸注快，則會(huì)增加對神經(jīng)肌肉接頭毒性，抑制呼吸。如阿米卡星靜滴時(shí)，每0.5g最少加液體200ml，林可霉素每0.6g最少用200ml，滴注時(shí)間要維持1小時(shí)以上，用藥才安全。第20頁三審核注射劑溶媒3.3.3乳糖酸紅霉素則要求用溶媒稀釋濃度普通小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液為非水溶媒，每0.25g(1支)最少用稀釋液100ml稀釋，以預(yù)防氯霉素析出。第21頁四審核與臨床診療一致性第22頁四審核與臨床診療一致性4.1年紀(jì)禁忌：審核處方醫(yī)師是否依據(jù)抗菌藥品適應(yīng)證及患者病情來選擇適當(dāng)藥品進(jìn)行治療，如給上呼吸道感染患者開氨基糖苷類抗菌藥品，給妊娠期婦女和8歲以下患兒開四環(huán)素類抗菌藥品，給18歲以下未成年患者開氟喹諾酮類抗菌藥品，給新生兒及2月齡以下患兒開磺胺類抗菌藥品，均為選藥不合理。第23頁四審核與臨床診療一致性4.2針對臨床不對癥用藥問題：不對癥用藥現(xiàn)象臨床上時(shí)有發(fā)生，比如藥品說明書標(biāo)明適應(yīng)證或功效主治為治療甲病，醫(yī)師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，卻認(rèn)為其對治療乙病也有效果，所以處方用于治療乙病，擴(kuò)充了臨床適應(yīng)證（即所謂老藥新用）。第24頁四審核與臨床診療一致性藥品對癥治療才能治病救人，不對癥使用反而會(huì)延誤病情。所以，任何一個(gè)藥品其適應(yīng)證(有效性)和安全性在經(jīng)過臨床前動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)以后，還必須經(jīng)SFDA同意進(jìn)行深入臨床試驗(yàn)，經(jīng)注冊后方可上市；伴隨對上市藥品認(rèn)識與研究深入深入，當(dāng)發(fā)覺其還有新適應(yīng)證時(shí)，也必須依照國家藥品注冊相關(guān)要求，注冊審批后方能使用。第25頁四審核與臨床診療一致性《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)要求：所標(biāo)明適應(yīng)證或者功效主治超出要求范圍藥品，按假藥論處。該項(xiàng)要求有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是適應(yīng)證或功效主治范圍“超出”要求，而非指變更；二是所標(biāo)明“標(biāo)”，表明超出功效主治要求范圍內(nèi)容有資料記載，也即一定有載體承受，這么要求，排除了口頭表示夸大適應(yīng)證等方式。第26頁四審核與臨床診療一致性《藥品管理法》第48條第2款第2項(xiàng)要求假藥情形：以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品。后者即強(qiáng)調(diào)了對癥治療嚴(yán)厲性，也充分表現(xiàn)了藥品有相當(dāng)強(qiáng)專業(yè)屬性：對癥使用藥品，可治病救人；不對癥使用，不但不可治病救人，反而可能延誤病情。第27頁四審核與臨床診療一致性對于臨床中醫(yī)師在沒有任何科學(xué)試驗(yàn)數(shù)據(jù)前提下，僅憑自己經(jīng)驗(yàn)、知識和感覺判斷，私自擴(kuò)充適應(yīng)證，即使不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)界定為按假藥處理，但卻是對患者極不負(fù)責(zé)表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。試想，如經(jīng)治療有效，醫(yī)患關(guān)系相安無事；但假如造成患者傷害、無效或患者及其家眷不滿意等，必定引發(fā)醫(yī)療糾紛。第28頁四審核與臨床診療一致性年4月4日頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》都明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。也即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取是“舉證責(zé)任倒置”標(biāo)準(zhǔn)。第29頁四審核與臨床診療一致性按照舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)出現(xiàn)用藥糾紛時(shí)，醫(yī)院必須證實(shí)損害結(jié)果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系或證實(shí)醫(yī)院不存在醫(yī)療過失，才可能免去責(zé)任。此時(shí)，醫(yī)院無法提供有力證據(jù)證實(shí)這種用藥有科學(xué)依據(jù)，所以存在醫(yī)療過失，必須負(fù)擔(dān)由此所帶來不利法律后果。第30頁四審核與臨床診療一致性用藥與臨床診療不一致處置——加強(qiáng)溝通假如是處方醫(yī)師不一樣意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診療”不相符判定時(shí)，應(yīng)該由處方醫(yī)師重署名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。這么不違反了“藥師發(fā)覺嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)該拒絕調(diào)劑”要求。第31頁四審核與臨床診療一致性首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)延續(xù)。當(dāng)藥師通知醫(yī)師處方用藥與“臨床診療”不相符問題后，醫(yī)師能簽字負(fù)責(zé)，說明醫(yī)師是經(jīng)過慎重考慮后作出判斷，不存在藥師審方不力問題。第32頁四審核與臨床診療一致性其次，處方用藥與“臨床診療”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者治療背景不清楚。如“臨床診療”肺結(jié)核，處方用藥“護(hù)肝片”，從處方用藥與“臨床診療”相符性來判斷，“護(hù)肝片”必定不能治肺結(jié)核。但假如處方診療寫成“藥品性肝損害”，又會(huì)影響患者用藥依從性。這種處方就不能判定為用藥不妥。第33頁四審核與臨床診療一致性另外，在“診療常規(guī)”中臨床藥品治療還存在很多藥品說明書以外行之有效使用方法，如腎絞痛發(fā)作時(shí)使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。再者，假如藥師和醫(yī)師在日常工作中時(shí)常為處方用藥與“臨床診療”不相符問題爭吵不休，也不利于正常醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行。第34頁五審核給藥劑量第35頁五審核給藥劑量給藥劑量過大會(huì)造成抗菌藥品浪費(fèi)，給藥劑量過小又達(dá)不到治療效果，所以處方醫(yī)師應(yīng)按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥，如第36頁五審核給藥劑量治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥品不易抵達(dá)部位感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選取抗菌藥品較大劑量(治療劑量范圍高限)；第37頁五審核給藥劑量治療單純性下尿路感染時(shí)，因?yàn)槎鄶?shù)抗菌藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥品較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時(shí)，1天只需0.2g；而用于治療肺部感染時(shí)，1天需要0.4g。第38頁六審核劑型與給藥路徑第39頁六審核劑型與給藥路徑注射路徑選擇失誤，有時(shí)會(huì)給患者造成傷害，甚至出現(xiàn)致命危險(xiǎn)。6.1口服與靜脈或肌肉注射給藥輕癥感染可接收po給藥者，應(yīng)選取口服生物利用度較高抗菌藥品，無須采取iv或im。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予iv，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為po。第40頁六審核劑型與給藥路徑醫(yī)師偶然會(huì)開出口服藥品選取不妥處方，如阿奇霉素(iv)+紅霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+環(huán)丙沙星(po)給藥方案，提議選取口服劑型相同阿奇霉素和左氧氟沙星，嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行抗菌藥品序貫療法和替換療法，以確保臨床療效。第41頁六審核劑型與給藥路徑不宜靜脈推注藥品：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷類，林可霉素、克林霉素直接靜脈推注能夠抑制呼吸。萬古霉素靜脈推注易造成腎損傷。乳糖紅霉素靜推可造成室性心率不齊；氯霉素為非水溶媒，更需禁止靜脈推注。第42頁六審核劑型與給藥路徑不宜肌注：氯霉素、四環(huán)素鹽酸鹽，紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素Ｂ、磷霉素、青霉素類阿莫西林鈉-克拉維酸鉀、替卡西林鈉-克拉維酸鉀等，因?qū)∪饨M織強(qiáng)烈刺激，多采取靜脈滴注。第43頁六審核劑型與給藥路徑6.2局部與全身給藥治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)盡可能防止局部應(yīng)用抗菌藥品，如皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥品后，吸收困難，在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反易引發(fā)過敏反應(yīng)或造成耐藥菌產(chǎn)生。第44頁六審核劑型與給藥路徑6.2局部與全身給藥局部應(yīng)用抗菌藥只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以到達(dá)治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療，如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)一些抗菌藥品可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；第45頁六審核劑型與給藥路徑6.2局部與全身給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥品以及眼科感染局部用藥等。一些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面感染可采取局部應(yīng)用或外用抗菌藥，應(yīng)防止將主要供全身應(yīng)用抗菌藥品作為局部用藥。第46頁六審核劑型與給藥路徑6.2局部與全身給藥局部用藥宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐藥性和不易致過敏反應(yīng)抗菌藥品，如青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)抗菌藥品不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性強(qiáng)抗菌藥品不可局部滴耳。第47頁七審核給藥次數(shù)(使用頻率)第48頁七審核給藥次數(shù)(使用頻率)青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短抗菌藥品，應(yīng)1天屢次給藥。如，第49頁七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品天天1次(iv)次數(shù)不合理，因β-內(nèi)酰胺類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥品，血藥濃度高出最小抑菌濃度(MIC)4～5倍時(shí)療效顯著，血藥濃度再提升，療效不顯著增加；藥品血藥濃度高于MIC連續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間40％～50％時(shí)療效才顯著，故除頭孢曲松鈉(t1/2≈8小時(shí))外，普通需把1天總劑量間隔6～8小時(shí)給予，po每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或iv每日用藥總量應(yīng)最少分成2次給藥。第50頁七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

每日iv數(shù)次對患者依從性較差，提議處方醫(yī)師應(yīng)采取先iv1次抗菌藥品，然后改為po劑型相同抗菌藥品，這一方法最適合門診用藥患者。

第51頁七審核給藥次數(shù)(使用頻率)

如門診先iv一次注射用阿莫西林，再帶阿莫西林回家po，繼續(xù)po2～3次。阿奇霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥可天天給藥1次(除重癥感染者外)，即能增強(qiáng)殺菌作用，又能防止毒性反應(yīng)，如阿奇霉素t1/241h，成人每日只需服1次0.5g，連用3天。第52頁八審核是否重復(fù)給藥第53頁八審核是否重復(fù)給藥每一個(gè)抗菌藥品都有一定抗菌譜。一個(gè)病原菌，處方醫(yī)師能夠選取各種抗菌藥品，如厭氧菌感染可選取氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉維酸、甲硝唑等，普通作用機(jī)制相同或作用方式相同藥品不宜聯(lián)用，如處方中同時(shí)出現(xiàn)甲硝唑與克林霉素，因其均對厭氧菌引發(fā)感染有效，無須同時(shí)使用。第54頁九審核相互作用和配伍禁忌第55頁九審核相互作用和配伍禁忌9.1繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用因繁殖期殺菌劑可與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成中轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，抑制氨基酸交叉連接，影響細(xì)胞壁粘肽合成；而速效抑菌劑能促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽對氨基酸提取，從而加速細(xì)菌細(xì)胞壁合成，與前者作用恰好相反。第56頁九審核相互作用和配伍禁忌另外，前者對繁殖旺盛細(xì)菌作用最強(qiáng)，對靜止期細(xì)菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能快速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱前者抗菌作用，故應(yīng)防止二者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時(shí)間后，再使用抑菌劑。第57頁九審核相互作用和配伍禁忌9.2林可霉素、克林霉素與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用聯(lián)用并不能增強(qiáng)抗菌作用，這是因?yàn)槎咦饔貌课痪诩?xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結(jié)合，影響了抗菌作用，如阿奇霉素與克林霉素不宜聯(lián)用。假如考慮到患者存在厭氧菌感染，提議將克林霉素?fù)Q成甲硝唑。

第58頁九審核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌藥品與微生態(tài)制劑聯(lián)用大多數(shù)微生態(tài)制劑反抗菌藥品敏感，所以在使用時(shí)應(yīng)注意防止同時(shí)使用，若必須聯(lián)用，應(yīng)間隔2～3小時(shí)服藥，以免影響微生態(tài)制劑作用，最好能選耐抗菌藥品微生態(tài)制劑，如整腸生(地衣芽孢桿菌BL20386株)。據(jù)文件報(bào)道，其與抗菌藥品聯(lián)用時(shí)，可選取其菌株耐藥類抗菌藥品，不宜使用敏感類抗菌藥品。第59頁九審核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌藥品與微生態(tài)制劑聯(lián)用值得注意是注射抗菌藥一樣存在影響，因注射后抗菌藥能夠分布到各種體液包含腸液，尤其存在肝腸循環(huán)藥品如紅霉素、利福平等可在糞便中排出相當(dāng)濃度，一樣可因“肝腸循環(huán)”延長藥品在體內(nèi)連續(xù)時(shí)間，影響微生態(tài)制劑作用。第60頁九審核相互作用和配伍禁忌9.4氟喹諾酮類與抗酸劑及含多價(jià)金屬陽離子藥品聯(lián)用氟喹諾酮類抗菌藥品與抗酸劑及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多價(jià)金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合作用，降低氟喹諾酮類吸收和生物利用度，降低抗菌活性。第61頁九審核相互作用和配伍禁忌所以，應(yīng)防止氟喹諾酮類抗菌藥品與抗酸劑及多價(jià)金屬陽離子藥品聯(lián)用，如不能防止，應(yīng)在應(yīng)用上述金屬陽離子前2小時(shí)或服藥3～6小時(shí)后給予氟喹諾酮類抗菌藥品，可使絡(luò)合作用大為減輕，但對硫糖鋁無效（因其抵抗胃酸、胃蛋白酶及膽汁損傷覆蓋保護(hù)膜能維持６小時(shí)）。第62頁九審核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用林可霉素、克林霉素、氟喹諾酮類可抑制P450酶活性，降低茶堿去除率，增高其血藥濃度，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量茶堿；第63頁九審核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用四環(huán)素為P450酶抑制劑，可抑制茶堿代謝，使其藥理作用和毒性作用均增強(qiáng)，有急性心肌梗死伴低血壓患者，禁忌聯(lián)用茶堿；第64頁九審核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類與茶堿聯(lián)用磺胺甲惡唑蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與茶堿聯(lián)用時(shí)，使茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒可能，所以宜慎用或不宜配伍。第65頁十相關(guān)問題討論第66頁十討論10.1針對臨床不規(guī)范用藥問題臨床上不規(guī)范用藥問題比起不對癥用藥更為常見。比如說明書標(biāo)明為靜脈推注，有些醫(yī)師卻習(xí)慣于靜脈滴注，甚至有些肌肉注射藥品臨床使用中卻滴注給藥，對給藥方式進(jìn)行了變更；第67頁十討論10.1臨床不規(guī)范用藥問題說明書中標(biāo)明藥品在氯化鈉注射液中靜脈滴注，臨床應(yīng)用時(shí)卻在葡萄糖注射液中滴注等一系列不規(guī)范用藥行為，給臨床帶來了莫大隱患，給患者權(quán)益帶來了損害。當(dāng)由此發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，一樣無法提供有力證據(jù)證實(shí)這種用藥科學(xué)性，所以存在醫(yī)療過失，造成負(fù)擔(dān)不利法律后果。第68頁“請按說明書服用或請遵醫(yī)囑”處方藥警示用語和“請按說明書服用或請?jiān)谒帋熤笇?dǎo)下使用”非處方藥(OTC)警示用語對大家可能已經(jīng)習(xí)認(rèn)為常。仔細(xì)研究漢語語法和句法時(shí)，得出結(jié)論是：醫(yī)師有超越說明書用藥權(quán)利。一直以來這也確實(shí)給醫(yī)師造成了自己擁有超越說明書用藥特權(quán)錯(cuò)誤認(rèn)識。第69頁按照我國藥品注冊法律、法規(guī)、規(guī)章，藥品說明書是基于科學(xué)研究基礎(chǔ)上產(chǎn)