結(jié)節(jié)病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，38歲，公司職員，因“反復(fù)咳嗽伴胸悶3個(gè)月，加重1周”于2025年1月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，吸煙史5年，每日約5支，已戒煙1年。（二）病情描述患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主，夜間及活動(dòng)后明顯，伴輕微胸悶，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，每日發(fā)作10-15次，每次持續(xù)3-5分鐘，胸悶癥狀在平地行走50米后即出現(xiàn)，偶有夜間憋醒，無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“雙肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)1.血液檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例56%，淋巴細(xì)胞比例34%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血鈣2.7mmol/L（正常范圍2.1-2.5mmol/L），血磷1.4mmol/L；血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）52U/L（正常范圍20-40U/L）。血沉：32mm/h（正常范圍0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白：18mg/L（正常范圍0-10mg/L）。2.影像學(xué)檢查胸部X線片：雙肺門影增大，呈對(duì)稱性，雙肺野可見散在小結(jié)節(jié)影。胸部CT：雙肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者大小約2.8cm×2.2cm，邊界清晰，密度均勻；雙肺彌漫性分布小結(jié)節(jié)影，直徑0.2-0.8cm，以中上肺野為著，部分沿支氣管血管束分布。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值78%，第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值75%，F(xiàn)EV?/FVC82%，一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計(jì)值65%，提示輕度限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降。3.病理檢查經(jīng)支氣管鏡肺活檢：鏡下可見非干酪性上皮樣細(xì)胞肉芽腫，內(nèi)有多核巨細(xì)胞，未見壞死，符合結(jié)節(jié)病病理改變。4.其他檢查心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。眼底檢查：未見異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損：與肺內(nèi)肉芽腫形成及淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者存在胸悶癥狀，活動(dòng)后加重，偶有夜間憋醒；肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；胸部CT示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。（二）清理呼吸道無效：與氣道炎癥導(dǎo)致的陣發(fā)性干咳有關(guān)診斷依據(jù)：患者反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，每日發(fā)作次數(shù)較多，影響休息和日常生活，且無有效痰液排出。（三）焦慮：與疾病診斷不明確、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)結(jié)節(jié)病的病因、治療、預(yù)后及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者首次患病，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉甚少，提問“這個(gè)病是不是癌癥”“能不能治好”“需要吃多久藥”等問題。（五）潛在并發(fā)癥：高鈣血癥、藥物不良反應(yīng)（如糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用）診斷依據(jù)：患者目前血鈣2.7mmol/L，高于正常范圍；治療計(jì)劃中擬使用糖皮質(zhì)激素，該藥物可能引起血糖升高、血壓升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損1.護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者呼吸狀況，給予氧療支持，協(xié)助患者采取合適體位，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，遵醫(yī)囑給予藥物治療并觀察療效。2.目標(biāo)：住院期間患者胸悶癥狀緩解，活動(dòng)耐力提高，平地行走200米無明顯胸悶；肺功能檢查指標(biāo)較入院時(shí)改善，DLco占預(yù)計(jì)值提升至70%以上。（二）針對(duì)清理呼吸道無效1.護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者咳嗽情況，指導(dǎo)有效咳嗽方法，遵醫(yī)囑給予止咳藥物，保持室內(nèi)適宜溫濕度，鼓勵(lì)患者多飲水。2.目標(biāo)：患者咳嗽頻率減少，每日發(fā)作次數(shù)降至3次以下，咳嗽程度減輕，不影響休息和睡眠。（三）針對(duì)焦慮1.護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者訴說，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功案例，指導(dǎo)放松技巧，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，夜間睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏1.護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳冊(cè)、多媒體演示等方式，向患者介紹結(jié)節(jié)病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)。2.目標(biāo)：患者能復(fù)述結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，了解治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，掌握自我護(hù)理要點(diǎn)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥1.護(hù)理計(jì)劃：定期監(jiān)測血鈣水平，觀察患者有無高鈣血癥相關(guān)癥狀（如口渴、多尿、乏力等）；密切觀察糖皮質(zhì)激素治療期間患者的血糖、血壓、胃腸道反應(yīng)等，做好相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施。2.目標(biāo)：住院期間患者血鈣維持在正常范圍；未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時(shí)測量一次，記錄在護(hù)理記錄單上。入院時(shí)患者呼吸頻率22次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，吸氧后血氧飽和度維持在95%-98%。每日評(píng)估患者胸悶癥狀的程度及活動(dòng)耐力，記錄患者平地行走的距離及出現(xiàn)胸悶的時(shí)間。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以利于肺擴(kuò)張，改善呼吸功能。指導(dǎo)患者在臥床時(shí)定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，防止肺不張。3.呼吸功能鍛煉：入院第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。縮唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次。4.藥物治療護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍40mg靜脈滴注，每日1次，用于減輕肺部炎癥和肉芽腫形成。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如興奮、失眠、胃腸道不適等。第3天患者出現(xiàn)輕微失眠，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥時(shí)間為上午8點(diǎn)，失眠癥狀緩解。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.咳嗽評(píng)估：每日記錄患者咳嗽的頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及伴隨癥狀。入院第1天患者咳嗽頻繁，影響休息，遵醫(yī)囑給予右美沙芬15mg口服，每8小時(shí)一次。用藥后觀察咳嗽緩解情況，第2天患者咳嗽次數(shù)減少至每日8-10次。2.促進(jìn)排痰：雖然患者以干咳為主，但仍鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以濕化氣道。指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法：先進(jìn)行深呼吸5-6次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在18-22℃，相對(duì)濕度50%-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道。（三）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：入院時(shí)通過與患者交談，了解其焦慮的程度和原因。患者主要擔(dān)心疾病的預(yù)后和治療效果，害怕疾病會(huì)影響工作和生活。2.心理支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心解答患者的疑問，向患者介紹結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，說明大多數(shù)患者預(yù)后良好，經(jīng)過規(guī)范治療后病情可得到有效控制。邀請(qǐng)同病房治療效果較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的治療信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松法、冥想等。漸進(jìn)性肌肉放松法：讓患者從腳部開始，依次對(duì)各部位肌肉進(jìn)行收縮和放松，每個(gè)部位持續(xù)5-10秒，每日訓(xùn)練1次，每次15-20分鐘。4.睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，夜間盡量減少不必要的操作和打擾。指導(dǎo)患者睡前用熱水泡腳，聽輕柔的音樂，有助于入睡。第4天患者夜間睡眠時(shí)長達(dá)到5-6小時(shí)，焦慮情緒有所緩解。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康教育計(jì)劃制定：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：入院第1天向患者介紹結(jié)節(jié)病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法等基礎(chǔ)知識(shí)，讓患者對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)。入院第3天講解治療方案，包括糖皮質(zhì)激素的作用、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者要遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累和受涼，預(yù)防呼吸道感染；飲食上要清淡、易消化，避免食用辛辣刺激性食物，限制高鈣食物（如牛奶、豆制品、海鮮等）的攝入；定期復(fù)查血鈣、肝腎功能、胸部CT等檢查，如有不適及時(shí)就醫(yī)。4.健康教育效果評(píng)價(jià)：通過提問、讓患者復(fù)述等方式，評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握情況。入院第5天患者能正確復(fù)述結(jié)節(jié)病的治療方法和自我護(hù)理要點(diǎn)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.高鈣血癥的預(yù)防和護(hù)理：定期監(jiān)測血鈣水平，入院時(shí)血鈣2.7mmol/L，之后每3天復(fù)查一次。指導(dǎo)患者限制高鈣食物的攝入，增加水分?jǐn)z入，促進(jìn)鈣的排泄。觀察患者有無口渴、多尿、乏力、惡心、嘔吐等高鈣血癥癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。第5天復(fù)查血鈣2.5mmol/L，降至正常范圍。2.糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的護(hù)理：密切監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，每日測量血壓一次，每周監(jiān)測血糖兩次?；颊呷朐簳r(shí)血壓120/80mmHg，血糖5.6mmol/L，用藥后血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)。觀察患者有無上腹部不適、腹痛、黑便等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑20mg口服，每日2次，預(yù)防胃腸道潰瘍。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，保持皮膚清潔，避免皮膚損傷。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者胸悶癥狀明顯緩解，活動(dòng)耐力提高。入院時(shí)患者平地行走50米即出現(xiàn)胸悶，入院第7天平地行走200米無明顯胸悶。呼吸頻率由入院時(shí)的22次/分降至18次/分，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下維持在95%以上。第7天復(fù)查肺功能：FVC占預(yù)計(jì)值82%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值80%，DLco占預(yù)計(jì)值72%，較入院時(shí)有所改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）清理呼吸道無效的效果評(píng)價(jià)患者咳嗽癥狀得到有效控制，入院第7天咳嗽次數(shù)降至每日2-3次，咳嗽程度減輕，未影響休息和睡眠，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。夜間睡眠時(shí)長由入院時(shí)的3-4小時(shí)延長至6-7小時(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)通過健康教育，患者對(duì)結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)有了較全面的了解，能正確復(fù)述疾病的治療方法、自我護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)住院期間患者血鈣維持在正常范圍（2.5mmol/L），未出現(xiàn)高鈣血癥相關(guān)癥狀。使用糖皮質(zhì)激素治療期間，血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.在氣體交換受損的護(hù)理中，通過密切監(jiān)測呼吸狀況、給予氧療支持、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉等措施，有效改善了患者的呼吸功能，提高了活動(dòng)耐力。2.針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了心理支持、放松訓(xùn)練等多種護(hù)理措施，幫助患者緩解了焦慮，增強(qiáng)了治療信心。3.制定了個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，通過多種方式向患者傳授疾病知識(shí)和自我護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的自我管理能力。（二）存在的問題與不足1.在呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)過程中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)腹式呼吸和縮唇呼吸的掌握不夠熟練，訓(xùn)練效果有待提高。2.健康教育的內(nèi)容較多，患者一次性接受有一定難度，部分知識(shí)可能會(huì)遺忘。3.對(duì)患者出院后的隨訪和延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠完善，可能影響患者的長期