內(nèi)科學(xué)總論新型冠狀病毒肺炎診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言2020年初，當(dāng)我穿著厚重的防護(hù)服站在發(fā)熱門診時(shí)，新冠病毒對(duì)我們來(lái)說(shuō)還是個(gè)陌生的“敵人”。那時(shí)的我，看著患者名單上不斷增加的名字，聽(tīng)著監(jiān)護(hù)儀刺耳的警報(bào)聲，心里既緊張又堅(jiān)定——作為從業(yè)15年的呼吸內(nèi)科護(hù)士，我知道這場(chǎng)戰(zhàn)役里，護(hù)理工作絕不是“打打下手”，而是與醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科共同構(gòu)筑的生命防線。三年后的今天，隨著奧密克戎變異株成為主要流行株，新冠病毒的致病力雖有所減弱，但老年人、基礎(chǔ)疾病患者等高危人群仍面臨重癥風(fēng)險(xiǎn)。作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到：從早期“一人一策”的摸索，到如今診療方案的不斷優(yōu)化，從“談疫色變”到“科學(xué)應(yīng)對(duì)”，每一步都凝聚著無(wú)數(shù)醫(yī)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)與思考。這份課件，我不想只講冰冷的指南，更想以“親歷者”的視角，結(jié)合我們科室近三年救治的200余例患者案例，從護(hù)理的“全流程”出發(fā)，和大家聊聊新冠患者從入院到出院，我們到底在“護(hù)”什么、“理”什么。02病例介紹病例介紹記得去年12月，急診室推進(jìn)來(lái)一位52歲的男性患者王師傅。他捂著胸口，呼吸急促，第一句話是：“護(hù)士，我…我喘不上氣，三天前發(fā)燒，吃了退燒藥不管用…”王師傅的流行病學(xué)史很明確：一周前參加了家庭聚餐，其中一位親屬后來(lái)確診新冠。他既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期服用氨氯地平，控制尚可；無(wú)糖尿病、冠心病史。入院時(shí)生命體征：體溫38.9℃，心率112次/分，呼吸28次/分，血壓145/90mmHg，指氧飽和度（未吸氧）88%。查體：雙肺可聞及散在濕啰音，口唇輕度發(fā)紺。急診CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，以右肺下葉為著——典型的新冠病毒肺炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L（正常），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（偏低），C反應(yīng)蛋白35mg/L（升高），新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（Ct值18），血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。病例介紹治療方案很快確定：低流量吸氧（2L/min）、阿茲夫定抗病毒、甲潑尼龍抗炎、氨溴索祛痰，同時(shí)控制血壓（調(diào)整氨氯地平劑量）。但更關(guān)鍵的是，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要全程“盯著”他的病情變化——這是我們科應(yīng)對(duì)新冠患者的共識(shí)：“醫(yī)療是‘主攻’，護(hù)理是‘偵察兵’，任何細(xì)微的變化都可能是重癥的前兆?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“量體溫、測(cè)血壓”，而是需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度切入。健康史評(píng)估我們首先追問(wèn)了3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①發(fā)病以來(lái)的癥狀演變（發(fā)熱時(shí)間、最高體溫、是否用過(guò)退燒藥；咳嗽性質(zhì)，有無(wú)痰中帶血；呼吸困難是“活動(dòng)后加重”還是“靜息狀態(tài)下也喘”）；②密切接觸史（聚餐時(shí)有無(wú)確診者，是否佩戴口罩）；③基礎(chǔ)疾病管理（高血壓藥是否規(guī)律服用，近期有無(wú)漏服）。王師傅提到，他發(fā)熱后自行服用了布洛芬，但體溫降而復(fù)升，且兩天前開(kāi)始“爬兩層樓就喘”，這提示病情在進(jìn)展。身體狀況評(píng)估除了生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注“氧合”和“肺功能”：氧合指標(biāo)：指氧飽和度（SpO?）是“晴雨表”，王師傅未吸氧時(shí)SpO?88%，已達(dá)到需要干預(yù)的閾值（一般認(rèn)為SpO?＜93%需吸氧）；血?dú)夥治鲋械腜aO?/FiO?（氧合指數(shù)）更關(guān)鍵，他當(dāng)時(shí)FiO?（吸入氧濃度）約21%（未吸氧），PaO?58mmHg，氧合指數(shù)僅276（正常＞300），提示輕度肺損傷。呼吸形態(tài)：觀察呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸窘迫）、深度（有無(wú)點(diǎn)頭呼吸、三凹征）、節(jié)律（是否規(guī)則）。王師傅呼吸淺快，肋間隙有輕度凹陷，說(shuō)明他在“用力呼吸”。肺部體征：聽(tīng)診時(shí)雙肺濕啰音的位置、范圍變化，能反映炎癥進(jìn)展。我們每天為他聽(tīng)診2次，記錄濕啰音是“局限”還是“擴(kuò)散”。心理社會(huì)評(píng)估王師傅入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)重癥？”“家里還有80歲的老母親，她要是被我傳染了怎么辦？”這暴露了他的兩大心理負(fù)擔(dān)：對(duì)自身病情的恐懼，對(duì)家人的愧疚。我們觀察到他睡眠差（夜間每2小時(shí)醒一次），食欲減退（一天只吃小半碗粥），這些都是焦慮的軀體化表現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，我們?yōu)橥鯉煾盗谐隽?項(xiàng)主要護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：依據(jù)：SpO?88%（未吸氧），PaO?58mmHg，呼吸28次/分，雙肺濕啰音。1.氣體交換受損與新冠病毒引起的肺泡炎癥、肺彌散功能障礙有關(guān)體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，伴乏力、肌肉酸痛。焦慮與擔(dān)心病情進(jìn)展、家人感染及預(yù)后有關(guān)01依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差，食欲減退。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥與病毒持續(xù)復(fù)制、炎癥風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：淋巴細(xì)胞減少（0.8×10?/L），C反應(yīng)蛋白升高（35mg/L），氧合指數(shù)下降。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可衡量、可操作”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫?天內(nèi)的短期目標(biāo)（SpO?穩(wěn)定在93%以上，體溫降至37.5℃以下）和7天內(nèi)的長(zhǎng)期目標(biāo)（氧合指數(shù)＞300，焦慮評(píng)分＜4分）。具體措施緊扣診斷：針對(duì)“氣體交換受損”氧療護(hù)理：初始予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2L/min），30分鐘后復(fù)測(cè)SpO?升至92%，但仍低于93%，調(diào)整為文丘里面罩吸氧（FiO?35%），2小時(shí)后SpO?穩(wěn)定在95%。01體位管理：指導(dǎo)半坐臥位（床頭抬高45），利用重力使膈肌下降，增加肺通氣量；每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出（王師傅痰少，但黏稠，配合霧化吸入后痰量增多）。02呼吸訓(xùn)練：教他“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成“吹哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2），每天3次，每次5分鐘，幫助改善肺泡通氣。03針對(duì)“體溫過(guò)高”物理降溫優(yōu)先：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免擦拭胸前區(qū)（可能誘發(fā)心律失常）；冰袋裹毛巾置于額頭，每30分鐘更換位置，防止凍傷。01藥物降溫配合：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，服藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫，1小時(shí)后體溫降至38.2℃，2小時(shí)后37.8℃。02補(bǔ)液防脫水：發(fā)熱時(shí)每升高1℃，人體每日需水量增加300ml，王師傅體溫38.9℃，基礎(chǔ)需水量約2000ml（按體重60kg計(jì)算），額外補(bǔ)充500ml，鼓勵(lì)他少量多次飲用溫水（每15分鐘喝50ml）。03針對(duì)“焦慮”信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的肺現(xiàn)在像被‘霧氣’蒙住了，但治療后‘霧氣’會(huì)慢慢散”），展示氧合指數(shù)的變化趨勢(shì)（從276升至305），讓他看到“好轉(zhuǎn)”的證據(jù)。01情感支持：每天固定時(shí)間陪他聊天10分鐘，聽(tīng)他說(shuō)“家里養(yǎng)的狗沒(méi)人喂”“老母親有哮喘”，然后聯(lián)系社區(qū)幫忙解決實(shí)際問(wèn)題（后來(lái)社區(qū)志愿者每天幫他遛狗、送藥給母親）。02放松訓(xùn)練：教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前練習(xí)，他反饋“能睡整覺(jué)了”。03針對(duì)“潛在并發(fā)癥”ARDS觀察：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸頻率，若出現(xiàn)SpO?驟降（＜90%）、呼吸＞30次/分、氧合指數(shù)＜200，立即通知醫(yī)生；王師傅第3天復(fù)查CT，磨玻璃影未擴(kuò)大，氧合指數(shù)310，風(fēng)險(xiǎn)降低。膿毒癥預(yù)警：監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例（王師傅始終正常），觀察有無(wú)意識(shí)改變（如煩躁、嗜睡）、皮膚花斑（他未出現(xiàn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在新冠患者的護(hù)理中，“防患于未然”比“事后處理”更重要。我們科室總結(jié)了3類最常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)警信號(hào)：呼吸頻率突然增快（＞30次/分）、SpO?進(jìn)行性下降（常規(guī)氧療無(wú)法維持＞90%）、氧合指數(shù)＜300（中重度ARDS＜200）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)生，需配合醫(yī)生實(shí)施高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV），若無(wú)效則轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣。上機(jī)后需密切觀察氣道壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O）、潮氣量（6-8ml/kg），避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；同時(shí)做好口腔護(hù)理（每4小時(shí)清潔），預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。膿毒癥與膿毒性休克預(yù)警信號(hào)：體溫＞38.5℃或＜36℃（低體溫更危險(xiǎn)）、心率＞110次/分、乳酸＞2mmol/L、意識(shí)改變（如淡漠、躁動(dòng)）。護(hù)理關(guān)鍵：快速建立靜脈通道（必要時(shí)深靜脈置管），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）；使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）時(shí)，需用輸液泵控制速度，密切觀察穿刺部位有無(wú)外滲（避免組織壞死）。多器官功能衰竭（MODS）預(yù)警信號(hào)：少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）、血肌酐升高（＞基線50%）提示腎損傷；凝血功能異常（D-二聚體升高、PT延長(zhǎng)）提示凝血障礙；肝酶升高（ALT＞80U/L）提示肝損傷。護(hù)理關(guān)鍵：記錄24小時(shí)出入量（精確到毫升），觀察尿液顏色（有無(wú)茶色尿、血尿）；使用抗凝藥物（如低分子肝素）時(shí)，注意有無(wú)皮膚瘀斑、牙齦出血；定期復(fù)查肝腎功能，調(diào)整藥物劑量（如阿茲夫定經(jīng)腎代謝，腎功能不全需減量）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們會(huì)為患者制定“個(gè)性化”健康教育方案，以王師傅為例：康復(fù)期指導(dǎo)21活動(dòng)管理：前2周以“低強(qiáng)度”為主（如室內(nèi)慢走10分鐘/次，每天3次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬樓梯、跑步）；若活動(dòng)后出現(xiàn)明顯氣短（休息5分鐘未緩解），需暫停并就醫(yī)。營(yíng)養(yǎng)支持：強(qiáng)調(diào)“高蛋白、高維生素”（每天雞蛋2個(gè)、牛奶250ml、瘦肉100g，蔬菜500g），避免辛辣刺激食物（可能誘發(fā)咳嗽）。呼吸鍛煉：繼續(xù)練習(xí)縮唇呼吸、腹式呼吸（用手放在腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹），每天2次，每次10分鐘，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。3基礎(chǔ)疾病管理王師傅有高血壓，我們重點(diǎn)提醒：①規(guī)律服藥（氨氯地平每天同一時(shí)間服用，不可自行增減）；②每天早晚測(cè)血壓并記錄（正常目標(biāo)＜140/90mmHg）；③若出現(xiàn)頭暈、頭痛，立即測(cè)血壓并就醫(yī)（避免低血壓或高血壓危象）。預(yù)防再感染與傳播疫苗接種：建議康復(fù)3個(gè)月后接種新冠疫苗（優(yōu)先選擇二價(jià)苗），接種后觀察30分鐘再離開(kāi)。個(gè)人防護(hù)：外出佩戴N95口罩（尤其在密閉場(chǎng)所），回家后先洗手、換外衣；避免與未接種疫苗的老年人、慢性病患者密切接觸。癥狀監(jiān)測(cè)：若康復(fù)后2周內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.3℃）、持續(xù)咳嗽（影響睡眠）、胸痛，需立即返院復(fù)查（排除“復(fù)陽(yáng)”或繼發(fā)細(xì)菌感染）。08總結(jié)總結(jié)從王師傅入院時(shí)的焦慮喘息，到出院時(shí)笑著說(shuō)“能自己爬三樓了”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻理解了“護(hù)理”的本質(zhì)——它不僅是技術(shù)操作的疊加，更是對(duì)“人”的全周期照護(hù)。三年來(lái)，我們見(jiàn)證了新冠診療的“進(jìn)化”：從“ECMO（體外膜肺氧合）搶命”到“早期抗病毒阻斷重癥”，從“全封閉隔離”到“分層分類救治”。但不變的是，護(hù)理工作始終貫穿其中：我們是生命體征的“守護(hù)者”（每一次氧飽和度的波動(dòng)都牽動(dòng)