外科學總論血栓閉塞性脈管炎血管重建策略要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在外科病房的走廊里，望著窗外梧桐樹影里來回踱步的患者家屬，我總能想起那些因血栓閉塞性脈管炎（TAO）被病痛折磨的面孔。這是一種好發(fā)于青壯年男性、與吸煙密切相關的慢性復發(fā)性中小動靜脈節(jié)段性炎癥性疾病，我國北方發(fā)病率尤高。記得去年門診接診的28歲貨車司機小王，左手食指已經開始發(fā)黑，他攥著病歷本說：“大夫，我才結婚兩年，不能廢了這只手啊。”那一刻我深刻意識到，TAO不僅是血管的問題，更是關乎患者生活質量、家庭責任的“人生關卡”。TAO的病程常呈進行性加重，從間歇性跛行到靜息痛，最終可能發(fā)展為潰瘍、壞疽，甚至截肢。傳統(tǒng)治療強調戒煙、藥物擴管及高壓氧療，但對于中晚期患者，尤其是出現嚴重肢體缺血（CLI）的病例，血管重建往往是挽救肢體的關鍵手段。今天，我將結合臨床實際案例，從護理視角梳理TAO血管重建策略的要點，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經驗。02病例介紹病例介紹去年7月，我參與護理了一位典型的TAO患者——42歲的李師傅。他是建筑工地的鋼筋工，有20年吸煙史（日均2包），3年前開始出現左下肢間歇性跛行（行走300米需休息），未系統(tǒng)治療；近半年癥狀加重，夜間靜息痛明顯，需口服止痛藥入睡；1個月前左足背出現2cm×3cm潰瘍，伴滲液，自行涂抹“偏方”無效。入院查體：體溫36.8℃，左下肢皮溫較右側低3℃，皮膚蒼白、干燥，汗毛稀疏；左足背潰瘍邊緣不規(guī)整，基底可見黃色壞死組織，觸痛（+++）；左股動脈搏動減弱，腘動脈、足背動脈及脛后動脈未觸及；ABI（踝肱指數）左0.3（正常0.9-1.3），右1.1。實驗室檢查：血常規(guī)中性粒細胞比例78%（正常40%-75%），D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5）；下肢CTA提示：左股淺動脈中下段（長約8cm）、腘動脈全程閉塞，遠端可見側支循環(huán)形成，但血流緩慢。病例介紹經多學科會診（MDT）評估，李師傅符合血管重建指征（CLI、潰瘍難以愈合、無嚴重心腦肺禁忌）。最終選擇“左股動脈-腘動脈人工血管旁路移植術+潰瘍清創(chuàng)術”，術中見閉塞段血管壁增厚、管腔完全閉鎖，吻合口血流通暢。術后第3天，他的左足皮溫回升至32℃（術前28℃），足背可觸及微弱動脈搏動，靜息痛評分從VAS8分降至3分。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常跟實習護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用心聽。”健康史評估首先要深挖“致病根源”——吸煙史。李師傅說：“工地干活累，不抽煙提不起勁?！蔽易穯枺骸懊刻鞄装坑袥]有嘗試戒過？”他坦言：“最多一天3包，戒過兩次，熬不過3天。”此外，職業(yè)環(huán)境（長期站立、受寒）、外傷史（鋼筋砸傷左小腿）也是TAO的誘因，這些信息能幫助我們制定針對性干預措施。身體狀況評估局部缺血表現：觸診時，我用手背依次對比雙側下肢（從大腿到足趾），李師傅左下肢明顯“像塊涼毛巾”；觀察皮膚顏色，靜息時蒼白，下垂后呈紫紅色（靜脈淤血），這是嚴重缺血的典型“體位性改變”。疼痛評估：采用VAS量表（0-10分），李師傅靜息痛為8分，夜間加重；詢問“疼痛性質”，他描述“像有螞蟻啃骨頭”（神經缺血痛），與“火燒火燎”的炎癥痛不同。動脈搏動：用示指、中指指腹輕壓股動脈（腹股溝中點）、腘動脈（腘窩中央）、足背動脈（足背第1-2跖骨間），李師傅僅股動脈可觸及“弱搏動感”，其余動脈均未觸及，結合ABI＜0.4（重度缺血），提示需緊急干預。心理社會評估李師傅入院時眉頭緊蹙，反復問：“手術能保腿嗎？得花多少錢？”妻子在旁抹淚：“他是家里頂梁柱，倆孩子還上學……”這反映出患者存在嚴重的焦慮（疾病預后）和經濟壓力（農村醫(yī)保報銷比例低）。通過家屬訪談得知，他是“大男子主義”性格，不愿在家人面前表現脆弱，這種“隱性情緒”更需要關注。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（左下肢）：與動脈閉塞導致組織缺血、潰瘍刺激神經末梢有關（依據：VAS8分，夜間痛醒，呻吟不止）。組織灌注無效（左下肢）：與血管閉塞、側支循環(huán)不足、術后吻合口血流未完全恢復有關（依據：皮溫低、動脈搏動消失、ABI0.3）。焦慮：與擔心手術效果、經濟負擔及肢體功能預后有關（依據：反復詢問手術風險、頻繁查看費用清單、睡眠差）。知識缺乏（特定的）：缺乏TAO病因、血管重建術后注意事項及戒煙的相關知識（依據：認為“吸煙只是誘因，戒不戒影響不大”，不了解抗凝藥物副作用）。有感染的危險：與足背潰瘍暴露、局部血供差、免疫力低下有關（依據：潰瘍滲液、中性粒細胞比例升高）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“具體、可操作”。以李師傅為例，我們制定了以下方案：目標1：術后48小時內靜息痛VAS評分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯（非甾體類）聯(lián)合羥考酮（弱阿片類），注意觀察惡心、便秘等副作用（李師傅術后第1天出現輕微惡心，予甲氧氯普胺后緩解）。體位護理：告知患者“患肢不可抬高”（抬高會加重缺血），可保持水平位或略低于心臟（10-15），夜間用軟枕墊于小腿下，避免足踝受壓。非藥物干預：播放輕音樂（李師傅愛聽《北國之春》），指導家屬按摩右下肢（促進血液循環(huán)，轉移注意力）；用40℃溫水（手腕內側試溫）浸泡健側足部，通過“交叉感覺”緩解患肢疼痛（患者反饋“聽著歌，腳泡著，沒那么疼了”）。目標1：術后48小時內靜息痛VAS評分≤4分（二）目標2：術后72小時內左下肢皮溫≥30℃，足背動脈可觸及搏動措施：血流監(jiān)測：每1小時觀察患肢皮膚顏色（正常應為淡粉色）、溫度（用電子測溫儀測量足趾腹，正常32-34℃）、毛細血管充盈時間（按壓甲床，2秒內恢復為正常）。李師傅術后2小時足趾呈暗紅色（靜脈淤血），立即報告醫(yī)生，調整體位為平臥位后緩解。抗凝管理：術后6小時開始低分子肝素4000IU皮下注射（Q12h），監(jiān)測APTT（活化部分凝血活酶時間）維持在正常1.5-2倍；指導患者“不要摳鼻子、用力擤鼻涕”（避免出血），李師傅術后第2天牙齦輕微出血，調整劑量后好轉。功能鍛煉：術后24小時協(xié)助床上被動活動足踝（背伸、跖屈，5次/組，3組/日），促進靜脈回流；術后48小時鼓勵主動活動，避免長時間屈膝（防止吻合口受壓）。目標1：術后48小時內靜息痛VAS評分≤4分（三）目標3：術后3天內焦慮評分（GAD-7量表）≤7分（正?！?分，7-10分輕度焦慮）措施：共情溝通：晨間護理時坐床邊說：“李哥，我知道您夜里疼得睡不著，心里肯定著急。其實您手術做得很成功，昨天主任說吻合口血流特別好?！保ㄓ镁唧w信息緩解不確定感）。家屬參與：單獨與李師傅妻子溝通：“您別當著他面哭，他看著更難受。可以多說說孩子的事，比如閨女考了全班第幾，兒子會幫您做飯了?！保ㄞD移患者注意力）。成功案例分享：經患者同意，讓同病房已康復的王師傅（同樣做了旁路移植術）分享經驗：“我當時也怕保不住腿，現在能下地干活了，您得有信心！”（社會支持效應顯著）。目標1：術后48小時內靜息痛VAS評分≤4分（四）目標4：出院前掌握戒煙方法、抗凝藥物注意事項及患肢保護技巧措施：戒煙教育：用“吸煙與血管的對話”圖冊講解：“每抽一根煙，血管就像被扎了一針，慢慢就堵死了?！蓖扑]尼古丁貼片（從14mg/日開始），聯(lián)系戒煙門診醫(yī)生制定計劃（李師傅出院時已戒1周，說“聞著煙味都惡心，比以前好戒”）。用藥指導：制作“抗凝藥物小貼士”卡片：“華法林要固定時間吃（比如晚8點），每周查一次INR（目標2-3），如果出現黑便、鼻出血，立即停藥并就診?！被贾Ｗo：示范“正確洗腳法”：水溫38-40℃（用溫度計，不用手試），時間≤10分鐘，用軟毛巾輕蘸干（避免摩擦）；修剪指甲時平剪（不剪兩側），防止嵌甲；冬天穿厚棉襪（不穿緊口襪），不用暖水袋（怕燙傷）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血管重建術后，最擔心的就是“再閉塞”“感染”“出血”三大并發(fā)癥，需要護士“眼尖、手快、腦靈”。吻合口再閉塞觀察要點：患肢突然劇烈疼痛（VAS↑）、皮溫驟降（＞2℃）、顏色由紅轉白、動脈搏動消失、毛細血管充盈時間＞3秒。李師傅術后第5天，我巡視時發(fā)現他左足趾“比前一天涼”，立即觸診足背動脈（之前能摸到，現在摸不到了），急查床旁超聲提示吻合口血栓形成，緊急溶栓后轉危為安。護理措施：術后24小時內每小時觀察1次，24-72小時每2小時觀察1次；指導患者避免“蹺二郎腿”（壓迫股部血管）、長時間下蹲（壓迫腘窩血管）；協(xié)助患者早期活動（預防深靜脈血栓）。切口感染觀察要點：切口紅腫（范圍＞2cm）、滲液（膿性）、局部皮溫升高（＞37.5℃）、患者體溫＞38.5℃。李師傅的潰瘍清創(chuàng)切口術后第3天有少量滲液，我們用無菌棉簽蘸取送培養(yǎng)（結果為金黃色葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏外敷，每日2次換藥，5天后滲液消失。護理措施：嚴格無菌操作換藥，潰瘍切口用生理鹽水+雙氧水沖洗（避免刺激）；加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如雞蛋、魚肉），李師傅妻子每天熬魚湯，他說“喝了身上有勁兒”；監(jiān)測白細胞計數及C反應蛋白（術后第1天WBC12×10?/L，第5天降至8×10?/L）。出血觀察要點：切口滲血（敷料2小時內浸透1/2）、牙齦出血（刷牙后血絲增多）、黑便（提示消化道出血）、血尿（提示泌尿系統(tǒng)出血）。李師傅術后第2天，我發(fā)現他的引流袋里有200mL血性液體（正常＜100mL/24h），立即報告醫(yī)生，調整低分子肝素劑量（從4000IUQ12h改為4000IUQ24h），24小時后引流量降至50mL。護理措施：術后24小時內每2小時觀察切口敷料（標記滲血范圍）；指導患者用軟毛牙刷刷牙，避免吃硬食（如堅果）；監(jiān)測血紅蛋白（李師傅術后Hb110g/L，第3天105g/L，未低于90g/L，未輸血）。07健康教育健康教育出院前一天，李師傅坐在床頭整理衣物，突然說：“小張護士，我把煙都扔了，您說的那個戒煙貼我也買了?！边@讓我特別欣慰——健康教育的最終目標，是讓患者“從知道到做到”。一級預防：遠離致病因素重點強調“戒煙是終身任務”。我對李師傅說：“哪怕戒了10年，抽一根都可能復發(fā)?！蓖扑]加入“戒煙互助群”（每天打卡，群友監(jiān)督）；告知“寒冷、潮濕、外傷”是誘因，冬天穿保暖鞋（加絨），工作時戴護膝（防磕碰）。二級預防：監(jiān)測病情變化教會李師傅“自我檢查四步法”：①看：足趾有無發(fā)黑、潰瘍；②摸：足背動脈有無搏動（用兩個手指輕壓）；③比：雙側下肢皮溫是否對稱（用手背試）；④記：疼痛頻率、持續(xù)時間（用手機備忘錄）。叮囑“如果出現靜息痛加重、足趾變黑，24小時內就診”。三級預防：延續(xù)性護理建立隨訪檔案，術后1個月、3個月、6個月復查下肢超聲（看吻合口血流）、ABI（目標≥0.6）；指導“抗凝藥物不能自行停藥”（李師傅需口服阿司匹林100mg/日，至少1年）；建議“調整工作崗位”（避免長期站立，可轉做倉庫管理）。08總結總結站在李師傅出院的病房里，看著他左足潰瘍愈合后的淡粉色疤痕，我想起剛入院時他蜷縮著腿呻吟的樣子。這32天的護理，讓我深刻體