內(nèi)科學(xué)總論多發(fā)性骨髓瘤課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為血液科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一位‘善偽裝’的‘老年病’?！彼鸩‰[匿，早期癥狀常被誤認(rèn)為骨質(zhì)疏松、腎炎或普通貧血，等確診時(shí)往往已進(jìn)展到中晚期。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)MM發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，且隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，60歲以上人群發(fā)病率可達(dá)3/10萬(wàn)。這是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，異常漿細(xì)胞在骨髓中大量克隆，分泌單克隆免疫球蛋白（M蛋白），進(jìn)而引發(fā)骨破壞、貧血、腎功能損傷、高鈣血癥等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。在臨床工作中，我深刻體會(huì)到：MM的治療是“多兵種協(xié)作戰(zhàn)”——血液科醫(yī)生負(fù)責(zé)化療、靶向治療及干細(xì)胞移植，骨科處理病理性骨折，腎內(nèi)科干預(yù)腎功能不全，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則是貫穿全程的“護(hù)航者”。從入院時(shí)的疼痛管理到出院后的康復(fù)指導(dǎo)，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防，護(hù)理工作的精細(xì)程度直接影響患者的治療依從性和生存質(zhì)量。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享MM患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年3月，我在病房接診了65歲的張叔叔。他扶著腰走進(jìn)護(hù)士站，第一句話是：“護(hù)士，我這腰腿疼了半年，貼膏藥、吃鈣片都不管用，最近走路都費(fèi)勁，是不是骨頭壞了？”這句話讓我立刻警覺(jué)——老年患者持續(xù)性骨痛，需警惕MM可能。01詳細(xì)詢問(wèn)病史：張叔叔退休前是搬運(yùn)工，年輕時(shí)腰扭傷過(guò)，近半年疼痛從腰骶部蔓延至胸背部，夜間加重，起床、翻身時(shí)疼得直冒冷汗；伴隨乏力（爬2層樓需休息）、食欲減退（體重3個(gè)月下降5kg）；2周前感冒后出現(xiàn)顏面水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示“蛋白+”，按“腎炎”治療無(wú)改善。02查體：貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），胸6、腰3椎體壓痛（叩擊痛陽(yáng)性），雙下肢無(wú)水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L（正常130-175g/L），血肌酐186μmol/L（正常53-106μmol/L），03病例介紹血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L）；血清蛋白電泳可見(jiàn)M蛋白峰（占比22%），免疫固定電泳檢出IgG-κ型M蛋白；骨髓穿刺提示漿細(xì)胞占比35%（正常＜5%），且可見(jiàn)雙核、畸形漿細(xì)胞；全身骨顯像示胸6、腰3椎體及右側(cè)肋骨放射性濃聚（提示骨破壞）。最終確診：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）?！白o(hù)士，我是不是得癌癥了？還能活多久？”張叔叔攥著檢查單的手直抖，老伴在一旁抹眼淚。那一刻，我意識(shí)到：對(duì)患者而言，確診MM不僅是生理的打擊，更是心理的地震。而我們的護(hù)理，必須從“身體-心理-社會(huì)”多維度切入，幫助他們重建希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔叔的情況，我們從以下維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估：身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：骨痛（VAS評(píng)分6分，活動(dòng)時(shí)加重）、乏力（日常生活需他人協(xié)助）、納差（每日進(jìn)食量約正常1/2）、夜尿增多（每晚3-4次）。體征評(píng)估：貧血貌，胸腰椎壓痛，雙肺呼吸音清（無(wú)感染跡象），心率92次/分（代償性增快），雙下肢無(wú)水腫（但血肌酐升高提示早期腎損傷）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb85g/L（中重度貧血），Scr186μmol/L（CKD2期），血鈣2.85mmol/L（輕度高鈣血癥），β2微球蛋白5.2mg/L（提示腫瘤負(fù)荷高）。影像學(xué)提示：胸6、腰3椎體溶骨性破壞（存在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)）。心理狀態(tài)評(píng)估入院3天內(nèi)，張叔叔沉默寡言，多次問(wèn)：“是不是治不好了？”老伴坦言：“他以前最要強(qiáng)，現(xiàn)在連襪子都穿不上，總說(shuō)自己是累贅。”焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮），提示存在明顯心理壓力。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持良好：兒子在本地工作，每日陪護(hù)；經(jīng)濟(jì)狀況中等（有醫(yī)保，自費(fèi)部分可承擔(dān)）；文化程度初中，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解有限，需用通俗語(yǔ)言溝通。治療耐受性評(píng)估患者無(wú)糖尿病、高血壓病史，肝腎功能雖異常但無(wú)嚴(yán)重衰竭，對(duì)化療（硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松方案）耐受性預(yù)期中等，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)病變（硼替佐米常見(jiàn)副作用）及骨髓抑制。通過(guò)評(píng)估，我們明確了張叔叔的核心問(wèn)題：骨痛影響生活質(zhì)量，貧血和腎損傷威脅器官功能，焦慮情緒阻礙治療配合，而潛在的病理性骨折、感染等并發(fā)癥可能進(jìn)一步惡化病情。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（骨痛）與漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨組織及溶骨性破壞有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分6分，主訴“翻身、咳嗽時(shí)疼得受不了”，椎體壓痛陽(yáng)性?；顒?dòng)無(wú)耐力與貧血、骨痛及腫瘤消耗有關(guān)依據(jù)：Hb85g/L，爬2層樓需休息，日常生活需協(xié)助。有感染的危險(xiǎn)與中性粒細(xì)胞減少、免疫球蛋白異常（正常免疫球蛋白受抑制）有關(guān)依據(jù)：MM患者正常漿細(xì)胞被抑制，易發(fā)生細(xì)菌（尤其肺炎、尿路感染）及病毒感染。潛在并發(fā)癥：病理性骨折與溶骨性骨破壞有關(guān)依據(jù)：骨顯像示胸6、腰3溶骨灶，患者需頻繁翻身、如廁，存在外力誘發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與疾病確診、預(yù)后不確定及生活自理能力下降有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“擔(dān)心拖累家人”，睡眠淺（每晚睡4-5小時(shí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀-中期預(yù)防并發(fā)癥-長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施：急性疼痛管理（目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)（刺痛/鈍痛）、誘因（活動(dòng)/靜息）及緩解方式。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服羥考酮緩釋片（10mgq12h），骨痛急性期聯(lián)合帕米膦酸二鈉（90mg靜滴q4w）抑制破骨細(xì)胞活性。用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察有無(wú)惡心、便秘（羥考酮常見(jiàn)副作用），予莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力，指導(dǎo)每日飲水1500ml、食用燕麥/火龍果預(yù)防便秘。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取“軸向翻身”（保持軀干直線，家屬協(xié)助），避免腰部扭轉(zhuǎn)；胸腰部墊軟枕支撐；播放輕音樂(lè)（患者偏好民歌）分散注意力；教會(huì)老伴“穴位按摩”（輕按腎俞、命門(mén)穴）輔助緩解疼痛?；顒?dòng)無(wú)耐力改善（目標(biāo)：2周內(nèi)可獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁）貧血管理：監(jiān)測(cè)Hb變化（化療后可能進(jìn)一步下降），當(dāng)Hb＜70g/L時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞；指導(dǎo)進(jìn)食高鐵食物（瘦肉、菠菜），同時(shí)補(bǔ)充維生素C（橙子、獼猴桃）促進(jìn)鐵吸收?；顒?dòng)指導(dǎo)：制定“階梯式”活動(dòng)計(jì)劃：第1周臥床時(shí)行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（家屬協(xié)助），第2周坐起30分鐘/次（每日2次），第3周扶欄行走10米/次（每日3次）。活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)基礎(chǔ)心率20次/分），出現(xiàn)頭暈立即停止。能量支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白質(zhì)（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）、高熱量（堅(jiān)果、全谷物）飲食，少食多餐（每日5-6餐），避免空腹加重乏力。感染預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀）環(huán)境管理：安置單人病房，每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），限制探視（僅留1名固定家屬），家屬接觸患者前嚴(yán)格手消毒（使用含醇速干手消液）。皮膚黏膜護(hù)理：指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙（防牙齦出血），餐后用生理鹽水漱口；保持會(huì)陰部清潔（女性患者需特別注意），留置尿管者每日會(huì)陰擦洗2次。感染監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，觀察有無(wú)咳嗽、尿頻、咽痛；化療后7-10天是粒細(xì)胞缺乏期（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血常規(guī)），當(dāng)中性粒細(xì)胞＜1×10?/L時(shí)，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）升白，并佩戴口罩、避免外出。病理性骨折預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)新發(fā)骨折）體位與活動(dòng)限制：告知患者“三不”原則：不彎腰（撿東西時(shí)屈膝下蹲）、不搬重物（＞5kg）、不突然轉(zhuǎn)身。胸腰椎骨破壞部位使用腰圍固定（選擇硬支撐款），翻身時(shí)保持軸線位。01環(huán)境安全：病房地面防滑，床欄拉起（防墜床），床邊放置尿壺/便盆（減少如廁走動(dòng)）；走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，避免患者單獨(dú)活動(dòng)。02骨密度監(jiān)測(cè)：每月復(fù)查骨密度（DXA），遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）及維生素D（骨化三醇0.25μgqd），維持血鈣在正常高限（2.5-2.6mmol/L），避免高鈣血癥加重腎損傷。03病理性骨折預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)新發(fā)骨折）5.焦慮情緒疏導(dǎo)（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分）認(rèn)知干預(yù)：用“通俗版”疾病教育：“您的骨頭疼是因?yàn)楣撬枥镩L(zhǎng)了‘壞細(xì)胞’，它們像小蟲(chóng)子一樣啃骨頭，我們用藥物殺死壞細(xì)胞，同時(shí)給骨頭‘加固’，疼痛會(huì)慢慢減輕?！闭故就惢颊咧委熐昂髮?duì)比（經(jīng)同意的匿名案例），增強(qiáng)信心。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通：“叔叔現(xiàn)在最需要的是你們的‘積極態(tài)度’，別在他面前嘆氣，多聊點(diǎn)開(kāi)心的事（比如孫子的近況）。”指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“鼓勵(lì)性語(yǔ)言”：“今天您走了10米，比昨天進(jìn)步啦！”放松訓(xùn)練：每日下午帶患者做10分鐘“深呼吸冥想”（播放自然聲效），教會(huì)他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解緊張；焦慮發(fā)作時(shí)（如夜間失眠），予耳穴貼壓（神門(mén)、心、肝穴）輔助安神。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MM患者的并發(fā)癥是“隱形的敵人”，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合張叔叔的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：病理性骨折觀察要點(diǎn)：骨痛突然加重（可能提示骨折）、局部腫脹或畸形、活動(dòng)受限（如無(wú)法抬臂）。張叔叔曾在如廁時(shí)因彎腰撿手紙突發(fā)胸背部劇痛（VAS評(píng)分8分），查體示胸6椎體叩擊痛明顯，立即制動(dòng)并聯(lián)系骨科行MRI檢查，確診胸6椎體壓縮性骨折。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床（硬板床），軸線翻身（2小時(shí)1次）；疼痛加劇時(shí)予嗎啡注射液（2mg皮下注射）快速鎮(zhèn)痛；請(qǐng)骨科會(huì)診行椎體成形術(shù)（PVP），術(shù)后指導(dǎo)佩戴支具3個(gè)月，避免負(fù)重。腎功能不全觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜1500ml/日）、尿色變深（濃茶色提示血尿）、晨起眼瞼水腫；監(jiān)測(cè)血肌酐（每3天1次）、尿素氮（BUN）及尿酸（UA）。張叔叔化療后第5天，尿量降至1200ml/日，Scr升至210μmol/L，考慮與M蛋白管型阻塞腎小管有關(guān)。護(hù)理措施：鼓勵(lì)每日飲水2000-3000ml（心功能正常時(shí)），稀釋尿液防止管型形成；堿化尿液（口服碳酸氫鈉1gtid），維持尿pH6.5-7.0；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；必要時(shí)行血液凈化（本例經(jīng)水化、堿化后尿量恢復(fù)，Scr降至170μmol/L）。高鈣血癥觀察要點(diǎn)：惡心嘔吐、多尿（＞3000ml/日）、煩渴、意識(shí)模糊（嚴(yán)重時(shí)）。張叔叔入院時(shí)血鈣2.85mmol/L（輕度升高），化療后因腫瘤細(xì)胞破壞釋放鈣，血鈣升至3.2mmol/L（重度高鈣），出現(xiàn)惡心、乏力加重。護(hù)理措施：立即靜脈輸注生理鹽水（3000ml/日）擴(kuò)容，促進(jìn)鈣排泄；予降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素50IU皮下注射qd）抑制骨吸收；限制高鈣飲食（如牛奶、蝦皮）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（每6小時(shí)1次），直至血鈣＜2.6mmol/L。感染（以肺部感染為例）觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（痰色變黃/綠）、呼吸急促（＞20次/分）、肺部濕啰音。張叔叔化療后第10天，中性粒細(xì)胞降至0.3×10?/L（Ⅳ度骨髓抑制），出現(xiàn)發(fā)熱（39.2℃）、咳嗽，胸部CT示右肺下葉肺炎。護(hù)理措施：立即行血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；予G-CSF300μgqd升白；氧氣吸入（2L/min）改善缺氧；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出），協(xié)助拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埵迨逯贫恕皞€(gè)性化健康教育手冊(cè)”，涵蓋以下內(nèi)容：疾病知識(shí)普及用圖文結(jié)合的方式講解：“MM是骨髓里的漿細(xì)胞‘叛變’了，我們的治療是‘持久戰(zhàn)’，需要定期化療（每28天1療程）和復(fù)查（每3個(gè)月評(píng)估療效）。骨痛減輕不代表‘好了’，必須按時(shí)用藥！”用藥指導(dǎo)口服藥：來(lái)那度胺需空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），避免與葡萄柚汁同服（影響代謝）；羥考酮緩釋片不可掰開(kāi)/嚼碎（會(huì)導(dǎo)致藥物突釋中毒）；碳酸鈣D3片需與其他藥物間隔2小時(shí)（避免影響吸收）。注射藥：硼替佐米需皮下注射（腹部/大腿外側(cè)），注射后按壓5分鐘（防出血），若出現(xiàn)手腳麻木（周圍神經(jīng)病變），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量。生活方式指導(dǎo)活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩），可選擇散步（每日30分鐘）、太極拳（動(dòng)作緩慢）；提物不超過(guò)2kg，彎腰時(shí)先屈膝。01自我監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體重（晨起空腹）、記錄尿量（用帶刻度的尿壺）；每周查1次血常規(guī)（關(guān)注Hb、中性粒細(xì)胞）；若出現(xiàn)骨痛加重、尿量減少（＜1000ml/日）、發(fā)熱（＞38℃），立即就診。03飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、雞、蛋）為主，每日500ml低脂牛奶（補(bǔ)鈣但防高鈣）；避免腌制食品（減輕腎負(fù)擔(dān)）；多飲水（每日2000ml，心腎功能正常時(shí)），預(yù)防尿酸性腎病。02心理調(diào)適鼓勵(lì)加入“MM患者互助小組”（線上社群），分享治療經(jīng)驗(yàn)；建議培養(yǎng)興趣（如養(yǎng)花、聽(tīng)?wèi)颍┺D(zhuǎn)移注意力；家屬需“多傾聽(tīng)少說(shuō)教”，避免說(shuō)“別瞎想”，而是問(wèn)“您今天感覺(jué)怎么樣？我能為您做什么？”出院時(shí)，張叔叔握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么和這個(gè)病‘和平共處’了，下次復(fù)查我自己走過(guò)來(lái)！”那一刻，我深切感受到：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者成為“自己的醫(yī)生”。08總結(jié)總結(jié)從張叔叔的護(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)。它不僅需要我們掌握骨痛管理、腎保護(hù)、感染預(yù)防等