一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的血管病變與生活方式關(guān)系要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的護(hù)士，我?？粗》坷镆蜓ㄩ]塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）痛苦輾轉(zhuǎn)的患者，心里總?cè)滩蛔「锌哼@病啊，和生活方式的關(guān)系太緊密了。記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師指著血管造影片上那段段閉塞的中小動(dòng)脈說：“你看這些像被蟲蛀了的血管，十有八九和抽煙、受寒、勞損脫不了干系。”如今再看，這句話依然扎心——TAO好發(fā)于20-45歲的男性，90%以上有長(zhǎng)期吸煙史，北方寒冷地區(qū)發(fā)病率是南方的2-3倍，田間勞作、重體力勞動(dòng)者更常見。TAO是一種累及四肢中小動(dòng)靜脈的非動(dòng)脈粥樣硬化性、節(jié)段性、炎性閉塞性疾病，以肢體缺血、疼痛、潰瘍甚至壞疽為主要表現(xiàn)。雖然發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大量臨床研究和我們的護(hù)理實(shí)踐都證實(shí)：吸煙（尤其是煙草中的尼古?。?、寒冷刺激、長(zhǎng)期肢體勞損、不良作息等生活方式因素，是誘發(fā)和加重血管病變的“元兇”。今天，我就以最近管過的一位典型患者為例，和大家聊聊TAO血管病變與生活方式的關(guān)系，以及我們?cè)谂R床中如何通過護(hù)理干預(yù)阻斷這種惡性循環(huán)。02病例介紹病例介紹記得那是去年深秋的一個(gè)傍晚，急診推來一位42歲的男性患者，捂著左小腿直喊疼。他叫王師傅，是咱們本地的環(huán)衛(wèi)工人，每天凌晨4點(diǎn)就得起來掃街，冬天穿得再厚，腿也得在寒風(fēng)里凍幾個(gè)小時(shí)?！白o(hù)士，我這腿半年前開始疼，走200米就得歇會(huì)兒，最近夜里睡覺都疼醒，用熱水焐著能好點(diǎn)，可昨天發(fā)現(xiàn)腳背上有塊皮破了，一直滲黃水……”他皺著眉頭，聲音里帶著焦慮。追問病史，王師傅有18年吸煙史，每天至少2包；飲食上愛喝高度白酒，頓頓離不開咸菜；工作時(shí)為了方便，常年穿膠鞋，即便腳汗?jié)窳艘矝]時(shí)間換。查體發(fā)現(xiàn)：左下肢皮溫明顯低于右側(cè)，足背皮膚發(fā)紺，趾端可見0.5cm×0.8cm的潰瘍面，周圍紅腫；左足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；ABI（踝肱指數(shù)）0.4（正常＞0.9）。血管超聲提示：左脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，管壁增厚，管腔內(nèi)可見低回聲血栓。病例介紹這是一個(gè)典型的TAO病例，病變從遠(yuǎn)端小動(dòng)脈開始，逐步向近端發(fā)展，而王師傅的吸煙史、長(zhǎng)期寒冷暴露、肢體勞損（長(zhǎng)時(shí)間站立行走）、不良足部護(hù)理習(xí)慣，正是加速血管病變的“幫兇”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)推敲”，既要抓住血管病變的核心，也要深挖生活方式的影響。健康史評(píng)估吸煙史：18年煙齡，每日2包，晨起、勞作間隙必抽，曾嘗試戒煙但“犯癮時(shí)渾身難受”。1職業(yè)與環(huán)境：戶外工作12年，冬季日均暴露于0-5℃環(huán)境6小時(shí)以上；膠鞋不透氣，足部長(zhǎng)期潮濕。2生活習(xí)慣：喜食高鹽高脂飲食（咸菜、紅燒肉），每日飲白酒約200ml；作息不規(guī)律（凌晨3點(diǎn)起床），缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3身體狀況評(píng)估癥狀：間歇性跛行（步行200米疼痛）、靜息痛（夜間加重）、潰瘍滲液；無(wú)高血壓、糖尿病史（排除動(dòng)脈粥樣硬化可能）。體征：左下肢皮溫降低（較對(duì)側(cè)低3℃）、皮膚發(fā)紺、趾端潰瘍（Wagner分級(jí)1級(jí)）；足背動(dòng)脈未觸及，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；無(wú)下肢水腫（排除靜脈病變）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里的頂梁柱，每月3000元收入要養(yǎng)老人和上學(xué)的孩子，擔(dān)心“治不好丟了工作”；對(duì)TAO認(rèn)知僅停留在“腿疼”，認(rèn)為“抽煙是解壓，戒了更難受”；家屬（妻子）文化程度低，對(duì)護(hù)理配合度不高。這些評(píng)估結(jié)果像一張網(wǎng)，把王師傅的血管病變和生活方式緊緊串在了一起——吸煙損傷血管內(nèi)皮，寒冷收縮血管，潮濕誘發(fā)感染，高鹽飲食加重血液高凝狀態(tài)，每一個(gè)生活細(xì)節(jié)都在“推波助瀾”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性/慢性疼痛（與下肢動(dòng)脈缺血、潰瘍刺激有關(guān)）：患者主訴靜息痛評(píng)分6分（NRS量表），夜間加重?；谠u(píng)估，我們提出了5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都緊扣“血管病變”與“生活方式”的關(guān)聯(lián)：組織灌注無(wú)效（外周組織）（與中小動(dòng)脈閉塞、血管痙攣有關(guān)）：足背動(dòng)脈未觸及，ABI0.4，皮溫降低。皮膚完整性受損（與缺血性潰瘍、足部護(hù)理不當(dāng)有關(guān)）：趾端0.5cm×0.8cm潰瘍，滲液，周圍紅腫。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢”，睡眠差，食欲減退。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）（與缺乏TAO病因、生活方式干預(yù)知識(shí)有關(guān)）：對(duì)吸煙、寒冷暴露的危害認(rèn)知不足，未掌握正確足部護(hù)理方法。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善循環(huán)-促進(jìn)愈合-心理支持-知識(shí)重建”的階梯式目標(biāo)，措施則貫穿“生活方式干預(yù)”這條主線。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，1周內(nèi)靜息痛消失措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時(shí)）擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解炎癥痛，疼痛劇烈時(shí)短期使用弱阿片類（曲馬多）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者取頭高腳低位（床頭抬高15，下肢略下垂），利用重力增加下肢灌注；用40℃溫水（避免燙傷！）泡腳10分鐘/次，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)；播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸放松。目標(biāo)2：1周內(nèi)左下肢皮溫回升2℃，2周內(nèi)ABI升至0.6以上護(hù)理目標(biāo)與措施措施：改善血管痙攣：病房溫度維持22-24℃，為患者準(zhǔn)備保暖襪（羊毛材質(zhì)，寬松不勒）、護(hù)腿套；避免冷刺激（禁用冰袋，輸液時(shí)液體加溫至37℃）。促進(jìn)側(cè)支循環(huán)：指導(dǎo)“伯格運(yùn)動(dòng)”（平臥位抬高下肢45維持2分鐘→下垂床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5輪/次，3次/日）；鼓勵(lì)每日步行10分鐘（以不引起疼痛為限），逐步增加至20分鐘。糾正高凝狀態(tài)：監(jiān)測(cè)凝血功能，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，指導(dǎo)多飲水（每日1500-2000ml），避免高鹽飲食（每日鹽＜5g）。目標(biāo)3：2周內(nèi)潰瘍面縮小50%，4周內(nèi)愈合措施：護(hù)理目標(biāo)與措施創(chuàng)面護(hù)理：用生理鹽水+碘伏輕柔清創(chuàng)（避免暴力摩擦），清除壞死組織和滲液；選擇水膠體敷料（如安普貼）覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；每日換藥1次，觀察創(chuàng)面顏色（紅潤(rùn)為佳）、滲液量（減少為好轉(zhuǎn)）。足部保護(hù)：更換透氣棉質(zhì)襪子，選擇前掌寬松的軟底鞋（避免擠壓趾端）；修剪指甲時(shí)平剪（勿剪過短），禁用銳器刮擦足部；叮囑患者“絕對(duì)不能用熱水燙腳！”（感覺減退易燙傷）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多陪他聊5分鐘，從“今天早餐吃了嗎？”“孩子最近學(xué)習(xí)怎么樣？”切入，讓他感受到被關(guān)心。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：?jiǎn)为?dú)和王師傅妻子溝通，教她“丈夫喊疼時(shí)，拍拍他的肩說‘我在這兒’比說‘忍忍就好’有用”；一起算筆賬：“戒煙每月能省600塊，夠孩子買套新校服了?！鳖A(yù)后教育：用他能聽懂的話解釋：“您的血管就像被堵住的水管，現(xiàn)在用藥和護(hù)理是在疏通，只要戒煙、保暖，血管慢慢能長(zhǎng)出‘小路’（側(cè)支循環(huán)），腿就能保住?！蹦繕?biāo)5：1周內(nèi)掌握吸煙危害、足部護(hù)理、保暖要點(diǎn)措施：戒煙干預(yù)：用“吸煙前后血管超聲對(duì)比圖”直觀展示（吸煙后血管直徑縮小20%）；提供尼古丁貼片（前3天14mg/日，逐步減量）；教他“犯癮時(shí)含顆話梅、捏減壓球”替代吸煙。生活方式手冊(cè)：用漫畫+文字做了本小冊(cè)子，重點(diǎn)標(biāo)注“冬季工作穿加絨防水鞋”“睡前用溫水（手試不燙）泡腳”“炒菜少放鹽，用蔥蒜提味”。同伴教育：請(qǐng)病房里剛出院的老患者來分享：“我戒了煙3個(gè)月，現(xiàn)在能走1公里不疼，上個(gè)月還去看孫子了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO的血管病變像座“活火山”，稍不注意就可能噴發(fā)——潰瘍感染、壞疽、深靜脈血栓（DVT）是最常見的并發(fā)癥，必須“眼尖、手快、心細(xì)”。潰瘍感染觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲液變渾濁、有臭味，周圍紅腫范圍擴(kuò)大（＞2cm），患者體溫＞38℃，血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（必要時(shí)用銀離子敷料抗感染）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢呋辛），體溫＞38.5℃時(shí)物理降溫（溫水擦浴，避開下肢）。壞疽觀察要點(diǎn)：趾端皮膚由發(fā)紺變黑，觸摸質(zhì)硬、無(wú)彈性，患者疼痛突然減輕（神經(jīng)壞死）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，禁止熱敷（會(huì)加速組織壞死）；用無(wú)菌紗布覆蓋壞疽部位，避免摩擦；做好截肢術(shù)前心理準(zhǔn)備（“我們會(huì)盡最大努力保肢，但如果壞疽擴(kuò)散，可能需要截掉壞死部分，這樣剩下的腿才能保住?！保?。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢突然腫脹（周徑比對(duì)側(cè)大2cm以上）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（足背屈時(shí)腘窩痛）陽(yáng)性。護(hù)理：立即制動(dòng)（禁止按摩、熱敷），抬高下肢20-30；急查D-二聚體、下肢靜脈超聲；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常值1.5-2倍）。王師傅住院期間，我們每天早晚測(cè)雙下肢周徑、皮溫，觀察潰瘍變化，幸運(yùn)的是，他配合度高，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊收拾東西，突然說：“護(hù)士，我把煙戒了，昨天在家翻出盒煙，聞著都嗆得慌。”這讓我特別欣慰——健康教育的目的，就是把“要他改”變成“他要改”。戒煙：終身的“血管保衛(wèi)戰(zhàn)”重要性：“每支煙都在給血管‘扎針’，尼古丁讓血管收縮，一氧化碳讓紅細(xì)胞攜氧能力下降，您戒1年，血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)能降50%?！狈椒ǎ弘S身攜帶戒煙日記（記錄想吸煙的時(shí)間、替代行為），加入“戒煙互助群”，家屬監(jiān)督（藏起打火機(jī)、煙灰缸）。保暖：給血管穿“保暖衣”環(huán)境：冬季室內(nèi)溫度≥18℃，外出穿厚棉鞋（鞋跟＜2cm）、加絨褲，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于冷風(fēng)中（工作1小時(shí)進(jìn)暖棚歇10分鐘）。足部：每天檢查雙腳（有無(wú)紅腫、水皰），用嬰兒油涂抹保濕（避免皸裂），雨雪天穿防水鞋套（保持干燥）。運(yùn)動(dòng)：給血管“做體操”日常：每天步行30分鐘（以微汗、不疼為限），避免久站久坐（每小時(shí)活動(dòng)5分鐘，勾腳、伸腿）。伯格運(yùn)動(dòng)：每天2次，動(dòng)作要慢，出現(xiàn)疼痛立即停止。飲食：給血管“清垃圾”低鹽低脂：每日鹽＜5g（相當(dāng)于1啤酒蓋），少吃咸菜、腌肉；用橄欖油炒菜，多吃深海魚（含Omega-3）、新鮮果蔬（獼猴桃、菠菜補(bǔ)維生素C）。限酒：白酒＜50ml/日（約1兩），最好不喝；多喝水（晨起、睡前各1杯溫水，稀釋血液）。隨訪：和血管“定期約會(huì)”頻率：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查（ABI、血管超聲），每年做1次下肢CTA。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“走100米就疼”“夜間腳涼醒”“潰瘍復(fù)發(fā)”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例里，我們能清晰看到：TAO的血管病變不是“突然來襲”，而是生活方式“長(zhǎng)期播種”的結(jié)果——吸煙是“導(dǎo)火索”，寒冷是“催化劑”，不良護(hù)理是“助燃劑”。而我們的護(hù)理，就是要在這些環(huán)節(jié)“踩剎車”：通過疼痛管理緩解癥狀，通過生活方式干