內(nèi)科學(xué)臨床技能急性胰腺炎的內(nèi)鏡治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我對急性胰腺炎（AP）的救治始終懷著一份特殊的緊迫感。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著監(jiān)護(hù)儀上跳動的淀粉酶數(shù)值說：“這不是簡單的腹痛，是胰腺在‘自我消化’，每分每秒都可能惡化?！比缃袷赀^去，急性胰腺炎的診療理念已發(fā)生巨大變革——從“先保守后手術(shù)”到“早期精準(zhǔn)干預(yù)”，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展尤其為膽源性胰腺炎（占AP的60%以上）的救治開辟了新路徑。急性胰腺炎全球年發(fā)病率約為5-80/10萬，其中重癥急性胰腺炎（SAP）雖僅占15%-20%，但死亡率仍高達(dá)30%。而在我國，膽石癥是AP最主要的病因，約70%的患者因膽總管結(jié)石或膽泥堵塞胰膽管共同通道引發(fā)。此時，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合括約肌切開（EST）、取石或鼻膽管引流（ENBD）等技術(shù)，能快速解除膽道梗阻，降低胰管壓力，成為急性膽源性胰腺炎（ABP）早期干預(yù)的“關(guān)鍵鑰匙”。前言作為護(hù)理團(tuán)隊，我們既是內(nèi)鏡治療的“前哨”——需在患者入院時快速識別是否需要內(nèi)鏡干預(yù)；也是治療的“護(hù)航者”——從術(shù)前評估到術(shù)后監(jiān)護(hù)，每個環(huán)節(jié)都直接影響患者預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享急性胰腺炎內(nèi)鏡治療的全程護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2023年6月，我科收治了一位48歲的女性患者王女士。她主訴“持續(xù)性上腹痛12小時，伴嘔吐3次”，急診查血清淀粉酶1890U/L（正常＜100），脂肪酶2100U/L，腹部增強(qiáng)CT提示“胰腺腫脹，周圍滲出，胰周少量積液，膽總管下段可見1.2cm結(jié)石”，Ranson評分3分（中重癥），BISAP評分2分（提示存在器官功能障礙風(fēng)險）。追問病史，王女士有膽囊結(jié)石病史5年，近1月曾發(fā)作2次“胃痛”，未規(guī)律治療。此次發(fā)病前一天聚餐時進(jìn)食大量油膩食物，夜間突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，向腰背部放射，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。入院時體溫38.2℃，心率110次/分，血壓120/75mmHg，呼吸22次/分，痛苦面容，蜷曲體位，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱（1次/分）。病例介紹結(jié)合病史、檢驗及影像學(xué)，診斷為“急性膽源性胰腺炎（中度重癥）、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石”。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），考慮患者膽總管結(jié)石明確，存在膽道梗阻證據(jù)（ALT180U/L，總膽紅素35μmol/L），符合2021年《中國急性胰腺炎診治指南》中“ABP患者發(fā)病72小時內(nèi)盡早行ERCP”的指征，遂于入院后16小時在鎮(zhèn)靜下急診行ERCP+EST+取石+ENBD術(shù)，術(shù)中成功取出膽總管結(jié)石，放置鼻膽管引流。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需從“病因-病理-癥狀-心理”多維度展開，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估重點追溯“三史”：①膽道病史：膽囊結(jié)石5年，近期“胃痛”發(fā)作史提示可能存在膽泥或小結(jié)石排入膽總管；②飲食誘因：發(fā)病前高脂飲食是明確誘因；③治療史：未規(guī)律治療膽道疾病，缺乏相關(guān)健康知識。身體狀況評估生命體征：發(fā)熱（38.2℃）提示炎癥反應(yīng)；心率增快（110次/分）可能與疼痛、血容量不足或炎癥因子刺激有關(guān)；呼吸稍快（22次/分）需警惕早期肺損傷。腹部體征：上腹部壓痛、反跳痛（±）、腸鳴音減弱，符合胰腺炎“化學(xué)性腹膜炎”表現(xiàn)；無Grey-Turner征（腰部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑），暫未達(dá)重癥胰腺炎皮膚表現(xiàn)。癥狀評估：疼痛評分（NRS）7分（0-10分），呈持續(xù)性刀割樣，體位改變（蜷曲）可稍緩解，符合胰腺炎疼痛特點；嘔吐3次，提示胃腸功能抑制。實驗室及影像學(xué)評估淀粉酶、脂肪酶顯著升高（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）；肝功能異常（ALT、膽紅素升高）提示膽道梗阻；ERCP術(shù)中見膽總管下段結(jié)石嵌頓，驗證了膽道梗阻的病因。CT提示胰腺腫脹、周圍滲出（BalthazarC級），胰周少量積液（未達(dá)D級），提示中度重癥；03010204心理社會評估王女士因突發(fā)劇烈疼痛、陌生的治療環(huán)境（ICU過渡）及對內(nèi)鏡手術(shù)的未知感，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評分52分），反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“什么時候能吃飯？”，家屬因擔(dān)心預(yù)后，也頻繁咨詢醫(yī)護(hù)人員。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評分7分，主訴刀割樣上腹痛，伴輾轉(zhuǎn)體位。依據(jù)：SAP或中重癥胰腺炎易繼發(fā)感染（約30%）；ERCP術(shù)后有出血、穿孔風(fēng)險；炎癥滲出可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。4.潛在并發(fā)癥：感染（胰腺周圍膿腫、腹腔感染）、胰瘺、出血、腹腔間隔室綜合征（ACS）依據(jù)：入院時尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h），皮膚彈性稍差，心率增快。2.體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、禁食、炎癥滲出導(dǎo)致液體丟失有關(guān)依據(jù)：發(fā)病后未進(jìn)食，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、胃腸功能抑制、高代謝狀態(tài)有關(guān)焦慮：與疾病突發(fā)、疼痛及對治療預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分（輕度焦慮），反復(fù)詢問病情及手術(shù)風(fēng)險。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)及措施，貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程。目標(biāo)1：患者48小時內(nèi)疼痛評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：體位干預(yù)：協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；在背部墊軟枕，避免長時間壓迫。記得王女士剛?cè)朐簳r因疼痛拒絕翻身，我們耐心解釋“這樣躺著能讓胰腺‘休息’”，并逐步調(diào)整體位，她逐漸配合。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶（避免嗎啡，以防Oddi括約肌痙攣），首劑50mg肌注后30分鐘評估，疼痛降至5分；后續(xù)每6小時評估，動態(tài)調(diào)整劑量。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（王女士偏好古箏曲），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；局部冷敷上腹部（4℃冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時），降低神經(jīng)末梢敏感性。目標(biāo)2：患者24小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，生命體征平穩(wěn)（心率≤100次/分，血壓≥90/60mmHg）措施：液體管理：建立兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于藥物），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度。王女士入院時CVP5cmH?O（正常5-12），予乳酸林格液1000ml/h快速輸注，2小時后CVP升至8cmH?O，尿量增至45ml/h。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量、尿比重（維持1.010-1.025）；每2小時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；觀察皮膚黏膜（口唇、甲床）是否干燥，彈性是否恢復(fù)。目標(biāo)3：患者住院期間營養(yǎng)狀況改善（前白蛋白≥200mg/L），無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥措施：分階段營養(yǎng)支持：急性期（術(shù)后0-3天）：完全腸外營養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（中長鏈），熱卡25kcal/kg/d；胃腸功能恢復(fù)期（術(shù)后4-7天）：嘗試鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），從5%葡萄糖鹽水50ml/h起始，逐步過渡到短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如百普力），濃度從50%增至100%，速度從50ml/h增至100ml/h；護(hù)理目標(biāo)與措施經(jīng)口進(jìn)食期（術(shù)后7天以上）：從無脂流質(zhì)（米湯、藕粉）開始，逐步過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高蛋白、高脂飲食（如牛奶、雞蛋）。王女士術(shù)后第5天腸鳴音恢復(fù)（3次/分），我們?yōu)樗?jīng)鼻空腸管注入50ml溫水無不適后，開始EN，她感慨：“終于不是只輸液體了，肚子沒那么餓了?！蹦繕?biāo)4：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（如鼻膽管護(hù)理每日2次，用0.5%碘伏消毒接口）；監(jiān)測體溫（每4小時1次），若持續(xù)＞38.5℃或寒戰(zhàn)，及時留取血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如美羅培南），注意觀察藥物副作用（如腹瀉）。護(hù)理目標(biāo)與措施胰瘺/出血觀察：觀察引流液（鼻膽管、腹腔引流管）性狀，若引流出淡紅色液體（＞50ml/h）或淀粉酶＞血清淀粉酶3倍，警惕出血或胰瘺；監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容，若持續(xù)下降，立即通知醫(yī)生。ACS預(yù)防：每6小時測量腹圍（平臍水平），計算腹內(nèi)壓（膀胱壓：導(dǎo)尿后注入50ml生理鹽水，測恥骨聯(lián)合上緣壓力），若腹內(nèi)壓＞12mmHg或腹圍每日增加＞5cm，提示需限制補(bǔ)液量，必要時行腹腔減壓。目標(biāo)5：患者焦慮評分≤40分（正常范圍），能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋ERCP手術(shù)（“就像用一根軟管子通過嘴巴進(jìn)入膽管，把石頭取出來”），展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（經(jīng)患者同意）；護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：每日固定時間與王女士及家屬溝通（如晨間護(hù)理后10分鐘），解答疑問（如“鼻膽管要留多久？”“什么時候能出院？”）；鼓勵家屬陪伴（疫情期間允許1名家屬24小時陪護(hù)），王女士的丈夫說：“你們說的我們懂了，心里踏實多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎內(nèi)鏡治療后，并發(fā)癥可能“不期而至”，需要我們“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合王女士的治療過程，重點關(guān)注以下并發(fā)癥：ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）這是ERCP最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率3%-15%），多因操作中胰管顯影、反復(fù)插管導(dǎo)致。王女士術(shù)后6小時復(fù)查淀粉酶2200U/L（較術(shù)前稍升高），但無腹痛加重，我們持續(xù)監(jiān)測48小時，淀粉酶逐漸下降至1200U/L，未達(dá)PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后淀粉酶＞3倍正常上限+腹痛）。護(hù)理要點：術(shù)后2、6、24小時查淀粉酶；觀察腹痛性質(zhì)，若持續(xù)加重，立即通知醫(yī)生。膽道感染（膽管炎）鼻膽管引流不暢或細(xì)菌逆行感染可引發(fā)。王女士術(shù)后第3天體溫升至38.8℃，伴寒戰(zhàn)，我們立即檢查鼻膽管（無打折、堵塞），留取引流液培養(yǎng)（提示大腸埃希菌），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（加用頭孢哌酮舒巴坦），并加強(qiáng)鼻膽管沖洗（每日2次，用0.9%氯化鈉50ml緩慢沖洗），3天后體溫降至正常。腹腔間隔室綜合征（ACS）王女士術(shù)后第2天腹圍從85cm增至90cm，膀胱壓14mmHg（輕度升高），我們立即限制晶體液輸入，改用白蛋白提高膠體滲透壓，同時予芒硝腹部外敷（500g裝，每日更換2次），促進(jìn)滲液吸收，24小時后腹圍降至88cm，膀胱壓12mmHg，未進(jìn)展為ACS。心理應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥部分患者因長期禁食、疼痛反復(fù)，可能出現(xiàn)抑郁或譫妄。王女士術(shù)后第5天曾說“活著真遭罪”，我們聯(lián)合心理科會診，通過正念冥想訓(xùn)練（每日15分鐘）、家屬鼓勵（丈夫帶來她最愛的綠植放在床頭），逐漸幫助她重建信心。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€體化健康教育手冊”，涵蓋“近期-遠(yuǎn)期”注意事項，重點強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、早識別”。急性期（出院后1個月）飲食：嚴(yán)格低脂飲食（每日脂肪攝入＜30g），避免油炸食品、肥肉、奶油；可進(jìn)食魚、雞蛋白（每日1個）、豆腐等優(yōu)質(zhì)蛋白；少量多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食。用藥：繼續(xù)口服胰酶制劑（如得每通）幫助消化；有膽囊結(jié)石者需服用熊去氧膽酸（300mgbid）溶石，定期復(fù)查腹部超聲（每3個月1次）。活動：避免劇烈運(yùn)動（如跑步、彎腰提重物），可散步（每日30分鐘），以不勞累為度。2.恢復(fù)期（出院后1-3個月）復(fù)查計劃：術(shù)后1個月復(fù)查腹部CT（評估胰腺恢復(fù)情況）、肝功能、淀粉酶；3個月復(fù)查ERCP（確認(rèn)膽總管無殘余結(jié)石）。癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染，立即就診（可能是結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道感染）。長期管理（3個月后）21根本病因治療：王女士膽囊仍有結(jié)石，建議擇期行膽囊切除術(shù)（腹腔鏡），降低AP復(fù)發(fā)風(fēng)險（約80%的ABP復(fù)發(fā)與膽囊結(jié)石有關(guān)）。王女士出院時說：“以前總覺得‘胃痛’忍忍就好，現(xiàn)在才知道小毛病能要人命。以后我一定聽醫(yī)生的，把膽囊切了，再也不胡吃海喝了?！鄙罘绞剑航錈熃渚疲ň凭茿P第二大誘因）；控制體重（BMI＜24），減少高脂血癥相關(guān)胰腺炎風(fēng)險；保持情緒穩(wěn)定（焦慮、抑郁可誘發(fā)自主神經(jīng)紊亂，影響胰膽管功能）。308總結(jié)總結(jié)從王女士的救治中，我深刻體會到：急性胰腺炎的內(nèi)鏡治療是“時間與生命的賽跑”，而護(hù)理則是“賽跑中的接力棒”——從入院時的快速評估，到內(nèi)鏡治療的全程護(hù)航，再到出院后的健康管理，每個環(huán)節(jié)都需要我們以“專業(yè)