第五節(jié)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)評定與處理1（一）概述定義：控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙病因：藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等臨床表現(xiàn)：尿失禁或尿潴留2（一）概述治療維持膀胱正常壓力、預(yù)防和處理好返流是治療神經(jīng)源性膀胱的關(guān)鍵點原因：由于膀胱排空的障礙，使得膀胱壁增生肥厚膀胱輸尿管連接部變成直行通過，嚴(yán)重時可出現(xiàn)返流，可進而并發(fā)感染及腎盂積水，終致腎功能衰竭這是神經(jīng)性下尿路功能障礙患者的主要死亡原因3膀胱的神經(jīng)控制4傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)（二）分類神經(jīng)源性膀胱目前有多種分類方法隨著對排尿生理的認(rèn)識日益深化，檢測技術(shù)、設(shè)備不斷發(fā)展和完善，臨床上多采用以尿流動力學(xué)為基礎(chǔ)制定的Wein分類法5（二）分類6（三）治療原則神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的原則：控制或消除尿路感染使膀胱具有適當(dāng)排空能力使膀胱具有適當(dāng)控尿能力7（四）治療方法間歇性導(dǎo)尿（intermittentcatheterization,IC）膀胱訓(xùn)練集尿器的使用藥物治療外科手術(shù)81.間歇性導(dǎo)尿定義：是指定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi),使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。分型：根據(jù)是否采用無菌操作間歇性無菌導(dǎo)尿間歇性清潔導(dǎo)尿目前臨床上多采用間歇性清潔導(dǎo)尿91.間歇性導(dǎo)尿膀胱殘余尿量增多或尿潴留的患者多需導(dǎo)尿持續(xù)導(dǎo)尿留置的導(dǎo)尿管易引起膀胱尿路的感染1947年，Cuttmann

對SCI患者采用無菌性間歇導(dǎo)尿，使得膀胱周期性擴張與排空，大大減少感染的發(fā)生機會1971年，Lapides

提出間歇性清潔導(dǎo)尿更是一大的進展101.間歇性導(dǎo)尿時機：多為SCI后1～2周左右準(zhǔn)備：導(dǎo)尿前，詳細(xì)說明導(dǎo)尿目的，消除顧慮，先由醫(yī)護人員示范操作步驟：患者取仰臥位或側(cè)臥位，成年人用10～14號導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管前端到達(dá)尿道括約肌處時稍做停頓了解尿道括約肌處阻力---繼續(xù)插入---導(dǎo)尿完畢拔管要慢，到達(dá)膀胱頸部時，稍做停頓，屏氣或用手輕壓膀胱區(qū)，使全部尿液引出次數(shù)：每4～6h導(dǎo)尿1次，每日不超過6次每次導(dǎo)尿量控制在300～500ml111.間歇性導(dǎo)尿液體量控制IC治療者，液體攝入量應(yīng)控制在2000ml/日以內(nèi)，約為1500～1800ml具體方案：早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各飲水200ml，睡后到次日起床前不飲水要求：逐步做到均勻攝入，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈121.間歇性導(dǎo)尿液體量控制在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法進行膀胱訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿出現(xiàn)反射排尿后，可根據(jù)排尿恢復(fù)情況及排出尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，如：導(dǎo)尿減少為1～3次/天。131.間歇性導(dǎo)尿注意事項常用膀胱容量測定儀來測量膀胱容量，指導(dǎo)IC成人殘余尿量<100ml，即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿IC開始時，需每周行尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng)若有尿路感染征象，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，并根據(jù)具體情況酌情進行膀胱沖洗141.間歇性導(dǎo)尿注意事項對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量保持100ml以上或更多的患者，需長期IC尿管經(jīng)抗菌溶液消毒或沸水進行清潔后,可反復(fù)使用幾周甚至幾月肥胖者、內(nèi)收肌痙攣女性、不依從或不能獲得持久幫助的患者可能不適用IC，需留置導(dǎo)尿151.間歇性導(dǎo)尿注意事項IC繼發(fā)膀胱結(jié)石和尿路感染的幾率低于留置導(dǎo)尿反復(fù)出現(xiàn)尿路感染的患者，可使用間歇無菌性IC或無接觸的一次性導(dǎo)尿管162.膀胱訓(xùn)練意義：恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法禁用膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者；慎用泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者訓(xùn)練時應(yīng)采取循序漸進、逐漸增加的方法，每2～5小時訓(xùn)練1次，每次10～15分鐘172.膀胱訓(xùn)練常用的膀胱訓(xùn)練方法，如下：恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法（Vasalval法）扳機點法（triggeringvoiding）電刺激法磁刺激法18恥骨上區(qū)輕叩法適應(yīng)證：逼尿肌反射亢進患者機制：通過逼尿肌對牽張反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮操作：手指輕叩恥骨上區(qū)，致逼尿肌收縮而不伴有尿道括約肌的收縮，產(chǎn)生排尿19屏氣法（Vasalval法）機制：用增加腹內(nèi)壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸開放而引起排尿的方法操作：身體前傾，快速呼吸3～4次，以延長屏氣的時間。作1次深吸氣后屏住呼吸，用力排尿。反復(fù)間斷數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止禁忌證：痔瘡、疝氣患者慎用。膀胱輸尿管返流患者禁用20扳機點法（triggeringvoiding）適應(yīng)證：骶髓以上神經(jīng)病變操作：在腰骶神經(jīng)節(jié)段區(qū)找扳機點反復(fù)擠捏陰莖、牽拉陰毛、持續(xù)節(jié)律地輕敲恥骨上區(qū)、肛門指檢直接刺激或牽張肛門括約肌等，誘導(dǎo)反射排尿21電刺激法機制：可對骶神經(jīng)根（S2-4）進行刺激，使骶神經(jīng)興奮，使逼尿肌收縮，引起排尿操作：需手術(shù)將電極植入體內(nèi)，通過電極刺激逼尿肌收縮排尿223.集尿器的使用主要是男用陰莖套型集尿裝置女用集尿裝置還很不理想，往往仍需使用尿墊集尿器適用于各種類型的尿失