病歷書寫考試題目及答案

單項選擇題（每題2分，共10題）1.首次病程記錄應在患者入院后多久完成？A.6小時內B.8小時內C.12小時內D.24小時內2.病歷書寫中患者姓名填寫要求是？A.與身份證一致B.可寫曾用名C.可簡寫D.無需核對3.死亡病歷討論應在患者死亡后多久完成？A.3天內B.7天內C.10天內D.14天內4.醫(yī)囑單中取消醫(yī)囑的正確方式是？A.直接劃掉B.紅筆勾銷并簽名C.藍筆劃掉D.不標注5.病程記錄書寫錯誤的是？A.實時記錄B.客觀真實C.用醫(yī)學術語D.主觀臆斷6.住院病歷書寫時限是入院后多久？A.12小時內B.24小時內C.48小時內D.72小時內7.藥物過敏史記錄要求是？A.僅記陽性B.陰陽均需記錄C.可省略D.僅記常用藥過敏8.出院記錄應在患者出院后多久完成？A.6小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內9.病歷書寫使用的文字是？A.簡化漢字B.繁體字C.異體字D.隨意書寫10.首次病程記錄不包括以下哪項？A.病例特點B.初步診斷C.診療計劃D.家屬談話記錄單項選擇題答案：1.B2.A3.B4.B5.D6.B7.B8.C9.A10.D多項選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫基本原則包括？A.客觀真實B.準確完整C.及時規(guī)范D.主觀推斷2.住院病歷基本內容包括？A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史3.病程記錄類型包括？A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.轉出記錄D.轉入記錄4.醫(yī)囑單書寫要求包括？A.字跡清晰B.簽名規(guī)范C.時間準確D.可涂改5.死亡病歷討論內容包括？A.死亡原因B.診療過程回顧C.經驗教訓D.家屬意見6.醫(yī)學術語使用要求是？A.準確規(guī)范B.避免口語化C.可用通用縮寫D.隨意用非醫(yī)學術語7.入院記錄書寫者要求是？A.經治醫(yī)師B.實習醫(yī)師獨立完成C.進修醫(yī)師（帶教審核）D.護士8.出院記錄內容包括？A.入院情況B.診療經過C.出院診斷D.出院醫(yī)囑9.病歷時間記錄要求是？A.精確到分鐘B.與實際一致C.可隨意更改D.用24小時制10.病歷簽名要求是？A.本人親筆B.可代簽C.清晰可辨D.與注冊醫(yī)師一致多項選擇題答案：1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.AC8.ABCD9.ABD10.ACD判斷題（每題2分，共10題）1.首次病程記錄可在入院后12小時內完成。A.對B.錯2.病歷書寫可使用簡化漢字和通用醫(yī)學縮寫。A.對B.錯3.死亡病歷討論應在死亡后7天內完成。A.對B.錯4.醫(yī)囑單取消需紅筆勾銷并簽名。A.對B.錯5.住院病歷可由實習醫(yī)師獨立完成。A.對B.錯6.藥物過敏史僅需記錄陽性結果。A.對B.錯7.出院記錄應在出院后24小時內完成。A.對B.錯8.病程記錄可主觀描述患者癥狀。A.對B.錯9.病歷簽名可由他人代簽。A.對B.錯10.轉入記錄應在轉入后24小時內完成。A.對B.錯判斷題答案：1.×2.√3.√4.√5.×6.×7.√8.×9.×10.√簡答題（共4題，每題5分）1.簡述首次病程記錄的核心內容。答案：包括病例特點（簡要概括病情）、初步診斷（癥狀體征+檢查依據(jù)）、診療計劃（檢查項目、治療方案、觀察要點），需入院8小時內完成，客觀真實。2.病歷“主訴”的定義及要求？答案：患者最主要癥狀/體征+持續(xù)時間，要求簡明（≤20字）、反映核心病情，避免診斷術語，如“發(fā)熱3天伴咳嗽2天”。3.醫(yī)囑單書寫基本要求？答案：字跡清晰、時間精確到分鐘、本人親筆簽名、取消醫(yī)囑紅筆勾銷簽名、不得涂改、內容準確（藥名/劑量/用法）。4.出院記錄主要內容？答案：入院情況（主訴+體征）、診療經過（檢查+治療）、出院診斷（主/次要）、出院醫(yī)囑（用藥/休息/復查），需24小時內完成并簽字。討論題（共4題，每題5分）1.病歷書寫客觀真實的意義？答案：是診斷治療依據(jù)、法律憑證，避免醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患權益，利于臨床總結、科研教學，是醫(yī)療質量核心要求。2.實習醫(yī)師病歷的審核要求？答案：需經帶教醫(yī)師審核完整性、準確性、規(guī)范性，審核后帶教親筆簽名，未審核的不能作為正式醫(yī)療文書。3.死亡病歷討論的意義？答案：明確死亡原因