提高指南依從性的策略與效果評價演講人提高指南依從性的策略與效果評價01提高指南依從性的多維度策略：系統(tǒng)協(xié)同與精準發(fā)力02引言：指南依從性的內(nèi)涵、現(xiàn)狀與時代意義03結(jié)論與展望：指南依從性的“持續(xù)優(yōu)化之路”04目錄01提高指南依從性的策略與效果評價02引言：指南依從性的內(nèi)涵、現(xiàn)狀與時代意義指南依從性的定義與核心要素指南依從性（GuidelineAdherence）是指實踐者（如醫(yī)護人員、教育工作者、工程師等）在具體工作中遵循相關(guān)指南、規(guī)范或標準的程度。其核心要素包含三個維度：遵循度（是否執(zhí)行指南推薦的措施）、一致性（執(zhí)行過程與指南要求的匹配度）和持續(xù)性（長期堅持而非短期行為）。以醫(yī)療領(lǐng)域為例，指南依從性既包括對診療路徑的嚴格執(zhí)行（如抗生素使用原則），也涵蓋對患者管理流程的全程跟進（如慢性病隨訪計劃）。指南依從性的行業(yè)價值在不同行業(yè)，指南依從性均是保障質(zhì)量與安全的關(guān)鍵抓手：-醫(yī)療領(lǐng)域：世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，提高臨床指南依從性可使全球可避免的醫(yī)療差錯減少30%以上，例如急性心肌梗死患者早期再灌注治療依從率每提升10%，住院死亡率可降低2%-3%。-教育領(lǐng)域：課程標準指南的依從性直接影響教學規(guī)范性，如某省推行“義務教育語文教學指南”后，學生閱讀能力評估達標率提升15%，城鄉(xiāng)教學差距縮小8%。-工程領(lǐng)域：技術(shù)規(guī)范指南的依從性是工程安全的生命線，某建筑集團通過嚴格遵循《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收標準》，將主體結(jié)構(gòu)缺陷率從1.2%降至0.3%，質(zhì)量投訴量下降60%。當前指南依從性的現(xiàn)實困境盡管指南的價值已獲廣泛共識，但實踐中依從性不足仍是全球性難題。以我參與的某三甲醫(yī)院“糖尿病管理指南推廣項目”為例，盡管指南明確要求患者每3個月檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），但實際執(zhí)行率不足50%，主要障礙包括：指南與臨床場景脫節(jié)（如基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏檢測設備）、執(zhí)行者認知偏差（部分醫(yī)生認為“經(jīng)驗比指南更重要”）、系統(tǒng)支持缺失（工作流程未嵌入指南提醒）、患者參與不足（對長期管理必要性認識不足）。這些問題在多行業(yè)具有普遍性，凸顯了系統(tǒng)性提升依從性的緊迫性。本文的研究框架與目標基于上述背景，本文將從“策略構(gòu)建”與“效果評價”兩大維度展開：首先剖析影響依從性的多層次因素，進而提出針對性提升策略；其次構(gòu)建科學的效果評價體系，最終形成“制定-執(zhí)行-評價-改進”的閉環(huán)管理邏輯。本文旨在為行業(yè)實踐提供可落地的解決方案，推動指南從“紙上規(guī)范”轉(zhuǎn)化為“行為習慣”。03提高指南依從性的多維度策略：系統(tǒng)協(xié)同與精準發(fā)力提高指南依從性的多維度策略：系統(tǒng)協(xié)同與精準發(fā)力提升指南依從性絕非單一措施能實現(xiàn)，需從指南本身、執(zhí)行者能力、系統(tǒng)支持、用戶參與四個維度構(gòu)建“四位一體”策略體系，形成“指南易遵循、執(zhí)行者愿遵循、系統(tǒng)促遵循、用戶想遵循”的良性生態(tài)。指南本身的優(yōu)化：科學性與可操作性的統(tǒng)一指南是依從性的基礎，若指南本身存在“難理解、難執(zhí)行、難落地”等問題，依從性便無從談起。優(yōu)化指南需從三個層面入手：指南本身的優(yōu)化：科學性與可操作性的統(tǒng)一制定環(huán)節(jié)：強化循證基礎與多學科協(xié)作指南的權(quán)威性源于科學性。制定過程中需嚴格遵循GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）體系，確保每條推薦均有高質(zhì)量證據(jù)支持（如隨機對照試驗、系統(tǒng)評價）。同時，必須吸納一線實踐者參與——我曾參與某《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》修訂，基層醫(yī)生反饋“指南中重癥患者收治標準過于復雜，夜間值班難以判斷”，我們據(jù)此將標準簡化為“呼吸頻率≥30次/分、氧合指數(shù)≤250mmHg”兩項核心指標，基層執(zhí)行效率提升40%。此外，需邀請患者代表參與，指南需兼顧專業(yè)需求與患者體驗（如治療方案的便捷性、經(jīng)濟性）。指南本身的優(yōu)化：科學性與可操作性的統(tǒng)一呈現(xiàn)形式：從“文本堆砌”到“可視化友好”傳統(tǒng)指南多依賴長篇文字，易導致閱讀疲勞。需通過結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)（如流程圖、checklist）、場景化設計（針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同病情嚴重程度制定差異化路徑）、語言通俗化（將“β受體阻滯劑”改為“保護心臟的β受體阻滯劑”）降低理解門檻。例如，某醫(yī)院將《深靜脈血栓預防指南》制成“口袋卡”，正面列出預防措施（“早期活動、機械預防、藥物預防”），背面標注適用人群及禁忌證，醫(yī)護攜帶率與執(zhí)行率同步提升。指南本身的優(yōu)化：科學性與可操作性的統(tǒng)一更新機制：建立“實踐反饋-證據(jù)迭代”的動態(tài)循環(huán)醫(yī)學知識、技術(shù)條件、患者需求均在變化，指南需定期修訂（建議1-3年一次）?？赏ㄟ^建立“指南監(jiān)測哨點”（如選取10-20家代表性機構(gòu)），實時收集執(zhí)行中的問題（如“某藥物在老年患者中不良反應率高于預期”），結(jié)合新證據(jù)（如最新臨床研究、藥物警戒數(shù)據(jù)）快速更新。某省衛(wèi)健委通過“指南云平臺”實現(xiàn)實時更新，基層醫(yī)生可通過手機端獲取最新版本，避免了“指南過期仍執(zhí)行”的情況。執(zhí)行者能力的提升：從“認知認同”到“行為自覺”執(zhí)行者是指南落地的“最后一公里”，其認知水平、行為習慣直接影響依從性。提升執(zhí)行者能力需聚焦“培訓-支持-激勵”三位一體：執(zhí)行者能力的提升：從“認知認同”到“行為自覺”分層分類培訓：破解“知信行”轉(zhuǎn)化難題培訓需避免“一刀切”，應根據(jù)執(zhí)行者角色（新手/專家）、機構(gòu)層級（基層/三甲）、專業(yè)領(lǐng)域（內(nèi)科/外科）定制內(nèi)容。例如，對基層醫(yī)護人員側(cè)重“指南簡化版解讀+實操技能”（如糖尿病足篩查的觸診方法）；對專家級人員側(cè)重“指南更新要點+復雜病例應用”。培訓形式應多樣化，除傳統(tǒng)講座外，可結(jié)合案例教學（如“某患者因未遵循抗生素使用指南導致耐藥”的復盤）、情景模擬（如模擬cardiacarrest時按指南進行CPR）、翻轉(zhuǎn)課堂（讓學員提前學習指南內(nèi)容，課堂聚焦討論難點）。某醫(yī)院通過“指南工作坊”形式，培訓后醫(yī)護人員指南知曉率從65%提升至92%。執(zhí)行者能力的提升：從“認知認同”到“行為自覺”臨床決策支持（CDS）系統(tǒng)：嵌入工作流程的“智能助手”人的記憶有限，尤其在繁忙的臨床工作中，易遺忘指南細節(jié)。需將指南嵌入電子病歷（EMR）、移動醫(yī)療（mHealth）等系統(tǒng)，實現(xiàn)“實時提醒、個體化推薦”。例如，在EMR中開具處方時，系統(tǒng)自動檢測是否符合指南推薦（如“患者診斷為急性支氣管炎，但開具了抗生素”則彈出警示）；對于慢性病患者，系統(tǒng)自動生成隨訪計劃并發(fā)送提醒。某研究顯示，CDS系統(tǒng)可使糖尿病患者的HbA1c檢測依從率提升35%，血壓控制達標率提升22%。執(zhí)行者能力的提升：從“認知認同”到“行為自覺”激勵與約束機制：強化“遵循有益”的行為導向人的行為受動機驅(qū)動，需建立正向激勵與負向約束相結(jié)合的機制。正向激勵方面，可將指南依從性納入績效考核（如某醫(yī)院將“抗生素合理使用率”與科室獎金掛鉤）、設立“指南執(zhí)行之星”（給予榮譽與物質(zhì)獎勵）、提供職業(yè)發(fā)展機會（如優(yōu)先推薦參加學術(shù)交流）。負向約束方面，需避免“懲罰性問責”，而是采用“改進導向”管理（如對依從率低的科室，組織專家分析原因并提供針對性支持），避免因“怕?lián)煛倍[瞞數(shù)據(jù)。某院通過“激勵為主、約束為輔”的策略，6個月內(nèi)外科手術(shù)部位感染預防依從率從58%提升至85%。系統(tǒng)環(huán)境的構(gòu)建：消除遵循障礙的“生態(tài)土壤”個體行為受系統(tǒng)環(huán)境影響，若流程繁瑣、資源不足、協(xié)作不暢，再強的執(zhí)行意愿也難以落地。系統(tǒng)優(yōu)化需聚焦“文化-流程-資源”三大支柱：系統(tǒng)環(huán)境的構(gòu)建：消除遵循障礙的“生態(tài)土壤”塑造“指南導向”的質(zhì)量文化文化是系統(tǒng)的靈魂。領(lǐng)導層需公開承諾“遵循指南是底線而非選項”，通過質(zhì)量分析會、案例分享會反復強調(diào)指南的價值。例如，某院院長在晨會中定期通報“指南依從性高的科室案例”，讓“遵循指南”成為全員共識。同時，建立“非懲罰性安全文化”，鼓勵主動報告“未遵循指南的原因”（如“因設備不足無法完成某項檢查”），而非單純追責，從根源上消除“不敢說、不敢做”的障礙。系統(tǒng)環(huán)境的構(gòu)建：消除遵循障礙的“生態(tài)土壤”流程再造：減少“遵循阻力”流程是執(zhí)行的“軌道”，需以“遵循便捷”為原則優(yōu)化。例如，將指南中的關(guān)鍵步驟嵌入工作流程（如入院評估時自動觸發(fā)“深靜脈血栓風險評估”，并根據(jù)結(jié)果生成預防醫(yī)囑）；簡化繁瑣環(huán)節(jié)（如取消“指南外用藥需層層審批”的規(guī)定，改為“系統(tǒng)自動提醒是否符合指南”）；建立跨部門協(xié)作機制（如檢驗科、藥劑科、臨床科室定期召開“指南執(zhí)行協(xié)調(diào)會”，解決“檢驗項目滯后”“藥品供應不足”等問題）。某醫(yī)院通過流程再造，使心衰患者“出院帶藥指南符合率”從72%提升至96%。系統(tǒng)環(huán)境的構(gòu)建：消除遵循障礙的“生態(tài)土壤”資源保障：為遵循提供“物質(zhì)基礎”“巧婦難為無米之炊”，指南執(zhí)行需配套資源支持。人力資源方面，根據(jù)工作量配備足夠人員（如基層醫(yī)療機構(gòu)可設立“指南推廣專員”，負責培訓與督導）；物力資源方面，配備必要的設備（如基層醫(yī)療機構(gòu)需配備血糖儀、血壓計等慢性病管理工具）、藥品（如確保指南推薦的基本藥物可及）；財力資源方面，設立“指南執(zhí)行專項經(jīng)費”，用于系統(tǒng)建設、培訓、激勵等。某省通過“基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升項目”，為所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備標準化管理工具包，高血壓、糖尿病管理依從率提升25%。用戶/患者的參與：從“被動接受”到“主動管理”在醫(yī)療、教育等領(lǐng)域，用戶/患者是指南執(zhí)行的重要參與者，其依從性直接影響最終效果。提升用戶參與需聚焦“教育-決策-支持”三方面：用戶/患者的參與：從“被動接受”到“主動管理”精準化健康教育：讓用戶“懂指南、信指南”用戶對指南的認知偏差（如“定期復查沒必要”“吃藥癥狀緩解就?！保┦侵饕系K。需通過分層教育（對老年患者用圖文、視頻，對年輕患者用APP、公眾號）、場景化教育（如“糖尿病患者飲食控制”結(jié)合家常菜譜演示）、數(shù)據(jù)化教育（如“堅持服藥10年，心梗風險降低50%”的圖表展示）提升理解。例如，某社區(qū)為糖尿病患者建立“健康檔案”，每次隨訪時對比其HbA1c變化與指南目標的差距，患者自我管理依從性提升40%。用戶/患者的參與：從“被動接受”到“主動管理”共同決策（SDM）：尊重用戶“知情權(quán)與選擇權(quán)”指南是“群體標準”，但用戶存在個體差異（如經(jīng)濟狀況、生活偏好）。需通過“指南解讀+個體化評估”引導用戶參與決策，例如：“指南推薦您使用A藥（降壓效果明確，但價格較高），也有B藥（效果稍弱，但便宜很多），您更傾向于哪種？”某研究顯示，采用共同決策模式的患者，用藥依從性提升30%，滿意度提升25%。用戶/患者的參與：從“被動接受”到“主動管理”家庭與社會支持：構(gòu)建“協(xié)同管理網(wǎng)絡”患者的行為受家庭、社會環(huán)境深刻影響。需培訓家屬掌握基本照護技能（如胰島素注射、血壓監(jiān)測），鼓勵家屬參與健康管理計劃；利用社區(qū)資源（如家庭醫(yī)生簽約、患者互助小組）提供持續(xù)支持；對于經(jīng)濟困難患者，鏈接慈善資源或醫(yī)保政策，減輕負擔。某項目通過“患者-家屬-社區(qū)醫(yī)生”三方協(xié)作，使慢性病患者規(guī)律服藥率從55%提升至78%。三、指南依從性效果評價的科學體系：從“結(jié)果衡量”到“持續(xù)改進”效果評價是檢驗策略有效性、驅(qū)動持續(xù)改進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。若缺乏科學評價，策略實施可能陷入“自我感覺良好”的誤區(qū)，無法識別真正有效的措施。評價體系需構(gòu)建“多維度、多方法、全流程”的邏輯框架。評價維度：全面覆蓋“過程-結(jié)果-效能”依從性評價不能僅看“執(zhí)行率”，需綜合評估過程、結(jié)果及系統(tǒng)效能，避免“指標唯化”。評價維度：全面覆蓋“過程-結(jié)果-效能”過程指標：監(jiān)測“是否做到”過程指標反映執(zhí)行過程中的行為符合度，是結(jié)果指標的前置信號，核心包括：-指南知曉率：執(zhí)行者對指南核心內(nèi)容的掌握程度（如“您知道指南推薦的急性心?；颊咴俟嘧⒅委煏r間窗嗎？”），可通過問卷或考核評估；-執(zhí)行符合率：實際操作與指南要求的匹配度（如“100例符合抗生素使用指征的患者中，按指南選擇品種、劑量的比例”），需通過病歷回顧、系統(tǒng)記錄統(tǒng)計；-執(zhí)行及時性：在規(guī)定時間內(nèi)完成的比例（如“腦梗死患者發(fā)病后2小時內(nèi)接受溶栓的比例”）。例如，某醫(yī)院通過病歷系統(tǒng)自動統(tǒng)計“深靜脈血栓預防措施執(zhí)行符合率”，從實施前的62%提升至實施后的89%，及時識別了“機械預防設備使用不規(guī)范”的環(huán)節(jié)。評價維度：全面覆蓋“過程-結(jié)果-效能”結(jié)果指標：評估“價值產(chǎn)出”結(jié)果指標反映指南執(zhí)行對質(zhì)量、安全、體驗的實際影響，是評價的“金標準”，核心包括：-臨床結(jié)局指標：如并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后感染率）、死亡率（30天死亡率）、生理指標改善率（血壓、血糖達標率）；-質(zhì)量效率指標：如平均住院日、醫(yī)療費用（某科室通過遵循“快速康復外科指南”，將平均住院日從12天縮短至8天，費用降低15%）、患者滿意度；-安全指標：如不良事件發(fā)生率（用藥錯誤率）、醫(yī)療差錯率。需注意，結(jié)果指標受多因素影響（如患者基礎疾病、醫(yī)療技術(shù)進步），需結(jié)合過程指標綜合分析，避免“歸因錯誤”。例如，某科室“患者滿意度提升”可能不僅源于指南依從性，還與病房環(huán)境改善、服務態(tài)度優(yōu)化有關(guān)。評價維度：全面覆蓋“過程-結(jié)果-效能”系統(tǒng)效能指標：衡量“可持續(xù)性”系統(tǒng)效能指標反映策略的長期效果與推廣價值，核心包括：-成本效益比：投入（培訓、系統(tǒng)建設）與產(chǎn)出（質(zhì)量提升、費用節(jié)約）的比值，例如某項目投入50萬元提升抗生素合理使用率，減少藥費支出120萬元，成本效益比為1:2.4；-推廣覆蓋率：指南在不同區(qū)域、機構(gòu)、人群中的普及程度（如“某省二級以上醫(yī)院指南覆蓋率從70%提升至95%”）；-長期維持率：停止干預后依從性的保持情況（如“某項目結(jié)束1年后，依從率仍維持在80%以上”）。評價方法：定性與定量的“科學融合”單一方法難以全面反映依從性效果，需結(jié)合定量與定性方法，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)說話”與“深度挖掘”的互補。評價方法：定性與定量的“科學融合”定量研究：客觀衡量“變化幅度”定量方法是效果評價的核心，通過數(shù)據(jù)對比分析策略的有效性：-回顧性研究：比較策略實施前后的指標變化（如“2022年vs2023年，某醫(yī)院心衰患者β受體阻滯劑使用率從45%提升至70%”），適用于快速評估短期效果；-前瞻性研究：設立干預組與對照組，追蹤指標變化（如“選取10家醫(yī)院為干預組，實施指南嵌入CDS系統(tǒng)；另10家為對照組，常規(guī)管理，比較6個月后兩組HbA1c達標率”），能更準確推斷因果關(guān)系，但周期較長、成本較高；-大數(shù)據(jù)分析：利用信息化系統(tǒng)（如EMR、區(qū)域醫(yī)療平臺）收集海量數(shù)據(jù)，通過機器學習識別依從性影響因素（如“夜班醫(yī)生抗生素使用依從率低于白班，可能與疲勞有關(guān)”），實現(xiàn)實時監(jiān)測與預警。評價方法：定性與定量的“科學融合”定性研究：深挖“背后的故事”定量數(shù)據(jù)無法解釋“為什么”，需通過定性方法挖掘深層原因：-焦點小組訪談：組織執(zhí)行者（如醫(yī)生、護士）或用戶（如患者、家屬）分組討論，了解其對指南的認知、執(zhí)行中的困難（如“指南要求每日記錄血壓，但老年患者記不住，希望有自動提醒設備”）；-深度個案訪談：選取典型成功/失敗案例，深入分析其經(jīng)驗與教訓（如“某科室依從率從20%提升至90%，關(guān)鍵在于科主任帶頭執(zhí)行并每周復盤”）；-觀察法：通過現(xiàn)場觀察記錄執(zhí)行過程（如“觀察護士是否按指南進行手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)‘忙起來就簡化步驟’是主要問題”）。例如，某項目通過定性研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生未遵循指南是擔心“患者不信任”，于是增加了“指南解讀手冊”供患者參考，醫(yī)生依從性隨之提升。評價方法：定性與定量的“科學融合”混合方法研究：“1+1>2”的綜合效應定量與定性方法結(jié)合，可相互驗證、相互補充。例如，某研究先用定量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)“基層醫(yī)療機構(gòu)糖尿病指南依從率低”，再用定性方法訪談發(fā)現(xiàn)“原因是缺乏血糖檢測設備”，進而推動政府為基層配備設備，最后通過定量數(shù)據(jù)驗證設備配備后的依從率提升效果。這種“定量-定性-定量”的循環(huán)，能更全面、深入地揭示依從性規(guī)律。評價流程：標準化與規(guī)范化的“操作閉環(huán)”科學的評價需遵循標準化流程，確保結(jié)果真實可靠、可重復。評價流程：標準化與規(guī)范化的“操作閉環(huán)”評價方案設計：明確“評價什么、如何評價”-確定評價目標：是驗證某策略的有效性，還是識別改進方向？例如，某醫(yī)院的目標是“評估‘指南培訓+CDS系統(tǒng)’組合策略對高血壓控制的效果”；01-構(gòu)建邏輯模型：梳理“策略-過程-結(jié)果”的邏輯鏈條（如“培訓→知曉率提升→執(zhí)行率提升→血壓達標率提升”），明確評價指標與目標值（如“6個月內(nèi)血壓達標率從60%提升至70%”）；02-選擇評價工具：根據(jù)指標類型選擇工具（如知曉率用問卷、執(zhí)行符合率用病歷核查表、滿意度用Likert量表），并進行信效度檢驗（如Cronbach'sα系數(shù)>0.7表示問卷信度良好）。03評價流程：標準化與規(guī)范化的“操作閉環(huán)”數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制：確?！罢鎸?、完整、及時”-多源數(shù)據(jù)整合：從EMR、HIS系統(tǒng)、問卷調(diào)查、訪談記錄等多渠道收集數(shù)據(jù)，避免單一來源偏差；-數(shù)據(jù)清洗與標準化：剔除異常值（如“年齡=200歲”）、缺失值（通過插補法處理），統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑（如“高血壓達標”統(tǒng)一定義為“<140/90mmHg”）；-質(zhì)量控制：采用雙人錄入核對、隨機抽樣復查（如抽取10%病歷由兩人獨立核查，一致性需>90%）等方法，降低數(shù)據(jù)誤差。評價流程：標準化與規(guī)范化的“操作閉環(huán)”結(jié)果分析與反饋：驅(qū)動“持續(xù)改進”-統(tǒng)計分析：采用描述性統(tǒng)計（均數(shù)、率）、推斷性統(tǒng)計（t檢驗、χ2檢驗）比較組間差異，用P值<0.05表示統(tǒng)計學意義；-可視化呈現(xiàn)：通過柱狀圖、折線圖、雷達圖等直觀展示結(jié)果（如“各科室依從率對比圖”“指標變化趨勢圖”），便于理解；-反饋與行動：向執(zhí)行者、管理者、用戶反饋評價結(jié)果，共同制定改進計劃（如“檢驗科報告‘部分檢驗項目回報延遲導致無法及時評估’，需優(yōu)化檢驗流程”），并跟蹤改進效果，形成“評價-反饋-改進”的閉環(huán)。評價結(jié)果的運用：從“數(shù)據(jù)”到“行動”的轉(zhuǎn)化評價的最終目的是推動改進，而非單純“出報告”。需將評價結(jié)果與實際工作深度結(jié)合：評價結(jié)果的運用：從“數(shù)據(jù)”到“行動”的轉(zhuǎn)化指南修訂：基于“實踐證據(jù)”的迭代優(yōu)化若評價發(fā)現(xiàn)指南存在“與實際脫節(jié)”“操作性差”等問題，需及時修訂。例如，某項目評價發(fā)現(xiàn)“《社區(qū)高血壓管理指南》要求‘每月檢測血壓’，但農(nóng)村患者往返不便”，修訂為“每月檢測1次，血壓穩(wěn)定后可每2-3個月檢測1次”，依從率提升35%。評價結(jié)果的運用：從“數(shù)據(jù)”到“行動”的轉(zhuǎn)化策略調(diào)整：聚焦“高性價比”的干預措施通過成本效益分析，淘汰低效策略，推廣高效策略。例如，某醫(yī)院比較“培訓+激勵”與“培訓+CDS系統(tǒng)