養(yǎng)老機構(gòu)臨終關(guān)懷服務記錄范本臨終關(guān)懷服務記錄是養(yǎng)老機構(gòu)開展安寧療護的核心文書，既承載著對生命末期個體的尊嚴照護軌跡，也為服務質(zhì)量追溯、家屬溝通及行業(yè)規(guī)范提供依據(jù)。一份專業(yè)的記錄范本需兼顧醫(yī)學嚴謹性、人文關(guān)懷溫度與法律合規(guī)性，以下從模塊架構(gòu)、內(nèi)容要點及實踐建議三方面展開說明。一、基本信息模塊：建立服務對象的“生命檔案”（一）服務對象信息記錄姓名、性別、年齡、入住養(yǎng)老機構(gòu)時間、主要醫(yī)療診斷（如“晚期惡性腫瘤”“多器官功能衰竭”，避免具體病理分期或數(shù)字型診斷）、宗教信仰（如“基督教”“佛教”，無則標注“無特殊信仰”）、文化背景（如“退休教師，喜愛文學”）。需特別注明預立醫(yī)療指示（如“拒絕有創(chuàng)搶救”“希望自然臨終”），為后續(xù)照護提供倫理依據(jù)。（二）服務團隊信息明確主管醫(yī)師（職稱+姓名）、責任護士（資質(zhì)+姓名）、心理咨詢師（專業(yè)背景）、社工（職責，如“家屬協(xié)調(diào)”）、志愿者（服務內(nèi)容，如“音樂陪伴”），體現(xiàn)多學科協(xié)作（MDT）模式。（三）服務起止時間記錄首次評估時間（如“2023年X月X日”）、預計服務周期（如“持續(xù)照護至生命終結(jié)”），便于追蹤服務時長與效果。二、服務評估模塊：動態(tài)捕捉生命末期需求（一）生理評估：以“舒適”為核心的狀態(tài)追蹤生命體征：記錄趨勢而非具體數(shù)值（如“體溫：低熱波動（37.5-38℃）；脈搏：偏快（____次/分）；呼吸：淺促；血壓：平穩(wěn)（120/80mmHg左右）”），重點描述癥狀對舒適度的影響。癥狀管理：疼痛：采用主訴疼痛程度分級法（VRS）：“輕度（可耐受，不影響睡眠）/中度（需藥物干預，睡眠受擾）/重度（持續(xù)劇痛，依賴鎮(zhèn)痛泵）”，同時記錄鎮(zhèn)痛措施（如“口服氨酚羥考酮，30分鐘后疼痛緩解至輕度”）。吞咽/營養(yǎng)：“經(jīng)口進食困難，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日3次，無反流”；或“可經(jīng)口進流食，家屬喂食，每日進食量約500ml”?；顒幽芰Γ骸芭P床，需雙人協(xié)助翻身，四肢肌力Ⅲ級（可輕微活動）”。（二）心理社會評估：關(guān)注“生命質(zhì)量”的精神維度情緒狀態(tài)：用行為化描述（如“焦慮：反復詢問‘我還能活多久’，緊握拳頭”；“平靜：閉目傾聽音樂，呼吸均勻”），避免籠統(tǒng)評價（如“情緒差”）。認知狀態(tài)：“清醒，能回憶過往經(jīng)歷，但對時間定向力障礙”；“譫妄：夜間出現(xiàn)幻覺，稱‘看到故人’，予安撫后安靜入睡”。家庭支持：“子女3人，每日輪流探視，陪伴時長約4小時；家屬對‘自然死亡’理念接受度高”；或“獨居，侄子每周探視1次，主要依賴機構(gòu)照護”。社會資源：“教會志愿者每周2次探訪，帶領(lǐng)禱告”；“患者原單位同事組團慰問，提供情感支持”。三、服務計劃模塊：基于評估的“個性化照護藍圖”（一）生理照護計劃：聚焦“無痛、舒適、尊嚴”疼痛管理：“按需給予口服鎮(zhèn)痛藥（如氨酚羥考酮，q6hprn），配合非藥物療法（音樂放松、按摩肩頸），目標：疼痛評分≤3分”。癥狀干預：“呼吸困難：予半臥位、低流量吸氧（2L/min），按需使用化痰藥物；皮膚照護：每2小時翻身，使用減壓床墊，預防壓瘡”。營養(yǎng)支持：“鼻飼方案：早中晚各200ml腸內(nèi)營養(yǎng)劑，加餐水果泥50ml，每日總熱量約1200kcal”。（二）心理精神照護計劃：構(gòu)建“生命意義”的支持系統(tǒng)陪伴與傾聽：“責任護士每日上午、下午各陪伴30分鐘，引導患者回憶人生故事（如‘年輕時的旅行經(jīng)歷’）”。靈性關(guān)懷：“聯(lián)系佛教居士每周三探訪，協(xié)助患者完成誦經(jīng)、祈福儀式”；或“播放患者喜愛的京劇選段，每日1次，每次20分鐘”。安寧教育：“向家屬講解臨終階段心理變化（如‘回光返照’‘譫妄的意義’），發(fā)放《安寧療護家屬手冊》”。（三）家屬支持計劃：搭建“哀傷緩沖”的協(xié)作橋梁溝通機制：“每日16:00與家屬面談，反饋當日照護細節(jié)（如‘今日患者進食量增加50ml，情緒平靜’）”。決策支持：“協(xié)助家屬簽署《臨終關(guān)懷知情同意書》《放棄有創(chuàng)搶救確認書》，明確照護邊界”。哀傷預備：“預告‘臨終前72小時常見體征’（如‘呼吸變淺、瞳孔變化’），介紹后續(xù)哀傷輔導資源（如社區(qū)心理熱線）”。四、服務實施記錄（每日/班次）：還原“生命最后一程”的照護軌跡采用時間軸+事件驅(qū)動的記錄方式，示例：日期：2023年X月X日|班次：白班生理照護：“08:00協(xié)助刷牙、洗臉，口腔清潔無異味；09:30鼻飼早餐，無反流；14:00翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部有1cm×1cm紅斑，予減壓貼保護，調(diào)整翻身頻率為1小時/次”。心理互動：“10:00陪伴患者看老照片，患者講述‘1968年下鄉(xiāng)支教’的故事，流淚但情緒釋放后平靜，持續(xù)25分鐘”。突發(fā)情況：“16:30患者突發(fā)嗆咳，面色發(fā)紺，立即予側(cè)臥位、拍背，清除口腔分泌物，2分鐘后緩解，通知醫(yī)生調(diào)整鼻飼速度”。家屬反饋：“家屬詢問‘能否帶回家中’，解釋機構(gòu)照護的連續(xù)性與專業(yè)支持，家屬表示理解，希望增加視頻探視次數(shù)（已協(xié)調(diào)護士站協(xié)助）”。五、心理與精神照護專項記錄：鐫刻“生命尊嚴”的人文細節(jié)靈性需求探索：“患者多次提及‘想去海邊’（生前居住地為海濱城市），協(xié)助家屬制作‘虛擬海邊’視頻（海浪聲+舊照片），患者觀看時嘴角上揚，呼吸平穩(wěn)”。生命回顧引導：“記錄患者分享的‘人生三件幸事’：‘娶了初戀為妻’‘培養(yǎng)出博士女兒’‘退休后義務教書法’，整理成文字稿供家屬留存”。安寧狀態(tài)維護：“臨終前24小時，播放患者最愛的《茉莉花》，家屬輪流握其手，患者心率維持在80-90次/分，無痛苦表情”。六、家屬溝通與協(xié)作記錄：見證“愛與告別”的雙向奔赴溝通時間：2023年X月X日10:00溝通內(nèi)容：“告知家屬患者昨夜睡眠時長增加至5小時，疼痛評分穩(wěn)定在2分，家屬表示欣慰，詢問‘臨終儀式如何安排’”。家屬訴求：“希望在患者房間擺放百合花（患者生前喜愛），已協(xié)調(diào)后勤部門采購，注意避免花粉過敏”。協(xié)作事項：“家屬提供患者年輕時的軍裝照，用于‘生命回顧墻’布置，增強患者生命意義感”。七、終末記錄與總結(jié)：為“生命謝幕”留存尊嚴與溫度生命終結(jié)時間：2023年X月X日05:20，死亡診斷（簡要，如“多器官功能衰竭”）。臨終前狀態(tài)：“臨終前1小時，意識清醒，與子女逐個握手，輕聲說‘謝謝你們’，隨后呼吸漸緩，心率降至30次/分，家屬擁抱告別”。家屬狀態(tài)與支持：“家屬情緒悲傷但有序，協(xié)助整理遺物，護士提供‘哀傷陪伴包’（含紀念冊、心理疏導指南）”。服務總結(jié)：“服務周期21天，通過多模式鎮(zhèn)痛使疼痛控制有效，心理照護幫助患者完成生命回顧，家屬滿意度95%。不足：宗教關(guān)懷響應速度需優(yōu)化（首次協(xié)調(diào)牧師耗時3天），后續(xù)建議與宗教團體建立‘綠色通道’”。八、注意事項與實踐建議：讓記錄成為“照護的延伸”1.及時性與客觀性：班次結(jié)束后1小時內(nèi)完成記錄，避免“事后回憶”導致偏差；用“患者訴疼痛”而非“患者很痛”，用“家屬流淚”而非“家屬情緒崩潰”。2.隱私保護：隱去患者及家屬全名（如“張XX”改為“張先生”），病理報告等敏感資料單獨歸檔，僅記錄摘要。3.法律合規(guī)：確?！杜R終關(guān)懷知情同意書》《放棄搶救確認書》等文書簽署完整，記錄保存期限不少于3年（參照《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》）。4.個性化調(diào)整：小