醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心防線，標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）的建立與執(zhí)行，能有效規(guī)范診療行為、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全。本模板結(jié)合臨床實(shí)踐與感控規(guī)范，為不同場景的感染防控提供可落地的操作指引，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身特點(diǎn)優(yōu)化調(diào)整。一、SOP核心架構(gòu)與要素說明一份完整的感染控制SOP需包含目的、適用范圍、職責(zé)分工、操作流程、注意事項(xiàng)、相關(guān)文件、記錄表單七大核心要素，各要素需緊扣“精準(zhǔn)防控、可操作性強(qiáng)”的原則設(shè)計(jì)：1.目的明確該SOP針對的感染防控場景（如手衛(wèi)生、器械消毒），闡述實(shí)施后預(yù)期達(dá)成的效果（如“減少醫(yī)護(hù)與患者間交叉感染”“確保復(fù)用器械無菌”）。2.適用范圍界定執(zhí)行該SOP的科室、崗位或操作場景（如“手術(shù)室、供應(yīng)室復(fù)用器械處理”“門診輸液室手衛(wèi)生”）。3.職責(zé)分工執(zhí)行崗：直接操作者的具體任務(wù)（如“護(hù)士按流程完成器械清洗”“醫(yī)生在接觸患者前后落實(shí)手衛(wèi)生”）。監(jiān)督崗：監(jiān)督主體（如感控科專員、科室感控小組）的檢查、指導(dǎo)職責(zé)（如“感控護(hù)士每日抽查手衛(wèi)生依從性”）。管理崗：分管領(lǐng)導(dǎo)或科室主任的審批、資源支持職責(zé)（如“科室主任將手衛(wèi)生納入績效考核”）。4.操作流程以步驟化、可視化的方式呈現(xiàn)操作要點(diǎn)，可結(jié)合流程圖或關(guān)鍵動(dòng)作描述（如手衛(wèi)生的“七步洗手法”分解、器械消毒的“清洗-消毒-滅菌-儲(chǔ)存”四階段）。5.注意事項(xiàng)提煉操作中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與防控細(xì)節(jié)（如“手衛(wèi)生的‘六步時(shí)機(jī)’”“器械消毒的水質(zhì)要求”）。6.相關(guān)文件關(guān)聯(lián)醫(yī)院已有的制度、規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS310、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313）。7.記錄表單設(shè)計(jì)簡潔的記錄工具（如《手衛(wèi)生執(zhí)行記錄表》《器械消毒追溯單》），明確記錄頻次、責(zé)任人與保存期限。二、重點(diǎn)場景SOP示例以下選取手衛(wèi)生、醫(yī)用器械消毒、病區(qū)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物管理四大核心場景，按上述架構(gòu)提供模板參考：（一）手衛(wèi)生SOP1.目的通過規(guī)范手衛(wèi)生操作，切斷病原體傳播途徑，降低醫(yī)護(hù)人員與患者間的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2.適用范圍全院醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、進(jìn)修/實(shí)習(xí)人員及進(jìn)入診療區(qū)域的其他人員（如護(hù)工、探視者）。3.職責(zé)分工執(zhí)行崗：所有人員在規(guī)定時(shí)機(jī)主動(dòng)實(shí)施手衛(wèi)生，正確選擇洗手或手消毒方式。監(jiān)督崗：科室感控護(hù)士每日抽查手衛(wèi)生依從性，感控科每月開展全院督查。管理崗：科室主任將手衛(wèi)生納入績效考核，感控科定期反饋督查結(jié)果。4.操作流程（1）洗手時(shí)機(jī)（需執(zhí)行手衛(wèi)生的場景）接觸患者前/后；進(jìn)行無菌操作前；接觸患者體液、分泌物、排泄物后；接觸患者周圍環(huán)境后；處理清潔/無菌物品前、污染物品后；穿脫防護(hù)用品前后。（2）操作步驟流動(dòng)水洗手：①濕潤雙手：打開水龍頭，調(diào)節(jié)水流至適宜溫度，濕潤雙手及腕部（至少達(dá)腕上10cm）。②涂抹皂液：取適量洗手液（或肥皂），均勻涂抹雙手，包括指縫、指尖、拇指內(nèi)側(cè)、腕部。③揉搓清潔（七步洗手法）：掌心相對，手指并攏相互揉搓；手心對手背，沿指縫相互揉搓（交換進(jìn)行）；掌心相對，手指交叉，沿指縫揉搓；雙手互握，揉搓指背；拇指在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進(jìn)行）；指尖在另一手掌心揉搓（交換進(jìn)行）；旋轉(zhuǎn)揉搓腕部（交換進(jìn)行）。④沖洗擦干：流動(dòng)水沖凈皂液，用一次性干手巾或烘手機(jī)干燥雙手，關(guān)閉水龍頭（避免二次污染）。手消毒（無可見污染時(shí)）：①取適量速干手消毒劑于掌心；②按“七步洗手法”揉搓，直至手消毒劑完全揮發(fā)（約30秒）。5.注意事項(xiàng)手部有可見污染時(shí)，必須先流動(dòng)水洗手，再手消毒；洗手液需符合《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)定》，開啟后標(biāo)注失效日期（一般為30天）；干手巾一人一用，污染后及時(shí)更換；烘手機(jī)定期清潔，避免滋生細(xì)菌。6.相關(guān)文件《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）；醫(yī)院《手衛(wèi)生管理制度》。7.記錄表單《手衛(wèi)生依從性檢查表》（記錄抽查時(shí)間、科室、人員、操作時(shí)機(jī)、是否合規(guī)）；《手消毒劑使用登記本》（記錄開啟時(shí)間、失效日期、使用量）。（二）醫(yī)用器械清洗消毒滅菌SOP1.目的規(guī)范復(fù)用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌流程，確保器械無菌、無殘留，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。2.適用范圍手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡中心等復(fù)用醫(yī)療器械的處理（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡、穿刺包）。3.職責(zé)分工執(zhí)行崗：供應(yīng)室護(hù)士/手術(shù)室護(hù)士按流程完成器械清洗、消毒、滅菌；臨床科室護(hù)士核查器械滅菌標(biāo)識(shí)。監(jiān)督崗：感控科專員每月抽查器械滅菌合格率，供應(yīng)室組長每日檢查清洗質(zhì)量。管理崗：護(hù)理部主任審批器械處理流程，協(xié)調(diào)設(shè)備維護(hù)（如清洗機(jī)、滅菌器檢修）。4.操作流程（1）預(yù)處理（使用后立即處理）去除器械表面血跡、分泌物等污染物（用含酶清洗劑浸泡或沖洗）；關(guān)節(jié)類器械需打開關(guān)節(jié)，管腔類器械需用注射器沖洗管腔。（2）清洗手工清洗：適用于精密器械（如內(nèi)鏡）。①?zèng)_洗：流動(dòng)水沖去殘留污染物；②酶洗：將器械浸泡于多酶清洗液中（溫度≤45℃），浸泡時(shí)間≥5分鐘；③漂洗：流動(dòng)水或純化水沖洗，去除酶液殘留；④終末漂洗：用純化水或蒸餾水沖洗，避免鈣鎂離子殘留。機(jī)械清洗：適用于常規(guī)器械（如手術(shù)鉗）。將器械分類裝入清洗籃筐，設(shè)置清洗機(jī)參數(shù)（如溫度、時(shí)間、清洗劑類型），完成“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”流程。（3）消毒耐熱器械：清洗后直接進(jìn)入滅菌環(huán)節(jié)（滅菌過程含消毒作用）；不耐熱器械：采用化學(xué)消毒（如2%堿性戊二醛浸泡，時(shí)間≥10小時(shí)），消毒后用無菌水沖洗殘留消毒劑。（4）干燥高溫干燥：清洗機(jī)自帶干燥功能（溫度70~90℃，時(shí)間30~60分鐘）；自然干燥：精密器械用無菌巾擦干，避免陽光直射或高溫烘烤。（5）滅菌壓力蒸汽滅菌：適用于耐熱、耐濕器械（如手術(shù)器械），滅菌參數(shù)（溫度134℃，時(shí)間4分鐘；或121℃，時(shí)間15分鐘）；環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、不耐濕器械（如內(nèi)鏡），滅菌后需通風(fēng)換氣≥6小時(shí)；低溫等離子滅菌：適用于電子器械（如電刀），滅菌時(shí)間約55分鐘。（6）儲(chǔ)存滅菌后器械放入無菌物品存放區(qū)，距地面≥20cm、距墻面≥5cm、距天花板≥50cm；無菌包外標(biāo)注滅菌日期、失效日期、滅菌器編號(hào)，有效期遵循“環(huán)境清潔度越高，有效期越長”原則（如普通病區(qū)7天，潔凈手術(shù)室14天）。5.注意事項(xiàng)管腔類器械必須確保清洗劑、消毒液充分進(jìn)入管腔；滅菌器每日進(jìn)行生物監(jiān)測（如嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片），每周進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測（如滅菌指示卡）；滅菌不合格的器械需重新清洗、滅菌，嚴(yán)禁流入臨床。6.相關(guān)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS310）；醫(yī)院《復(fù)用醫(yī)療器械管理制度》。7.記錄表單《器械清洗消毒滅菌追溯單》（記錄器械名稱、清洗時(shí)間、消毒方式、滅菌參數(shù)、操作者）；《滅菌器生物監(jiān)測記錄表》（記錄監(jiān)測日期、結(jié)果、操作者）。（三）病區(qū)環(huán)境清潔與消毒SOP1.目的規(guī)范病區(qū)環(huán)境清潔流程，減少環(huán)境表面病原體定植，降低患者交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2.適用范圍全院病區(qū)（含普通病房、ICU、隔離病房）的環(huán)境清潔與消毒。3.職責(zé)分工執(zhí)行崗：保潔員按流程清潔病房，護(hù)士協(xié)助消毒高頻接觸表面（如床欄、呼叫器）。監(jiān)督崗：感控護(hù)士每日檢查清潔質(zhì)量，感控科每周抽查重點(diǎn)區(qū)域（如ICU）。管理崗：護(hù)理部主任審批清潔方案，協(xié)調(diào)清潔用品采購（如消毒劑、清潔工具）。4.操作流程（1）分區(qū)清潔（遵循“從潔到污”原則）清潔區(qū)（如醫(yī)護(hù)辦公室）：用清水或低水平消毒劑（如季銨鹽類）清潔；潛在污染區(qū)（如走廊）：用中水平消毒劑（如含氯消毒劑500mg/L）擦拭；污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：用高水平消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）消毒，遇血液污染時(shí)，先用吸濕材料清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒劑消毒。（2）高頻接觸表面消毒床欄、呼叫器、門把手、床頭柜等，每日至少消毒2次（晨間護(hù)理、晚間護(hù)理后）；輸液架、輪椅等公用物品，使用后立即消毒。（3）終末消毒（患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后）拆除所有織物（床單、被套），放入污衣袋（雙層包裝，標(biāo)識(shí)“感染性織物”）；家具表面、地面用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，作用30分鐘后清水擦拭；空調(diào)濾網(wǎng)、通風(fēng)口等通風(fēng)系統(tǒng)部件，拆卸后清洗消毒。5.注意事項(xiàng)清潔工具分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間各一套），用后浸泡于含氯消毒劑500mg/L中30分鐘，干燥備用；消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，使用中濃度降至有效范圍以下時(shí)及時(shí)更換；新生兒病房、血液病房等特殊區(qū)域，優(yōu)先選擇物理消毒（如紫外線照射）。6.相關(guān)文件《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）；醫(yī)院《病區(qū)環(huán)境清潔管理制度》。7.記錄表單《病區(qū)環(huán)境清潔消毒記錄表》（記錄清潔區(qū)域、消毒劑濃度、操作時(shí)間、操作者）；《終末消毒驗(yàn)收單》（記錄患者信息、消毒項(xiàng)目、驗(yàn)收結(jié)果）。（四）醫(yī)療廢物管理SOP1.目的規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)流程，防止疾病傳播，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員與環(huán)境安全。2.適用范圍全院醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、處理環(huán)節(jié)（如臨床科室、檢驗(yàn)科、手術(shù)室）。3.職責(zé)分工執(zhí)行崗：臨床護(hù)士/保潔員按類別收集醫(yī)療廢物，粘貼標(biāo)識(shí)；后勤人員定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。監(jiān)督崗：感控科每月檢查醫(yī)療廢物管理合規(guī)性，環(huán)保部門定期督查。管理崗：分管院長審批醫(yī)療廢物處置方案，協(xié)調(diào)與第三方處置機(jī)構(gòu)的合作。4.操作流程（1）分類收集感染性廢物：被患者血液、體液污染的物品（如棉球、紗布、一次性器械），放入黃色包裝袋；損傷性廢物：針頭、手術(shù)刀、玻璃安瓿等，放入利器盒（滿3/4時(shí)封閉）；病理性廢物：人體組織、器官、標(biāo)本（如手術(shù)切除的腫瘤），放入雙層黃色包裝袋，低溫暫存；藥物性廢物：過期藥品、疫苗、血制品，放入專用收集袋；化學(xué)性廢物：實(shí)驗(yàn)室廢棄試劑、消毒劑，放入防滲漏容器。（2）包裝與標(biāo)識(shí)包裝袋/利器盒外粘貼“醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)”，注明產(chǎn)生科室、日期、類別；病理性廢物需額外標(biāo)注“病理”字樣，低溫（≤4℃）暫存不超過24小時(shí)。（3）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施；后勤人員每日2次轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，用專用車輛（防滲漏、防遺撒），轉(zhuǎn)運(yùn)后對暫存點(diǎn)消毒；與第三方處置機(jī)構(gòu)交接時(shí)，雙方簽字確認(rèn)重量、類別，資料保存≥3年。5.注意事項(xiàng)禁止混合收集不同類別醫(yī)療廢物，禁止將生活垃圾混入醫(yī)療廢物；轉(zhuǎn)運(yùn)人員需穿工作服、戴手套、口罩，必要時(shí)穿隔離衣；醫(yī)療廢物泄露、遺撒時(shí)，立即用含氯消毒劑覆蓋污染區(qū)域，清除污染物后消毒。6.相關(guān)文件《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》；醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理制度》。7.記錄表單《醫(yī)療廢物分類收集登記表》（記錄日期、類別、重量、轉(zhuǎn)運(yùn)人、接收人）；《醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)消毒記錄表》（記錄消毒日期、消毒劑濃度、操作者）。三、SOP的文件管理與動(dòng)態(tài)更新1.編寫與審批牽頭部門：醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室（如護(hù)理部、手術(shù)室、供應(yīng)室）成立編寫小組，結(jié)合臨床需求與行業(yè)規(guī)范起草SOP。內(nèi)容審核：邀請感控專家、臨床骨干對SOP的科學(xué)性、實(shí)操性進(jìn)行論證，確保流程貼合實(shí)際。批準(zhǔn)發(fā)布：分管院長審批后，以正式文件形式下發(fā)各科室，組織全員培訓(xùn)（培訓(xùn)需記錄簽到、考核結(jié)果）。2.更新觸發(fā)條件國家/行業(yè)規(guī)范更新（如消毒技術(shù)規(guī)范修訂）；醫(yī)院發(fā)生重大院感事件，經(jīng)根因分析需優(yōu)化流程；新技術(shù)/新設(shè)備引入（如新型消毒機(jī)、智能感控系統(tǒng)）；年度感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)流程漏洞。3.版本管理每份SOP標(biāo)注版本號(hào)（如V1.0、V2.0）與生效日期；舊版本文件及時(shí)回收，確保臨床使用最新版；感控科建立SOP臺(tái)賬，跟蹤各版本的執(zhí)行與更新情況。四、監(jiān)督執(zhí)行與持續(xù)改進(jìn)1.日常監(jiān)督科室自查：感控護(hù)士每日檢查SOP執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生依從性、器械消毒記錄），發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋，填寫《感控問題整改單》。崗位互查：醫(yī)護(hù)人員在協(xié)作中監(jiān)督對方操作（如醫(yī)生提醒護(hù)士手衛(wèi)生，護(hù)士核查器械滅菌標(biāo)識(shí)），形成“人人都是感控員”的氛圍。2.定期督查感控科抽查：每月抽查重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室），每季度覆蓋全院，結(jié)果納入科室感控考核。聯(lián)合檢查：護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每半年開展跨部門聯(lián)合督查，評(píng)估SOP落地效果，提出改進(jìn)建議。3.數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)