壓瘡風險評估與報告制度第一章總則第一條為規(guī)范我院（機構）壓瘡風險評估與報告管理工作，有效預防和減少壓瘡的發(fā)生，保障患者（服務對象）安全與舒適，提升醫(yī)療護理服務質量，依據(jù)《護理分級》《臨床護理實踐指南》等相關規(guī)范標準，結合我院（機構）實際，制定本制度。第二條本制度適用于全院（機構）所有臨床科室、護理單元及相關醫(yī)務人員（護理人員、醫(yī)師等），覆蓋所有住院患者、養(yǎng)老服務對象及其他可能發(fā)生壓瘡的人群。第三條壓瘡風險評估與報告工作遵循“預防為主、科學評估、及時報告、動態(tài)監(jiān)測、精準干預”的原則，實行全員參與、層層負責的管理機制。第二章組織與職責第四條成立壓瘡管理小組，由護理部（或醫(yī)務科）牽頭，成員包括各科室護士長、骨干護理人員及相關臨床醫(yī)師。主要職責：制定和修訂壓瘡風險評估與報告相關制度、流程及操作規(guī)范；組織開展壓瘡相關知識培訓、考核及臨床指導工作；監(jiān)督、檢查各科室壓瘡風險評估、報告及干預措施的落實情況；協(xié)調處理疑難壓瘡病例的會診、轉診及上報工作；定期匯總、分析壓瘡風險評估與報告數(shù)據(jù)，提出質量持續(xù)改進建議。第五條科室護士長職責：負責本科室壓瘡風險評估與報告工作的日常管理、監(jiān)督與核查；組織本科室護理人員學習并落實本制度及相關操作規(guī)范；及時審核本科室壓瘡風險評估表及報告表，對高風險患者制定并督促落實個性化預防干預措施；發(fā)現(xiàn)壓瘡或潛在高風險隱患時，及時上報壓瘡管理小組并組織處理。第六條醫(yī)務人員職責：護理人員：作為壓瘡風險評估與報告的直接責任人，負責對分管患者進行及時、準確的壓瘡風險評估，填寫評估表，根據(jù)評估結果落實預防干預措施，按要求上報相關信息；醫(yī)師：負責配合護理人員開展壓瘡風險評估工作，對存在壓瘡風險的患者進行病情評估，制定針對性治療方案，參與壓瘡病例的會診與處理。第三章壓瘡風險評估第七條評估時機：新入院（入?。┗颊撸鹤o理人員應在患者入院（入?。?小時內完成首次壓瘡風險評估；住院（入?。┢陂g：低風險患者每周評估1次；中風險患者每3天評估1次；高風險患者每天評估1次；病情變化時：患者出現(xiàn)病情加重、手術、臥床時間延長、營養(yǎng)狀況惡化等情況時，應立即進行重新評估；轉科/轉院時：患者轉科或轉院前，轉出科室需完成壓瘡風險評估并將評估結果及相關護理記錄移交轉入科室；出院（離院）時：對住院（入?。┢陂g存在壓瘡風險的患者，進行出院（離院）前最后1次評估，并向患者及家屬告知居家壓瘡預防注意事項。第八條評估工具：統(tǒng)一采用國際通用的壓瘡風險評估量表（如Braden量表、Norton量表）進行評估，量表涵蓋感知能力、活動能力、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕程度、摩擦力和剪切力、移動能力等核心維度。各科室不得擅自使用其他評估工具，確需調整的，需報壓瘡管理小組審批。第九條評估等級劃分：低風險：評估量表得分≥18分，患者發(fā)生壓瘡的可能性較低；中風險：評估量表得分15-17分，患者存在一定壓瘡發(fā)生風險，需采取常規(guī)預防措施；高風險：評估量表得分12-14分，患者發(fā)生壓瘡的風險較高，需制定個性化預防干預方案；極高風險：評估量表得分≤11分，患者發(fā)生壓瘡的風險極高，需立即啟動專項預防措施并上報壓瘡管理小組。第十條評估流程：護理人員根據(jù)評估時機要求，對患者進行全面評估，準確填寫壓瘡風險評估表，記錄評估時間、評估得分、評估維度具體情況；評估完成后，由護理人員簽名確認，低、中風險患者評估表報科室護士長審核；高、極高風險患者評估表經科室護士長審核后，需上報壓瘡管理小組備案；評估結果應及時告知患者及家屬，解釋壓瘡風險相關知識及預防措施，征得患者及家屬配合。第四章壓瘡風險報告第十一條報告分類：常規(guī)報告：低、中風險患者的壓瘡風險評估結果及干預措施落實情況，按要求在護理記錄中記錄，由科室護士長定期匯總；高風險預警報告：高、極高風險患者，科室需在完成評估后24小時內填寫《壓瘡高風險預警報告表》，上報壓瘡管理小組；壓瘡發(fā)生報告：發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡（包括院內獲得性壓瘡、帶入性壓瘡），護理人員應立即向科室護士長報告，科室護士長核實后，需在2小時內填寫《壓瘡發(fā)生報告表》，上報壓瘡管理小組；對于Ⅲ期及以上壓瘡、特殊部位壓瘡（如骶尾部、足跟、枕部等）或可能引發(fā)糾紛的壓瘡，需同時上報院級（機構級）相關管理部門；疑難病例報告：對于壓瘡愈合困難、病情復雜或存在特殊情況的病例，科室可向壓瘡管理小組提出會診申請，填寫《壓瘡疑難病例報告表》，詳細說明患者病情、壓瘡情況及已采取的干預措施。第十二條報告內容：各類報告表需準確、完整填寫以下核心信息：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號/床號、入院/入住時間）、評估時間及得分、壓瘡風險等級/壓瘡分期、皮膚情況、患者病情、營養(yǎng)狀況、活動能力、已采取的干預措施、報告人、報告時間、審核人等。第十三條報告流程：常規(guī)報告：護理人員每日在護理記錄中記錄低、中風險患者的護理情況，科室護士長每周匯總本科室壓瘡風險評估及干預情況，上報壓瘡管理小組；高風險預警報告：科室填寫《壓瘡高風險預警報告表》后，通過院內（機構內）信息系統(tǒng)或書面形式上報壓瘡管理小組，壓瘡管理小組收到報告后，需在48小時內對患者進行現(xiàn)場核查，指導科室優(yōu)化干預措施；壓瘡發(fā)生報告：護理人員發(fā)現(xiàn)壓瘡后立即報告科室護士長，科室護士長核實后，按要求填寫報告表上報，壓瘡管理小組接到報告后，需在24小時內組織會診，明確壓瘡分期、制定治療護理方案；疑難病例報告：科室提交《壓瘡疑難病例報告表》后，壓瘡管理小組需在3個工作日內組織相關科室專家進行會診，提出診療建議。第五章干預措施與動態(tài)監(jiān)測第十四條針對不同風險等級的患者，制定對應的預防干預措施：低風險患者：保持皮膚清潔干燥，定期協(xié)助患者翻身（每2-3小時1次），指導患者進行適當活動，提供均衡營養(yǎng)；中風險患者：在低風險患者干預措施基礎上，增加翻身頻次（每1-2小時1次），使用減壓墊（如海綿墊、氣墊床），加強皮膚觀察，避免局部皮膚受壓；高、極高風險患者：在中風險患者干預措施基礎上，制定個性化翻身計劃，使用高級減壓設備（如交替式減壓氣墊床、水膠體敷料），加強營養(yǎng)支持（必要時請營養(yǎng)科會診），保持床單位整潔干燥，避免摩擦力和剪切力損傷皮膚，每日評估皮膚狀況并記錄；發(fā)生壓瘡患者：根據(jù)壓瘡分期采取相應治療護理措施，如清潔傷口、清創(chuàng)、使用愈合敷料、控制感染等，每日評估壓瘡愈合情況，及時調整治療方案。第十五條動態(tài)監(jiān)測：護理人員需嚴格按照評估時機要求，對患者進行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，及時更新壓瘡風險評估表，記錄干預措施落實情況及效果；科室護士長每周對本科室高、極高風險患者及壓瘡患者進行重點核查，確保干預措施落實到位；壓瘡管理小組每月對全院（機構）壓瘡風險評估與報告工作進行抽查，每季度進行全面總結分析，形成質量改進報告，推動全院（機構）壓瘡預防管理水平提升。第六章培訓與考核第十六條壓瘡管理小組每半年組織1次全院（機構）范圍內的壓瘡相關知識培訓，內容包括壓瘡風險評估量表的正確使用、壓瘡預防干預措施、壓瘡分期及護理、報告流程等；新入職醫(yī)務人員需進行崗前培訓，考核合格后方可上崗。第十七條將壓瘡風險評估與報告制度的落實情況納入醫(yī)務人員績效考核及科室質量考核范圍，定期進行考核評估。對嚴格落實制度、有效預防壓瘡的科室及個人給予表彰獎勵；對未按要求開展評估、未及時報告或干預措施落實不到位導致壓瘡發(fā)生的，按相關規(guī)定進行處理。第七章附則第十八條本制度所涉及的壓瘡風險評估表、高風險預警報告表、