臨床技能培訓(xùn)的國際標(biāo)桿案例演講人臨床技能培訓(xùn)的國際標(biāo)桿案例總結(jié)與展望國際標(biāo)桿案例的共性經(jīng)驗與啟示國際標(biāo)桿案例深度剖析引言：臨床技能培訓(xùn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的核心地位目錄01臨床技能培訓(xùn)的國際標(biāo)桿案例02引言：臨床技能培訓(xùn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的核心地位引言：臨床技能培訓(xùn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的核心地位作為一名深耕醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我始終認為，臨床技能是醫(yī)者與疾病對話的“語言”，是患者信任的基石。在醫(yī)學(xué)知識快速迭代、疾病譜持續(xù)變化的今天，如何培養(yǎng)既具備扎實理論基礎(chǔ)、又擁有精湛臨床能力的醫(yī)生，已成為全球醫(yī)學(xué)教育的核心命題。臨床技能培訓(xùn)作為連接醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的橋梁，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性與有效性。近年來，隨著模擬醫(yī)學(xué)、勝任力導(dǎo)向教育（CBME）、形成性評價等理念的普及，國際社會涌現(xiàn)出一批臨床技能培訓(xùn)的標(biāo)桿案例。這些案例不僅在教學(xué)模式、技術(shù)應(yīng)用上走在前列，更深刻詮釋了“以患者為中心”“以能力為導(dǎo)向”的醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)。本文將以行業(yè)從業(yè)者的視角，系統(tǒng)剖析美國、加拿大、英國、日本等國家的代表性標(biāo)桿案例，從核心理念、實施路徑、評估體系到特色創(chuàng)新，多維度揭示其成功經(jīng)驗，為我國臨床技能培訓(xùn)的改革與發(fā)展提供借鑒。03國際標(biāo)桿案例深度剖析1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系美國作為現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，其臨床技能培訓(xùn)體系以“高仿真、標(biāo)準(zhǔn)化、能力整合”為特色，形成了覆蓋醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師到?？漆t(yī)師的終身培訓(xùn)鏈條。哈佛醫(yī)學(xué)院模擬中心（HarvardSimulationCenter）、斯坦福臨床技能中心（StanfordClinicalSkillsCenter）等機構(gòu)，已成為全球模擬醫(yī)學(xué)教育的“燈塔”。1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.1歷史演進與核心理念美國的臨床技能培訓(xùn)始于20世紀(jì)80年代，為解決傳統(tǒng)臨床教學(xué)中“患者不愿配合、操作機會不足、高風(fēng)險操作難以實踐”的痛點，模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生。其核心理念可概括為“三性”：安全性（允許在錯誤中學(xué)習(xí)）、重復(fù)性（無限次練習(xí)復(fù)雜操作）、可控性（模擬各類罕見場景）。正如哈佛醫(yī)學(xué)院模擬中心主任WilliamCushnie所言：“模擬醫(yī)學(xué)的價值，在于為醫(yī)學(xué)生打造一個‘零風(fēng)險’的試錯空間，讓他們在進入真實臨床前，已具備應(yīng)對突發(fā)狀況的肌肉記憶與決策能力。”1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.2高仿真模擬訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化實施美國的高仿真模擬訓(xùn)練以“人-環(huán)境-技術(shù)”三位一體為核心框架：-模擬設(shè)備：從基礎(chǔ)的生命體征模擬人（如LaerdalSimMan）到復(fù)雜的多模塊模擬系統(tǒng)（如CAEHealthcareVITALSignsSimulator），可精準(zhǔn)模擬心跳驟停、ARDS、產(chǎn)科大出血等危重癥場景。例如，斯坦福中心使用的“模擬產(chǎn)婦”不僅能模擬宮縮、胎心變化，還可同步模擬產(chǎn)后出血的血流動力學(xué)改變，讓學(xué)員在逼真環(huán)境中掌握產(chǎn)后出血的急救流程。-場景設(shè)計：采用“基于案例的模擬教學(xué)（CBT）”，每個場景均預(yù)設(shè)明確的培訓(xùn)目標(biāo)（如“團隊協(xié)作溝通”）、關(guān)鍵觸發(fā)點（如“患者突發(fā)室顫”）和評估維度（如“心肺復(fù)蘇質(zhì)量”“家屬溝通技巧”）。例如，在“急性心肌梗死合并心源性休克”的場景中，學(xué)員需在10分鐘內(nèi)完成心電圖判讀、溶栓決策、團隊分工，而模擬人會根據(jù)操作實時反饋（如溶栓后血壓是否回升、心律是否轉(zhuǎn)復(fù)）。1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.2高仿真模擬訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化實施-教師角色：模擬教師并非“知識灌輸者”，而是“引導(dǎo)者”與“反饋者”。他們需在模擬結(jié)束后，通過“復(fù)盤式反饋（Debriefing）”，引導(dǎo)學(xué)員反思操作中的不足——例如，在模擬搶救中，若學(xué)員忽略與家屬的病情溝通，教師會提問：“如果你是患者家屬，此刻最想了解什么？”通過換位思考，強化學(xué)員的人文關(guān)懷意識。1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.3團隊協(xié)作與危機處理能力培養(yǎng)美國臨床技能培訓(xùn)高度重視“非技術(shù)技能（Non-technicalSkills）”的培養(yǎng)，尤其是團隊協(xié)作與危機處理能力。其標(biāo)志性項目是“高級心臟生命支持（ACLS）”與“團隊資源管理（TRM）”課程的深度融合：-團隊協(xié)作訓(xùn)練：模擬場景中，醫(yī)生、護士、藥師、呼吸治療師等角色由學(xué)員輪流扮演，需在標(biāo)準(zhǔn)化流程下完成分工（如“負責(zé)胸外按壓的護士需保持頻率100-120次/分”“負責(zé)用藥的醫(yī)生需復(fù)述醫(yī)囑”）。通過反復(fù)演練，打破“醫(yī)生主導(dǎo)、護士配合”的傳統(tǒng)模式，構(gòu)建“平等溝通、快速響應(yīng)”的團隊文化。-危機決策訓(xùn)練：設(shè)置“信息不全”“資源有限”等復(fù)雜情境，例如“夜間值班時，模擬人突發(fā)室顫，但除顫儀故障”，學(xué)員需在壓力下快速評估風(fēng)險、替代方案（如手動除顫）、團隊動員，培養(yǎng)“在不確定性中做出最優(yōu)決策”的能力。0103021美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.4評估體系與持續(xù)改進美國建立了“多維度、形成性+總結(jié)性”的評估體系：-形成性評估：采用“迷你臨床演練評估（Mini-CEX）”與“直接觀察操作技能（DOPS）”，由教師在臨床或模擬場景中實時觀察學(xué)員操作，并反饋“病史采集重點”“操作規(guī)范性”“溝通有效性”等維度。例如，在“腰椎穿刺”操作后，教師需填寫評估表，其中“無菌觀念”“患者舒適度”占比達40%，強調(diào)技術(shù)操作與人文關(guān)懷的并重。-總結(jié)性評估：通過“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）”，設(shè)置10-15個站點，涵蓋“病史采集”“體格檢查”“操作技能”“醫(yī)患溝通”等。例如，“糖尿病足護理”站點要求學(xué)員完成“足部評估（觸診、叩診）”“健康教育（飲食、運動指導(dǎo)）”，并由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）根據(jù)溝通效果評分。1美國以模擬醫(yī)學(xué)為核心的臨床技能培訓(xùn)體系1.5挑戰(zhàn)與反思盡管美國的模擬醫(yī)學(xué)教育體系成熟，但也面臨“高成本”“教師依賴性強”等挑戰(zhàn)。例如，一個高仿真模擬場景的搭建需耗時2-3小時，設(shè)備維護成本年均超百萬美元。為此，近年來美國開始探索“混合現(xiàn)實模擬（MixedReality）”，通過VR/AR技術(shù)降低成本，如利用VR模擬“胸腔鏡手術(shù)”，學(xué)員可在虛擬環(huán)境中反復(fù)練習(xí)解剖結(jié)構(gòu)識別，而無需依賴昂貴實體模型。2加拿大以勝任力為基礎(chǔ)的CBME模式加拿大是全球最早推行“以勝任力為基礎(chǔ)的教育（CBME）”的國家，其臨床技能培訓(xùn)體系以“終末勝任力”為目標(biāo)，強調(diào)“階段性、個性化、持續(xù)評估”，為全球醫(yī)學(xué)教育提供了“能力導(dǎo)向”的范本。加拿大皇家內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)院（RCPSC）與加拿大醫(yī)學(xué)院校協(xié)會（AFMC）聯(lián)合制定的《CanMEDS勝任力框架》，已成為國際CBME教育的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。2加拿大以勝任力為基礎(chǔ)的CBME模式2.1CBME的內(nèi)涵與框架設(shè)計CBME的核心是“以結(jié)果為導(dǎo)向”，而非“以過程為導(dǎo)向”。其框架包含七大核心勝任力：醫(yī)學(xué)專家（MedicalExpert）、溝通者（Communicator）、協(xié)作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康倡導(dǎo)者（HealthAdvocate）、學(xué)者（Scholar）、職業(yè)者（Professional）。每個勝任力均設(shè)“入門級”“高級”“精通級”三級標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、專科醫(yī)師的不同階段。例如，“醫(yī)學(xué)專家”勝任力在入門級要求“掌握基礎(chǔ)臨床技能”，在精通級要求“能處理復(fù)雜疑難病例并指導(dǎo)低年資醫(yī)師”。2加拿大以勝任力為基礎(chǔ)的CBME模式2.2階段式能力培養(yǎng)路徑加拿大的臨床技能培訓(xùn)分為“醫(yī)學(xué)院校階段（本科）”“住院醫(yī)師培訓(xùn)階段”“專科醫(yī)師培訓(xùn)階段”三個階段，每個階段均圍繞CanMEDS框架設(shè)計具體內(nèi)容：-醫(yī)學(xué)院校階段：重點培養(yǎng)“醫(yī)學(xué)專家”與“溝通者”勝任力。例如，在“臨床技能實驗室”中，醫(yī)學(xué)生需通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）問診訓(xùn)練”，掌握“開放式提問”“共情回應(yīng)”等溝通技巧；通過“模擬胸腔穿刺”操作，掌握“無菌操作”“定位方法”等技術(shù)要點。-住院醫(yī)師培訓(xùn)階段：強化“協(xié)作者”“管理者”勝任力。例如，在“多學(xué)科團隊（MDT）模擬病例”中，住院醫(yī)師需協(xié)調(diào)護士、藥師、社工共同制定“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者出院計劃”，并管理醫(yī)療資源（如床位安排、藥品調(diào)配）。-?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段：聚焦“學(xué)者”“健康倡導(dǎo)者”勝任力。例如，專科醫(yī)師需完成“臨床科研項目”（如“新型降壓藥的有效性研究”），并參與“社區(qū)健康宣教”（如“高血壓防治講座”），將醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為公眾健康行動。2加拿大以勝任力為基礎(chǔ)的CBME模式2.3形成性評價與反饋機制加拿大的CBME體系以“形成性評價”為核心，強調(diào)“在學(xué)習(xí)中評價，在評價中學(xué)習(xí)”。其特色是“portfolios（檔案袋評價）”與“360度反饋”：-檔案袋評價：學(xué)員需整理臨床技能培訓(xùn)過程中的“關(guān)鍵證據(jù)”，如“模擬操作錄像”“病例分析報告”“患者表揚信”“反思日記”等，由導(dǎo)師定期評價其能力成長。例如，一名外科住院醫(yī)師的檔案袋中，可能包含“腹腔鏡模擬操作評分表”“術(shù)后并發(fā)癥處理記錄”“醫(yī)患溝通培訓(xùn)證書”，全面反映其能力發(fā)展軌跡。-360度反饋：收集學(xué)員上級、同事、下屬、患者、護士等多方的評價。例如，在“團隊協(xié)作”評估中，護士需評價“住院醫(yī)師是否及時回應(yīng)呼叫”“是否尊重護士意見”，患者需評價“解釋病情是否清晰”“是否關(guān)注需求”，形成“全方位能力畫像”。2加拿大以勝任力為基礎(chǔ)的CBME模式2.4挑戰(zhàn)與本土化實踐加拿大CBME模式在推廣中面臨“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性”與“個性化需求”的矛盾。例如，在資源匱乏的偏遠地區(qū)，難以開展高仿真模擬訓(xùn)練，為此，加拿大開發(fā)了“移動模擬實驗室（MobileSimulationLab）”，配備便攜式模擬設(shè)備（如可攜帶的心肺復(fù)蘇模擬人），定期深入社區(qū)醫(yī)院，為基層醫(yī)師提供技能培訓(xùn)。此外，針對原住民等特殊群體，還設(shè)計了“文化勝任力培訓(xùn)模塊”，教導(dǎo)學(xué)員尊重原住民的健康信仰（如“部分原住民拒絕輸血”），提升跨文化溝通能力。3英國GMC認證下的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)融合英國的臨床技能培訓(xùn)以“GeneralMedicalCouncil（GMC）認證”為核心，將“臨床技能”與“職業(yè)素養(yǎng)”深度融合，強調(diào)“醫(yī)生不僅是技術(shù)的執(zhí)行者，更是患者的守護者”。其“基礎(chǔ)和高級培訓(xùn)（FoundationandSpecialtyTraining）”體系，通過嚴格的階段性考核，確保醫(yī)師能力符合“患者安全”與“職業(yè)倫理”的雙重標(biāo)準(zhǔn)。3英國GMC認證下的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)融合3.1GMC標(biāo)準(zhǔn)下的技能培訓(xùn)體系GMC制定的《GoodMedicalPractice》（《良好醫(yī)療實踐》）文件，是全球醫(yī)學(xué)教育的“倫理基石”。其對臨床技能的要求可概括為“四維度”：臨床技能（ClinicalSkills）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、溝通能力（Communication）、團隊協(xié)作（Teamworking）。例如，在“臨床技能”維度，要求醫(yī)師“能準(zhǔn)確識別急危重癥并啟動急救流程”；在“專業(yè)素養(yǎng)”維度，要求醫(yī)師“在醫(yī)療資源有限時，公平分配資源，避免偏見”。3英國GMC認證下的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)融合3.2溝通能力與患者安全并重英國臨床技能培訓(xùn)高度重視“醫(yī)患溝通”，將其視為“核心技能”而非“軟技能”。其標(biāo)志性做法是“標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）全程參與”：-問診與病史采集：醫(yī)學(xué)生需在SP面前完成“全結(jié)構(gòu)化問診（OSCE站點）”，要求“用患者能理解的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語”“關(guān)注患者的情緒反應(yīng)（如焦慮、恐懼）”。例如，在“告知癌癥診斷”場景中，學(xué)員需先詢問“您最擔(dān)心的是什么？”，再逐步告知病情，并給予情感支持（“我知道這個消息很難接受，我們會和您一起面對”）。-知情同意：模擬“手術(shù)前知情同意”場景，學(xué)員需向SP（模擬患者家屬）解釋手術(shù)風(fēng)險、替代方案，并確認“家屬是否理解并同意”。GMC特別強調(diào)“避免信息過載”，要求“分步驟解釋，每步確認家屬理解”，例如先解釋手術(shù)目的，再解釋風(fēng)險，最后回答家屬疑問。3英國GMC認證下的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)融合3.3持續(xù)專業(yè)發(fā)展（CPD）機制英國建立了“以需求為導(dǎo)向”的持續(xù)專業(yè)發(fā)展體系，要求醫(yī)師每5年完成250小時的CPD學(xué)習(xí)，其中“臨床技能更新”占比不低于40%。其特色是“技能學(xué)分銀行”：01-學(xué)分審核：GMC通過在線平臺“e-GP”追蹤醫(yī)師的CPD軌跡，若發(fā)現(xiàn)某類技能（如“心電圖判讀”）學(xué)分不足，將要求醫(yī)師參加針對性培訓(xùn)。這種機制確保醫(yī)師技能“不退化、常更新”，適應(yīng)臨床需求變化。03-學(xué)分獲?。横t(yī)師可通過“模擬技能培訓(xùn)”“病例討論會”“操作技能考核”等多種方式獲取學(xué)分。例如，參加“高級生命支持（ALS）復(fù)訓(xùn)”可獲得20學(xué)分，發(fā)表“臨床技能改進案例”可獲得30學(xué)分。023英國GMC認證下的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)融合3.4挑戰(zhàn)與改革方向英國臨床技能培訓(xùn)面臨“培訓(xùn)資源不均衡”的挑戰(zhàn)，尤其在鄉(xiāng)村地區(qū)，由于病例種類單一，醫(yī)師難以獲得復(fù)雜病例的操作經(jīng)驗。為此，英國開發(fā)了“國家臨床技能網(wǎng)絡(luò)（NationalClinicalSkillsNetwork）”，通過遠程模擬系統(tǒng)（如“遠程超聲指導(dǎo)”），讓鄉(xiāng)村醫(yī)師在城市專家的指導(dǎo)下完成“超聲引導(dǎo)下穿刺”等操作，縮小城鄉(xiāng)技能差距。4日本臨床技能整合訓(xùn)練的實踐探索日本臨床技能培訓(xùn)以“匠人精神”為核心，強調(diào)“精細化、標(biāo)準(zhǔn)化、臨床思維與操作技能協(xié)同”，形成了“見習(xí)-實習(xí)-住院醫(yī)”一體化的整合訓(xùn)練模式。其特色是將“中醫(yī)古籍中的‘辨證論治’”理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“循證實踐”結(jié)合，培養(yǎng)“兼具技術(shù)與智慧”的臨床醫(yī)師。4日本臨床技能整合訓(xùn)練的實踐探索4.1一體化培養(yǎng)模式日本的臨床技能培訓(xùn)從醫(yī)學(xué)院校階段即開始“臨床沉浸”，打破“先理論后臨床”的傳統(tǒng)路徑：-見習(xí)階段（第3-4年）：學(xué)生進入臨床科室，跟隨帶教醫(yī)師參與“晨間查房”“病史采集”“簡單操作”（如換藥、拆線），并通過“臨床日志”記錄每日收獲。例如，在內(nèi)科見習(xí)時，學(xué)生需完成“高血壓患者病史采集模板”，包括“生活習(xí)慣（飲食、運動）”“家族史”“用藥依從性”等，培養(yǎng)“整體評估”的思維。-實習(xí)階段（第6年）：學(xué)生以“準(zhǔn)醫(yī)生”身份參與值班，在帶教醫(yī)師監(jiān)督下完成“獨立值班”（如處理夜間急診）、“操作技能”（如腰椎穿刺、胸腔穿刺），并通過“技能考核”（如“模擬心臟聽診”）。-住院醫(yī)培訓(xùn)階段：進入“專科輪轉(zhuǎn)”，每個科室需完成“技能清單”（如外科需掌握“闌尾切除術(shù)”“膽總管探查術(shù)”等），并通過“手術(shù)視頻評審”確保操作規(guī)范性。4日本臨床技能整合訓(xùn)練的實踐探索4.2臨床思維與實操能力的協(xié)同日本臨床技能培訓(xùn)的核心是“思維引導(dǎo)操作”，即“先明確診斷，再選擇操作，而非為操作而操作”。例如，在“腹痛待查”病例中，學(xué)員需先通過“問診（腹痛性質(zhì)、部位、誘因）”“體格檢查（壓痛、反跳痛）”“輔助檢查（血常規(guī)、腹部超聲）”建立診斷假設(shè)，再根據(jù)假設(shè)選擇“腹腔穿刺”或“CT檢查”等操作，避免盲目檢查。其特色是“臨床病理討論會（CPD）”與“技能操作”的結(jié)合：每個病例均先由學(xué)員匯報病史、提出診斷，再由病理科醫(yī)師揭示“病理結(jié)果”，最后討論“操作是否得當(dāng)”“如何改進”。例如，一例“誤診為急性闌尾炎的宮外孕”病例，討論中會聚焦“如何通過‘停經(jīng)史’‘陰道流血’等細節(jié)鑒別診斷”，強化“臨床思維優(yōu)先”的理念。4日本臨床技能整合訓(xùn)練的實踐探索4.3文化融入與職業(yè)認同日本臨床技能培訓(xùn)強調(diào)“文化融入”，將“日本醫(yī)療倫理”融入技能訓(xùn)練。例如，在“臨終關(guān)懷”培訓(xùn)中，學(xué)員需學(xué)習(xí)“日本文化中的‘生死觀’”（如“避免過度搶救，尊重患者‘自然離去’的意愿”），并通過“角色扮演”模擬與患者家屬溝通“放棄有創(chuàng)治療”的場景，培養(yǎng)“技術(shù)與人文并重”的職業(yè)認同。此外，日本還注重“團隊傳承”，采用“師傅帶徒弟”模式，讓住院醫(yī)師跟隨資深醫(yī)師手術(shù)，學(xué)習(xí)“操作細節(jié)”（如“縫合時的針距、張力”）。這種“一對一”指導(dǎo)，確保技能的“精細化”傳承，體現(xiàn)“匠人精神”。04國際標(biāo)桿案例的共性經(jīng)驗與啟示國際標(biāo)桿案例的共性經(jīng)驗與啟示通過對美國、加拿大、英國、日本四個標(biāo)桿案例的剖析，我們可以提煉出臨床技能培訓(xùn)的共性規(guī)律，為我國醫(yī)學(xué)教育改革提供方向。1以能力為導(dǎo)向的教育理念無論是美國的“模擬醫(yī)學(xué)整合能力”、加拿大的“CanMEDS勝任力框架”，還是英國的“GMC四維度標(biāo)準(zhǔn)”，其核心均是“以終為始”——明確醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的“終末能力”，再反向設(shè)計培訓(xùn)路徑。這種“能力導(dǎo)向”理念，打破了“重知識、輕能力”的傳統(tǒng)模式，將“臨床技能”“職業(yè)素養(yǎng)”“溝通能力”等視為同等重要的培養(yǎng)目標(biāo)。2技術(shù)賦能與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)高仿真模擬、VR/AR、遠程指導(dǎo)等技術(shù)的應(yīng)用，為臨床技能培訓(xùn)提供了“無限可能”。同時，標(biāo)準(zhǔn)化評估工具（如OSCE、Mini-CEX）的普及，確保了培訓(xùn)質(zhì)量的“可控性”與“公平性”。例如，加拿大的“檔案袋評價”與英國的“CPD學(xué)分銀行”，通過標(biāo)準(zhǔn)化記錄，實現(xiàn)了“能力成長的可視化追蹤”。3倫理教育與人文關(guān)懷并重國際標(biāo)桿案例均將“倫理”與“人文”融入技能培訓(xùn)。英國的“知情同意”模擬、日本的“臨終關(guān)懷”訓(xùn)練、美國的“家