腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療操作指南腫瘤患者因疾病代謝異常、治療相關(guān)不良反應(yīng)等因素，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于普通人群。規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者體能狀態(tài)、增強(qiáng)治療耐受性、提升生存質(zhì)量并優(yōu)化臨床結(jié)局。本指南立足臨床實(shí)踐，整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從評(píng)估、干預(yù)到隨訪構(gòu)建全流程操作框架，為腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理提供實(shí)用參考。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與需求評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率首次接診腫瘤患者時(shí)即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，此后每2周（或治療方案調(diào)整時(shí)）復(fù)評(píng)。圍手術(shù)期、放化療啟動(dòng)前/中/后、疾病進(jìn)展期需縮短評(píng)估間隔（如每周1次）。核心評(píng)估工具主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過詢問飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀、體能狀態(tài)等5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）：適用于老年腫瘤患者，涵蓋飲食、體重、BMI、生活能力等18項(xiàng)內(nèi)容，總分≤17分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤14分為營(yíng)養(yǎng)不良。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清白蛋白（參考值35-50g/L，低于30g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）、前白蛋白（半衰期短，更敏感反映短期營(yíng)養(yǎng)變化）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（<1.5×10?/L提示免疫功能受抑）。個(gè)體化需求計(jì)算采用Harris-Benedict公式估算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），腫瘤患者需在此基礎(chǔ)上增加20%-50%（根據(jù)活動(dòng)強(qiáng)度、治療階段調(diào)整）：非臥床、輕體力活動(dòng)患者：BEE×1.2-1.3放化療期間、中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者：BEE×1.3-1.5蛋白質(zhì)需求為1.2-2.0g/（kg·d）（普通腫瘤患者1.2-1.5g，高分解代謝狀態(tài)如術(shù)后、進(jìn)展期腫瘤需1.5-2.0g）。營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇與實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（首選途徑：“只要腸道有功能，就應(yīng)優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”）適應(yīng)癥腸道解剖/功能基本正常，且預(yù)計(jì)7天內(nèi)無法經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養(yǎng)（如吞咽困難、嚴(yán)重厭食、放化療致嚴(yán)重黏膜炎）。制劑選擇整蛋白型制劑：適用于消化功能正常者，優(yōu)先選擇腫瘤患者專用型（添加ω-3脂肪酸、精氨酸等免疫營(yíng)養(yǎng)素）。短肽/氨基酸型制劑：適用于消化吸收障礙（如放射性腸炎、術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)）。特殊配方：肝腎功能不全者選用肝腎專用型，糖尿病患者選用低糖配方。喂養(yǎng)途徑與方法口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：鼓勵(lì)患者分次口服營(yíng)養(yǎng)制劑（如每日3次，每次200-300ml），與正餐間隔1-2小時(shí)，避免影響食欲。管飼（鼻胃管/鼻空腸管/胃造瘺）：無法經(jīng)口攝入時(shí)啟動(dòng)，起始速度20-30ml/h，每12-24小時(shí)增加20ml/h，目標(biāo)速度80-120ml/h（根據(jù)耐受情況調(diào)整）。管飼時(shí)床頭抬高30°-45°，預(yù)防誤吸。監(jiān)測(cè)與調(diào)整每日記錄出入量、排便情況，若出現(xiàn)腹瀉（每日>3次稀便），先降低速度（減半）、改用短肽制劑，必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待癥狀緩解后從1/3劑量重啟。每周監(jiān)測(cè)體重、白蛋白，若2周內(nèi)體重下降>2%或白蛋白持續(xù)降低，需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或不足時(shí)補(bǔ)充）適應(yīng)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)絕對(duì)禁忌：如完全性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血、頑固性嘔吐/腹瀉經(jīng)處理48小時(shí)無效。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足：經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)后，攝入能量仍低于目標(biāo)需求的60%。制劑組成與輸注能量來源：葡萄糖（占總能量50%-60%）與脂肪乳（20%-30%脂肪乳劑，劑量≤1.5g/kg·d）混合使用，避免單一葡萄糖輸注導(dǎo)致脂肪肝。氨基酸：劑量1.2-2.0g/kg·d，優(yōu)先選用含谷氨酰胺的平衡型氨基酸（保護(hù)腸黏膜）。維生素與微量元素：每日補(bǔ)充復(fù)方維生素、微量元素（如鋅、硒，促進(jìn)免疫修復(fù)）。輸注方式：采用“全合一”混合液（將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)等混合于3L袋），持續(xù)輸注12-24小時(shí)，減少代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染：嚴(yán)格無菌操作，每周更換敷料，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)立即拔除導(dǎo)管并送培養(yǎng)。肝功能損害：若轉(zhuǎn)氨酶升高>3倍正常上限，暫停脂肪乳或改用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳，聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝。不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)管理策略圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前優(yōu)化：預(yù)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷大（如胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)）或術(shù)前已營(yíng)養(yǎng)不良者，術(shù)前7-10天啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（每日目標(biāo)能量100%需求），必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期：術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，24-48小時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（起始劑量為目標(biāo)的1/3，如300-500kcal/d），通過鼻空腸管輸注，減少胃負(fù)擔(dān)。術(shù)后第3-5天逐步增加至目標(biāo)量的80%。放化療期間營(yíng)養(yǎng)支持放療相關(guān)：頭頸部放療致吞咽困難者，優(yōu)先管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；放射性腸炎患者改用短肽制劑，聯(lián)合谷氨酰胺（0.5-1.0g/kg·d）保護(hù)腸黏膜?；熛嚓P(guān)：化療前1天至化療后3天，增加蛋白質(zhì)攝入（如乳清蛋白補(bǔ)充劑）；出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，暫停固體食物，改用口服補(bǔ)液鹽+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（少量多次）。終末期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持以“舒適”為核心，尊重患者意愿。若患者仍有進(jìn)食欲望，可經(jīng)口攝入喜愛的食物（無需嚴(yán)格限制種類）；若無法經(jīng)口，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度降至50-80ml/h，避免過度喂養(yǎng)加重腹脹。終末期不推薦常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)，除非患者有強(qiáng)烈意愿且預(yù)期生存>1個(gè)月。常見問題的處理流程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉1.暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為口服補(bǔ)液鹽（500ml/4h）。2.24小時(shí)后癥狀緩解，重啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，速度減半，改用短肽制劑。3.加用益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌，2次/日）或蒙脫石散（3g/次，3次/日）。腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能異常1.減少脂肪乳劑量（降至1.0g/kg·d），改用中鏈/長(zhǎng)鏈脂肪乳。2.增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例（如從30%目標(biāo)量逐步增至50%）。3.加用護(hù)肝藥物（如多烯磷脂酰膽堿，456mg/次，3次/日）。頑固性厭食（經(jīng)口攝入<目標(biāo)量50%）1.排除抑郁、疼痛等非營(yíng)養(yǎng)因素（如加用抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥物）。2.啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼或ONS），聯(lián)合食欲刺激劑（如甲地孕酮，160mg/日，早餐后服用）。隨訪與多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)檔案建立記錄每次評(píng)估結(jié)果（SGA/MNA評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）、營(yíng)養(yǎng)支持方式、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)及處理措施，形成動(dòng)態(tài)管理檔案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，指導(dǎo)制劑選擇與操作。腫瘤科：結(jié)合治療方案調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略（如化療期間增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充）。護(hù)理團(tuán)隊(duì)：執(zhí)行管飼操作、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者及家屬居家營(yíng)養(yǎng)管理。居家營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：教會(huì)家屬計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需求，選擇合適的制劑（如腫瘤專用型ONS），并示范正確的管飼操作（若適用）。癥狀管理：提供腹瀉、惡心嘔吐的家庭處理流程（如備蒙脫石散、口服補(bǔ)液鹽），強(qiáng)調(diào)及時(shí)就醫(yī)的指征（如腹瀉>3天、體重驟