PAGE建立孕產(chǎn)期保健檔案制度一、總則（一）目的建立孕產(chǎn)期保健檔案制度旨在規(guī)范孕產(chǎn)期保健服務流程，加強對孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，提高孕產(chǎn)期保健質(zhì)量，保障母嬰安全。通過全面、連續(xù)、動態(tài)地記錄孕產(chǎn)婦的健康狀況和胎兒發(fā)育情況，為臨床診療提供依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理孕期并發(fā)癥和合并癥，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，提高出生人口素質(zhì)。（二）適用范圍本制度適用于在本地區(qū)各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健服務的所有孕產(chǎn)婦。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范）》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準制定。二、建檔管理（一）建檔時間孕產(chǎn)婦應在確診懷孕后，盡早到居住地或戶籍所在地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立孕產(chǎn)期保健檔案，最遲不得超過孕13周+6天。（二）建檔流程1.孕婦或家屬持本人身份證、戶口本等有效證件到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)婦產(chǎn)科門診或社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保科。2.接診醫(yī)生對孕婦進行首次產(chǎn)前檢查，包括詢問病史、家族史、過敏史等，進行體格檢查、婦科檢查、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等）、B超檢查等。3.醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，填寫孕產(chǎn)期保健檔案首頁及相關(guān)信息，為孕婦建立電子和紙質(zhì)檔案，并發(fā)放《孕產(chǎn)婦保健手冊》。4.告知孕婦定期產(chǎn)前檢查的時間、地點及注意事項，指導孕婦正確使用《孕產(chǎn)婦保健手冊》。（三）檔案內(nèi)容孕產(chǎn)期保健檔案應包括以下內(nèi)容：1.首頁：包括孕婦基本信息（姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、戶籍地址、現(xiàn)居住地址等）、丈夫信息、孕周、預產(chǎn)期、建冊日期等。2.孕產(chǎn)婦保健服務記錄：每次產(chǎn)前檢查記錄（日期、孕周、體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心、實驗室檢查結(jié)果、B超檢查結(jié)果、醫(yī)生建議等）、產(chǎn)后訪視記錄（日期、產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮復舊、惡露情況、會陰或腹部傷口愈合情況、指導母乳喂養(yǎng)等）。3.孕產(chǎn)婦健康管理記錄：包括早孕建冊登記、孕期健康指導（營養(yǎng)、心理、運動、胎教等）、高危孕產(chǎn)婦管理（篩查、評估、轉(zhuǎn)診、追蹤等）、妊娠結(jié)局記錄（分娩方式、分娩日期、新生兒情況等）。4.輔助檢查報告單：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測、B超檢查、心電圖等檢查報告單應粘貼在檔案相應位置。三、產(chǎn)前檢查管理（一）檢查次數(shù)1.孕早期（孕13周+6天前）：至少進行1次產(chǎn)前檢查。2.孕中期（孕1427周+6天）：每4周進行1次產(chǎn)前檢查。3.孕晚期（孕28周及以后）：每2周進行1次產(chǎn)前檢查；孕36周后每周進行1次產(chǎn)前檢查。（二）檢查內(nèi)容1.首次產(chǎn)前檢查：除建檔時的檢查項目外，還應進行甲狀腺功能篩查、地中海貧血篩查（適用于高發(fā)地區(qū)）等。2.孕中期產(chǎn)前檢查：包括體格檢查（體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心等）、實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等）、B超檢查（胎兒生長發(fā)育情況、胎盤和羊水情況等）、唐氏綜合征篩查（孕1520??周）、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT）（適用于有適應證的孕婦）、胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查（孕2024周）等。3.孕晚期產(chǎn)前檢查：除上述檢查項目外，還應進行電子胎心監(jiān)護（孕34周后每周1次）、B超檢查（胎兒生長發(fā)育情況、胎盤和羊水情況等）、骨盆測量（孕37周左右）等。（三）高危孕產(chǎn)婦管理1.高危孕產(chǎn)婦篩查：按照《高危孕產(chǎn)婦管理辦法》，對孕產(chǎn)婦進行高危因素篩查，包括年齡小于18歲或大于35歲、有不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥（如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、心臟病、肝炎等）、妊娠并發(fā)癥（如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等）、胎兒窘迫、胎位異常等。2.高危孕產(chǎn)婦評估：對篩查出的高危孕產(chǎn)婦進行評估，根據(jù)高危因素的嚴重程度分為輕度、中度、重度高危孕產(chǎn)婦。3.高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診：對重度高危孕產(chǎn)婦，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進行診治；對中度高危孕產(chǎn)婦，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應加強隨訪，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)診；對輕度高危孕產(chǎn)婦，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應進行重點管理，定期隨訪。4.高危孕產(chǎn)婦追蹤：上級醫(yī)療機構(gòu)對轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦進行診治后，應及時將診治結(jié)果反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應進行追蹤隨訪，了解孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。四、產(chǎn)后訪視管理（一）訪視時間1.產(chǎn)后出院后37天內(nèi)進行第一次產(chǎn)后訪視。2.產(chǎn)后14天、28天各進行一次產(chǎn)后訪視。（二）訪視內(nèi)容1.產(chǎn)婦一般情況：包括體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，精神狀態(tài)、睡眠、飲食等情況。2.乳房：檢查乳房有無紅腫、硬結(jié)、乳頭皸裂等，指導母乳喂養(yǎng)。3.子宮復舊：檢查子宮底高度、硬度及位置，了解子宮復舊情況。4.惡露：觀察惡露的量、顏色、氣味及性狀，判斷有無異常。5.會陰或腹部傷口：檢查會陰或腹部傷口有無紅腫、滲血、滲液、疼痛等情況，指導產(chǎn)婦保持傷口清潔干燥。6.指導母乳喂養(yǎng)：向產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，指導正確的母乳喂養(yǎng)方法，包括早吸吮、按需哺乳、正確的含接姿勢等。7.產(chǎn)后避孕指導：根據(jù)產(chǎn)婦的情況，指導選擇合適的避孕方法，如避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥等。（三）訪視記錄訪視醫(yī)生應認真填寫產(chǎn)后訪視記錄，詳細記錄訪視時間、產(chǎn)婦情況、檢查結(jié)果、指導內(nèi)容等，并簽名。產(chǎn)后訪視記錄應及時歸入孕產(chǎn)期保健檔案。五、信息管理（一）檔案信息錄入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應指定專人負責孕產(chǎn)期保健檔案信息的錄入工作，確保檔案信息準確、完整、及時。錄入的信息應包括孕產(chǎn)婦基本信息、產(chǎn)前檢查記錄、產(chǎn)后訪視記錄、輔助檢查報告單等。（二）信息共享建立孕產(chǎn)期保健信息共享平臺，實現(xiàn)各級醫(yī)療保健機構(gòu)之間的信息共享。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應及時將孕產(chǎn)婦的基本信息、產(chǎn)前檢查結(jié)果、產(chǎn)后訪視情況等上傳至信息共享平臺，上級醫(yī)療機構(gòu)可以通過平臺查詢相關(guān)信息，為孕產(chǎn)婦提供連續(xù)、便捷的醫(yī)療保健服務。同時，信息共享平臺應與婦幼健康信息系統(tǒng)、居民健康檔案系統(tǒng)等進行對接，實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。（三）信息安全加強孕產(chǎn)期保健檔案信息安全管理，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，保障信息的安全存儲、傳輸和使用。對涉及孕產(chǎn)婦個人隱私的信息，應嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。六、質(zhì)量控制（一）定期檢查各級醫(yī)療保健機構(gòu)應定期對孕產(chǎn)期保健檔案的建立、管理、使用情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的完整性、準確性、規(guī)范性等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時進行整改。（二）質(zhì)量評估建立孕產(chǎn)期保健質(zhì)量評估制度，定期對各級醫(yī)療保健機構(gòu)的孕產(chǎn)期保健服務質(zhì)量進行評估。評估指標包括孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、高危孕產(chǎn)婦管理率、孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率等。通過質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高孕產(chǎn)期保健服務質(zhì)量。（三）人員培訓與考核加強對從事孕產(chǎn)期保健工作的人員的培訓與考核，提高其業(yè)務水平和服務能力。培訓內(nèi)容包括孕產(chǎn)期保健相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、技術(shù)規(guī)范、臨床技能等。定期對培訓人員進行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理衛(wèi)生健康行政部門負責對本地區(qū)孕產(chǎn)期保健檔案制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理。定期組織對各級醫(yī)療保健機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，對違反本制度的行為依法依規(guī)進行處理。