中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度為提高病歷書寫質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本病歷書寫質(zhì)控管理制度。病歷書寫質(zhì)量管理組織體系1.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、規(guī)劃和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；定期召開會議，分析、評估病歷質(zhì)量狀況，提出改進措施；對重大病歷質(zhì)量問題進行討論和決策。2.科室病歷質(zhì)量管理小組：由科室主任、護士長和高年資醫(yī)師組成。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常管理工作，制定科室病歷質(zhì)量管理計劃和具體措施；組織本科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)；定期對本科室病歷進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.質(zhì)控科：負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評價工作。制定病歷質(zhì)量檢查方案和評分標(biāo)準(zhǔn)，定期對運行病歷和歸檔病歷進行抽查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況；定期向醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會匯報病歷質(zhì)量檢查結(jié)果。病歷書寫基本要求1.內(nèi)容真實：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，如實反映患者的病情和診療過程。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。2.格式規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3.文字工整：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.及時完成：門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。運行病歷質(zhì)量控制1.三級醫(yī)師查房制度：住院患者必須實行三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周查房至少2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，每天至少查房2次。查房記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)三級醫(yī)師的不同職責(zé)和水平。2.病歷書寫時限要求：各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求，按時完成各項病歷記錄。住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄等；主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)對患者的診斷、治療提出指導(dǎo)意見，并完成上級醫(yī)師查房記錄；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）應(yīng)當(dāng)在患者入院72小時內(nèi)對患者的診斷、治療方案進行審定，并完成查房記錄。3.病歷審核制度：住院病歷實行三級審核制度。住院醫(yī)師完成病歷書寫后，首先由上級醫(yī)師進行審核，提出修改意見，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時修改；科室主任（或副主任）對本科室的病歷進行抽查審核，重點檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性；質(zhì)控科對運行病歷進行定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。4.病歷缺陷預(yù)警機制：建立病歷缺陷預(yù)警機制，對病歷書寫過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重缺陷進行預(yù)警。當(dāng)病歷出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷時，質(zhì)控科應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室和醫(yī)師，要求其限期整改。對多次出現(xiàn)嚴(yán)重病歷缺陷的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)進行誡勉談話，并納入個人績效考核。歸檔病歷質(zhì)量控制1.病歷歸檔時間：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)將病歷整理完畢，并交科室護士站?？剖易o士站應(yīng)當(dāng)在患者出院后3個工作日內(nèi)將病歷送至病案室歸檔。2.歸檔病歷檢查：病案室收到歸檔病歷后，應(yīng)當(dāng)對病歷的完整性進行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、護理記錄、檢查檢驗報告等是否齊全。對不完整的病歷，應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室補充完善。3.病歷質(zhì)量評分：質(zhì)控科定期對歸檔病歷進行質(zhì)量評分。評分標(biāo)準(zhǔn)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求制定，包括病歷的格式、內(nèi)容、書寫規(guī)范等方面。評分結(jié)果納入科室和個人績效考核。4.病歷質(zhì)量反饋：質(zhì)控科將歸檔病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師。對存在問題的病歷，要求相關(guān)科室和醫(yī)師進行分析整改，并將整改情況書面報告質(zhì)控科。病歷質(zhì)量獎懲措施1.獎勵制度：對病歷書寫質(zhì)量高、連續(xù)多年無病歷缺陷的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升職稱優(yōu)先等。2.懲罰制度：對病歷書寫質(zhì)量差、存在嚴(yán)重缺陷的科室和個人，給予批評教育、經(jīng)濟處罰、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。處罰結(jié)果納入科室和個人績效考核。培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)：對新入職的醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，使其熟悉病歷書寫的基本要求和格式。培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：各科室應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)護人員進行病歷書寫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括病歷書寫的最新規(guī)范、常見問題及解決方法等。3.案例分析：定期組織病歷質(zhì)量案例分析會，選取典型的病歷缺陷案例進行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，避免類似問題再次發(fā)生。持續(xù)改進1.質(zhì)量分析：質(zhì)控科定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施和建議。2.制度完善：