燒傷營(yíng)養(yǎng)支持指南演講人2025-12-2701燒傷營(yíng)養(yǎng)支持指南ONE燒傷營(yíng)養(yǎng)支持指南摘要本文系統(tǒng)闡述了燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略，從燒傷病理生理特點(diǎn)出發(fā)，詳細(xì)探討了不同燒傷程度患者的營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)、并發(fā)癥防治及出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等內(nèi)容。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理，旨在提高燒傷患者救治成功率，促進(jìn)傷口愈合，改善預(yù)后質(zhì)量。本文內(nèi)容適合燒傷科、營(yíng)養(yǎng)科及相關(guān)領(lǐng)域臨床醫(yī)師參考。關(guān)鍵詞：燒傷；營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；傷口愈合引言燒傷作為一種常見的創(chuàng)傷性疾病，不僅造成皮膚及深部組織的損傷，更會(huì)對(duì)患者全身代謝產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。營(yíng)養(yǎng)支持作為現(xiàn)代燒傷救治不可或缺的重要組成部分，其科學(xué)合理與否直接關(guān)系到患者傷口愈合速度、并發(fā)癥發(fā)生率及最終預(yù)后。燒傷營(yíng)養(yǎng)支持指南據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重?zé)齻颊咭虼x紊亂導(dǎo)致的高分解代謝狀態(tài)，若無(wú)及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，其死亡率可增加30%以上。因此，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的燒傷營(yíng)養(yǎng)支持體系，對(duì)于改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。本文將從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐，全面系統(tǒng)地探討燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題。02燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)ONE1燒傷后代謝變化機(jī)制燒傷后患者機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，其代謝變化呈現(xiàn)顯著特征：-高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重?zé)齻?4-48小時(shí)內(nèi)，患者靜息能量消耗(REE)可增加50%-100%，這種變化與創(chuàng)傷誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激激素釋放及細(xì)胞損傷密切相關(guān)-蛋白質(zhì)代謝紊亂：大量組織分解導(dǎo)致肌肉蛋白分解加速，血清白蛋白水平下降，而分解代謝率(UMR)顯著升高-糖代謝異常：應(yīng)激狀態(tài)下胰島素抵抗出現(xiàn)，葡萄糖利用率下降，血糖水平升高，部分患者需依賴外源性胰島素治療-脂肪代謝改變：脂肪酸分解加速，但合成能力相對(duì)下降，血脂譜發(fā)生改變-水、電解質(zhì)紊亂：大量體液滲出導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)失衡，特別是鉀、鈉、氯等關(guān)鍵離子2不同燒傷程度患者的代謝特點(diǎn)21-輕度燒傷(Ⅰ度、淺Ⅱ度)：代謝變化相對(duì)輕微，REE增加約10%-20%，通常無(wú)需特殊營(yíng)養(yǎng)干預(yù)-特重?zé)齻?大面積深度燒傷)：代謝紊亂最為嚴(yán)重，蛋白質(zhì)丟失顯著，需早期、足量營(yíng)養(yǎng)支持-中度燒傷(深Ⅱ度)：REE增加約30%-50%，蛋白質(zhì)分解加速，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持-重度燒傷(Ⅲ度)：REE可增加100%-150%，高分解代謝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)需求量大433燒傷后代謝變化的臨床意義理解燒傷后代謝變化機(jī)制對(duì)于制定合理營(yíng)養(yǎng)支持方案至關(guān)重要：-代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括REE、體重變化、白蛋白水平、氮平衡等-臨床觀察指標(biāo)：傷口愈合情況、應(yīng)激癥狀、肌肉萎縮程度等-預(yù)后評(píng)估：代謝狀態(tài)直接影響傷口愈合時(shí)間、感染風(fēng)險(xiǎn)及死亡率03燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估ONE1營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估方法準(zhǔn)確評(píng)估燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)需求是制定有效營(yíng)養(yǎng)支持方案的基礎(chǔ)，常用評(píng)估方法包括：-能量需求評(píng)估：-傳統(tǒng)方法：按體重計(jì)算REE，如25-30kcal/(kgd)-現(xiàn)代方法：間接測(cè)熱法、氫呼吸測(cè)試等-臨床調(diào)整：根據(jù)患者應(yīng)激程度、活動(dòng)狀態(tài)、傷口面積等進(jìn)行調(diào)整-蛋白質(zhì)需求評(píng)估：-氮平衡監(jiān)測(cè)：理想狀態(tài)下24小時(shí)氮平衡應(yīng)為+1-3g-目標(biāo)值設(shè)定：嚴(yán)重?zé)齻颊呙咳盏鞍踪|(zhì)需求可達(dá)1.5-2.0g/(kgd)-微量元素與維生素需求：-創(chuàng)傷期需求增加：維生素C、鋅、銅等-傷口愈合關(guān)鍵元素：維生素B族、維生素A等2影響營(yíng)養(yǎng)需求的臨床因素01多種臨床因素會(huì)影響燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)需求：02-燒傷面積與深度：燒傷面積越大、深度越深，代謝消耗越高03-燒傷部位：軀干燒傷患者水分丟失多，四肢燒傷患者肌肉分解顯著04-合并傷：多發(fā)性創(chuàng)傷患者代謝率更高05-年齡因素：兒童和老年患者代謝調(diào)節(jié)能力較弱06-營(yíng)養(yǎng)狀況：燒傷前營(yíng)養(yǎng)不良患者代謝消耗更為嚴(yán)重07-治療干預(yù)：補(bǔ)液、藥物使用等都會(huì)影響代謝狀態(tài)3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具A臨床常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括：B-NRS2002評(píng)分：適用于住院患者，包含營(yíng)養(yǎng)狀況、既往營(yíng)養(yǎng)支持史、合并疾病、活動(dòng)能力四方面C-MUST評(píng)分：更適用于危重患者，強(qiáng)調(diào)合并疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響D-燒傷特異性篩查：結(jié)合燒傷面積、深度、年齡等因素的專用篩查工具04燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇ONE1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是燒傷患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑：02-適應(yīng)證：03-消化功能存在：無(wú)腸梗阻、腸麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥04-早期階段：燒傷后7-10天內(nèi)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)05-持續(xù)時(shí)間：預(yù)計(jì)需要超過(guò)5-7天營(yíng)養(yǎng)支持06-禁忌證：07-腸道功能障礙：嚴(yán)重腸梗阻、短腸綜合征等08-胃腸道穿孔：急性消化道穿孔需腸外營(yíng)養(yǎng)09-嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍：活動(dòng)性出血時(shí)需謹(jǐn)慎2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵技術(shù)包括：01-置管時(shí)機(jī)：嚴(yán)重?zé)齻?4-48小時(shí)開始置管02-置管途徑：鼻胃管、鼻空腸管或經(jīng)皮胃造瘺03-喂養(yǎng)方式：先試喂少量，逐漸增加流速和量04-并發(fā)癥防治：05-吸入性肺炎：監(jiān)測(cè)胃殘留量，避免過(guò)度喂養(yǎng)06-腸梗阻：注意導(dǎo)管位置和喂養(yǎng)速度07-腸炎：調(diào)整配方成分，必要時(shí)暫停083腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證01腸外營(yíng)養(yǎng)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或替代：02-適應(yīng)證：03-腸道功能衰竭：腸梗阻、短腸綜合征等04-嚴(yán)重吸入性損傷：保護(hù)氣道功能05-腸道應(yīng)激過(guò)載：嚴(yán)重?zé)齻喜⒛c屏障功能障礙06-禁忌證：07-嚴(yán)重心血管疾病：避免高滲液體負(fù)荷08-感染風(fēng)險(xiǎn)高：導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)需評(píng)估09-肝功能衰竭：影響脂溶性維生素代謝4腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡營(yíng)養(yǎng)支持途徑的轉(zhuǎn)換需專業(yè)評(píng)估：01-過(guò)渡指征：02-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受：持續(xù)嘔吐、腹瀉等03-腸道功能恢復(fù)：排氣、排便恢復(fù)正常04-營(yíng)養(yǎng)需求變化：代謝狀態(tài)改善05-過(guò)渡方法：06-逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)量07-增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量08-維持兩種途徑補(bǔ)充0905燒傷患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)ONE1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇原則根據(jù)患者具體情況選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：1-基礎(chǔ)配方：適用于普通燒傷患者，提供均衡營(yíng)養(yǎng)素2-高蛋白配方：嚴(yán)重?zé)齻颊呤走x，蛋白質(zhì)含量1.2-1.5g/(kgd)3-免疫增強(qiáng)配方：合并感染患者，添加免疫調(diào)節(jié)成分4-特殊配方：5-低渣配方：腸道功能不全患者6-脂肪替代品：高脂血癥或脂肪吸收障礙患者72腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程AEDFBC-準(zhǔn)備階段：選擇合適導(dǎo)管，檢查營(yíng)養(yǎng)液成分-開始階段：先以5-10ml/h速度試喂-監(jiān)測(cè)階段：每日評(píng)估喂養(yǎng)效果和并發(fā)癥-調(diào)整階段：根據(jù)耐受情況逐漸增加流速-結(jié)束階段：逐步過(guò)渡至口服飲食規(guī)范化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程：3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理：01-惡心：可使用止吐藥物輔助02-腸炎：暫停喂養(yǎng)，使用腸道保護(hù)劑03-代謝并發(fā)癥：04-高血糖：調(diào)整胰島素治療05-電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)06-機(jī)械并發(fā)癥：07-導(dǎo)管移位：定期檢查導(dǎo)管位置08-堵塞：使用溫水沖洗，必要時(shí)更換09-胃腸道并發(fā)癥：10-嘔吐與腹瀉：調(diào)整喂養(yǎng)速度和溫度1106燒傷患者的腸外營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)ONE1腸外營(yíng)養(yǎng)配方組成科學(xué)配制腸外營(yíng)養(yǎng)液的關(guān)鍵要素：01-碳水化合物：占總能量50%-60%，首選葡萄糖02-脂肪乳劑：占總能量30%-40%，使用長(zhǎng)鏈脂肪乳03-蛋白質(zhì)：每日1.0-1.5g/(kgd)，可使用水解蛋白04-電解質(zhì)：按生理需要補(bǔ)充，避免過(guò)量05-微量元素與維生素：每日補(bǔ)充一次062腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施途徑1根據(jù)患者情況選擇合適的輸注途徑：3-周圍靜脈途徑：適用于短期腸外營(yíng)養(yǎng)(≤7天)2-中心靜脈途徑：適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)(>7天)4-輸液工具：使用專用輸液袋，避免污染3腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理：01-代謝并發(fā)癥：02-高血糖：調(diào)整葡萄糖輸注速度03-脂肪超載：減少脂肪乳用量04-電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測(cè)血生化，及時(shí)糾正05-感染并發(fā)癥：06-導(dǎo)管相關(guān)血流感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作07-肺部感染：監(jiān)測(cè)呼吸癥狀和影像學(xué)改變08-肝功能損害：避免過(guò)量脂肪乳輸注0907燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥防治ONE1腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥常見并發(fā)癥的預(yù)防與管理：-代謝性并發(fā)癥：-高血糖的防治：監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素治療-電解質(zhì)紊亂：每日監(jiān)測(cè)血生化，及時(shí)補(bǔ)充-脂肪超載綜合征：監(jiān)測(cè)血脂，必要時(shí)減少脂肪乳用量-感染并發(fā)癥：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料-肺部感染：保持氣道通暢，預(yù)防性使用抗生素-肝功能損害：-脂肪乳誘導(dǎo)性肝損傷：避免長(zhǎng)期大量輸注-肝酶異常：定期監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)調(diào)整方案2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特有的并發(fā)癥防治：-腸梗阻：注意導(dǎo)管位置，必要時(shí)更換-腸炎：調(diào)整配方，使用腸道保護(hù)劑-代謝并發(fā)癥：-高血糖：監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整配方碳水化合物含量-電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測(cè)血生化，及時(shí)補(bǔ)充-營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)并發(fā)癥：-營(yíng)養(yǎng)液污染：嚴(yán)格無(wú)菌配制，及時(shí)使用-營(yíng)養(yǎng)液代謝：監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)，調(diào)整配方-胃腸道并發(fā)癥：-吸入性肺炎：監(jiān)測(cè)胃殘留量，避免過(guò)度喂養(yǎng)3營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的綜合防治策略多學(xué)科協(xié)作的并發(fā)癥防治模式：08-早期識(shí)別：建立并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制ONE-早期識(shí)別：建立并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制010203-及時(shí)干預(yù)：制定標(biāo)準(zhǔn)化的處理流程-多學(xué)科協(xié)作：營(yíng)養(yǎng)科、燒傷科、感染科等聯(lián)合診治-個(gè)體化方案：根據(jù)患者具體情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持09燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理要點(diǎn)ONE1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中的護(hù)理措施：01-定期檢查導(dǎo)管位置和通暢度02-保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥03-喂養(yǎng)護(hù)理：04-觀察患者耐受情況，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案05-記錄喂養(yǎng)量、殘留量及并發(fā)癥06-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：07-定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)08-注意觀察胃腸道癥狀09-導(dǎo)管護(hù)理：102腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中的護(hù)理措施：01-保持輸液系統(tǒng)通暢，避免堵塞02-定期更換輸液袋和管道03-穿刺點(diǎn)護(hù)理：04-保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，定期更換敷料05-觀察有無(wú)紅腫、滲液等感染征象06-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：07-定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝功能等08-注意觀察患者全身癥狀09-輸液管理：103營(yíng)養(yǎng)支持患者的心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的心理干預(yù)：10-心理評(píng)估：了解患者心理狀態(tài)，建立信任關(guān)系ONE-心理評(píng)估：了解患者心理狀態(tài)，建立信任關(guān)系01-心理支持：提供情緒疏導(dǎo)和積極心理暗示02-家屬溝通：指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，增強(qiáng)患者信心03-健康教育：講解營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，提高治療依從性11燒傷患者的出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)ONE1出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則制定科學(xué)合理的出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案：01-個(gè)體化原則：根據(jù)患者燒傷程度和恢復(fù)情況制定02-循序漸進(jìn)原則：逐步恢復(fù)口服飲食，避免過(guò)度進(jìn)餐032口服營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)計(jì)劃1逐步恢復(fù)口服飲食的實(shí)施方案：3-營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化：增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素?cái)z入2-過(guò)渡期飲食：從流質(zhì)開始，逐漸過(guò)渡至普通飲食4-進(jìn)食頻率：少量多餐，避免一次性過(guò)量進(jìn)食3長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與隨訪01出院后的營(yíng)養(yǎng)管理：02-定期復(fù)查：每2-4周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況03-代謝監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等指標(biāo)12-飲食指導(dǎo)：根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整飲食方案ONE-飲食指導(dǎo)：根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整飲食方案-并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥13燒傷營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái)發(fā)展方向ONE1新型營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的應(yīng)用前景01020304燒傷營(yíng)養(yǎng)支持領(lǐng)域的新進(jìn)展：-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新設(shè)備：智能型喂養(yǎng)泵、可調(diào)節(jié)導(dǎo)管等-腸外營(yíng)養(yǎng)新制劑：更容易代謝的配方、特殊氨基酸等-代謝監(jiān)測(cè)新技術(shù)：連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)、呼氣測(cè)試等2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)01020304精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持模式：-基因代謝譜分析：根據(jù)個(gè)體代謝特征定制配方-代謝組學(xué)技術(shù)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)代謝變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案-人工智能輔助：利用算法優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持決策3多學(xué)科協(xié)作模式的完善優(yōu)化燒傷營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作：14-標(biāo)準(zhǔn)化流程：建立統(tǒng)一的評(píng)估和干預(yù)流程ONE-標(biāo)準(zhǔn)化流程：建立統(tǒng)一的評(píng)估和干預(yù)流程-信息共享平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)多學(xué)科數(shù)據(jù)共享-專業(yè)人才培養(yǎng)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和護(hù)士培訓(xùn)總結(jié)燒傷營(yíng)養(yǎng)支持作為現(xiàn)代燒傷救治的重要組成部分，其科學(xué)合理與否直接關(guān)系到患者的康復(fù)進(jìn)程和預(yù)后質(zhì)量。本文系統(tǒng)闡述了燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)方案設(shè)計(jì)、并發(fā)癥防治及出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等內(nèi)容。通過(guò)規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持管理，可以顯著改善