前循環(huán)串聯(lián)病變?nèi)∷樞蜻x擇演講人目錄01.前循環(huán)串聯(lián)病變?nèi)∷樞蜻x擇07.多學(xué)科協(xié)作與個體化決策03.取栓順序選擇的核心原則05.-策略：主支優(yōu)先（MCA優(yōu)先）02.前循環(huán)串聯(lián)病變的定義與臨床意義04.不同類型串聯(lián)病變的取栓順序策略06.取栓順序選擇的技術(shù)細(xì)節(jié)與并發(fā)癥預(yù)防08.總結(jié)與展望01前循環(huán)串聯(lián)病變?nèi)∷樞蜻x擇02前循環(huán)串聯(lián)病變的定義與臨床意義1定義與解剖學(xué)基礎(chǔ)前循環(huán)串聯(lián)病變（AnteriorCirculationTandemLesions）是指頸內(nèi)動脈（InternalCarotidArtery,ICA）系統(tǒng)內(nèi)≥2處連續(xù)或非連續(xù)的血管閉塞，通常包含顱內(nèi)段與顱外段的聯(lián)合病變。從解剖學(xué)角度看，常見組合包括：-顱外段ICA起始部（頸動脈分叉處或頸總動脈末端）合并顱內(nèi)段ICA（如海綿竇段、床突上段）或其分支（大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段）；-ICA頸段合并眼動脈段或巖骨段；-ICA分叉部合并M1段+ACAA1段“Y”型病變。這類病變的本質(zhì)是“近端血流入口阻塞+遠(yuǎn)端分支管道堵塞”，形成“雙重梗阻”的病理生理狀態(tài)，導(dǎo)致腦組織灌注嚴(yán)重受損，是急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）中最復(fù)雜、預(yù)后最差的類型之一。2流行病學(xué)與臨床特征1串聯(lián)病變占大血管閉塞性卒中的15%-25%，其中前循環(huán)占比約70%。其臨床特征具有“三高一低”特點：2-高致殘率：因梗死范圍廣（常涉及MCA供血區(qū)+ACA部分區(qū)域），90天mRS評分3-6分比例高達60%-80%；3-高死亡率：早期死亡率約15%-25%，主要源于惡性腦水腫或肺部感染；4-高復(fù)發(fā)率：若未解決近端狹窄（如動脈粥樣硬化性病變），30天內(nèi)再閉塞風(fēng)險可達20%-30%；5-低自通率：單純藥物治療再通率不足10%，顯著低于單節(jié)段閉塞。3取栓順序選擇的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與單節(jié)段閉塞不同，串聯(lián)病變的取栓順序直接影響手術(shù)效率、并發(fā)癥風(fēng)險及患者預(yù)后。例如，若先處理遠(yuǎn)端M1段閉塞而未解決近端ICA狹窄，取栓后可能因近端血流再通導(dǎo)致遠(yuǎn)端血栓逃逸；反之，若先處理近端病變，遠(yuǎn)端血栓可能因血流沖擊而自溶，但若遠(yuǎn)端為慢性狹窄，則可能因血流恢復(fù)不足導(dǎo)致再灌注失敗。因此，如何根據(jù)病變性質(zhì)、側(cè)支循環(huán)、影像學(xué)特征等因素制定個體化取栓策略，成為神經(jīng)介入領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問題。03取栓順序選擇的核心原則1再通優(yōu)先原則：以恢復(fù)腦灌注為根本目標(biāo)再通是改善串聯(lián)病變預(yù)后的獨立預(yù)測因素（OR=3.2,95%CI:1.8-5.7），取栓順序的選擇必須以“最快速度實現(xiàn)有效再通”為核心。具體需遵循：-近端優(yōu)先路徑：當(dāng)近端ICA閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端顯影不良（如TICI分級0-1級）時，優(yōu)先處理近端病變可重建“血流入口”，為遠(yuǎn)端取栓創(chuàng)造條件。例如，對于ICA起始部閉塞合并M1段血栓，先抽吸或支架取栓近端血栓后，遠(yuǎn)端血栓可能因血流沖擊自發(fā)移位，減少遠(yuǎn)端干預(yù)次數(shù)；-責(zé)任優(yōu)先路徑：當(dāng)遠(yuǎn)端分支閉塞導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重（如完全性失語、偏癱肌力0級）時，可優(yōu)先處理遠(yuǎn)端病變，快速挽救半暗帶。但此路徑需以近端病變?yōu)椤皾撛陲L(fēng)險”進行預(yù)案，如預(yù)先在近端放置中間導(dǎo)管（IntermediateCatheter,IC）預(yù)防血栓逃逸。2時間窗與組織窗匹配原則串聯(lián)病變的取栓順序需嚴(yán)格遵循“時間窗-組織窗”匹配邏輯：-時間窗內(nèi)（<6小時）：以“快速再通”為首要目標(biāo)，通常選擇近端優(yōu)先路徑，因組織窗寬裕，允許一定操作時間；-延長時間窗（6-24小時）：需依賴影像學(xué)評估（如CTP/DWI-不匹配），優(yōu)先處理“缺血核心小、半暗帶大”的責(zé)任病變。例如，若CTP顯示MCA供血區(qū)半暗帶體積>50ml，而ICA狹窄區(qū)側(cè)支代償差（如Willis環(huán)不完整），則優(yōu)先處理近端狹窄以恢復(fù)全腦灌注；-超過時間窗（>24小時）：以“癥狀性病變”為靶點，優(yōu)先處理導(dǎo)致當(dāng)前神經(jīng)功能缺損的責(zé)任血管，避免過度醫(yī)療。3病變性質(zhì)導(dǎo)向原則1串聯(lián)病變的病因（動脈粥樣硬化、夾層、心源性栓塞等）及性質(zhì)（急性血栓、慢性狹窄、夾層假腔等）是決定順序的關(guān)鍵：2-急性血栓為主：如ICA起始部急性血栓合并M1段血栓，優(yōu)先處理近端血栓（抽吸或機械取栓），避免血栓逃逸；3-慢性狹窄合并急性血栓：如ICA重度狹窄（>70%）合并M1段急性閉塞，需先處理近端狹窄（球囊擴張或支架植入）再取栓遠(yuǎn)端，否則狹窄處血流緩慢易導(dǎo)致再閉塞；4-動脈夾層：如ICA夾層合并M1段栓塞，優(yōu)先處理夾層（支架植入）以恢復(fù)真腔血流，再取栓遠(yuǎn)端，避免夾層進展；5-串聯(lián)狹窄：如ICA+M1重度狹窄但無急性血栓，需根據(jù)血流動力學(xué)評估（如患側(cè)大腦中動脈血流速度下降>50%）決定順序，通常優(yōu)先處理近端狹窄。4側(cè)支循環(huán)評估原則側(cè)支循環(huán)狀態(tài)直接影響近端閉塞后的代償能力，是取栓順序選擇的重要參考：-Willis環(huán)完整：若前交通動脈（AComA）和/或后交通動脈（PComA）開放，近端ICA閉塞可部分代償MCA血流，此時可優(yōu)先處理遠(yuǎn)端M1段病變；-Willis環(huán)不完整：若AComA和PComA均未開放，近端閉塞將導(dǎo)致MCA完全灌注依賴，必須優(yōu)先處理近端病變，否則遠(yuǎn)端取栓后無有效血流灌注；-眼動脈代償：若眼動脈逆行充盈ICA床突上段，提示近端閉塞有部分代償，可結(jié)合臨床NIHSS評分決定優(yōu)先順序（如NIHSS≥15分優(yōu)先近端，<15分可先遠(yuǎn)端）。04不同類型串聯(lián)病變的取栓順序策略不同類型串聯(lián)病變的取栓順序策略3.1類型一：顱外段ICA起始部+顱內(nèi)段ICA/M1段串聯(lián)閉塞1.1病變特征與挑戰(zhàn)這是最常見的串聯(lián)病變類型（占比約60%），病因多為動脈粥樣硬化合并急性血栓。挑戰(zhàn)在于：近端起始部位置深在（C1-C2段），導(dǎo)管支撐力要求高；遠(yuǎn)端M1段血栓易因近端血流恢復(fù)而逃逸。1.2順序選擇策略-策略1：近端優(yōu)先（推薦用于急性血栓為主）1.通路建立：采用同側(cè)股動脈入路，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于ICA頸段遠(yuǎn)端，中間導(dǎo)管（如Sofier,0.088英寸）置于巖骨段ICA，造影確認(rèn)近端閉塞長度及遠(yuǎn)端顯影；2.近端取栓：使用抽吸導(dǎo)管（如ACE68）直接抽吸起始部血栓，或配合支架取栓器（如Solitaire）回收血栓；若為合并狹窄，可先球囊預(yù)擴（4-5mm）后植入自膨式支架（如Precise）；3.遠(yuǎn)端評估：近端再通后，造影觀察遠(yuǎn)端M1段血栓是否移位或溶解，若仍存在殘留，微導(dǎo)管超選至M1段，采用支架取栓或抽吸技術(shù)。優(yōu)勢：減少遠(yuǎn)端血栓逃逸風(fēng)險，一次性再通率高（研究顯示TICI2b/3級比例可達85%）；劣勢：近端操作耗時較長，若遠(yuǎn)端血栓已自溶，則存在過度干預(yù)可能。-策略2：遠(yuǎn)端優(yōu)先（推薦用于Willis環(huán)完整且NIHSS評分<15分）1.2順序選擇策略-策略1：近端優(yōu)先（推薦用于急性血栓為主）1.通路建立：同軸導(dǎo)管技術(shù)，中間導(dǎo)管超選至M1段遠(yuǎn)端，避開近端閉塞；2.遠(yuǎn)端取栓：先處理M1段血栓，快速恢復(fù)MCA供血區(qū)灌注；3.近端處理：遠(yuǎn)端再通后，將中間導(dǎo)管退回ICA頸段，處理近端病變（若狹窄明顯，植入防塌陷支架；若為單純血栓，抽吸即可）。優(yōu)勢：快速改善神經(jīng)功能，降低惡性腦水腫風(fēng)險；劣勢：近端未開通時，遠(yuǎn)端取栓后血流灌注不足，且近端血栓可能脫落至遠(yuǎn)端（發(fā)生率約10%-15%）。1.3典型病例分享患者男性，68歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力+言語不清3小時，NIHSS評分18分。CTA示右側(cè)ICA起始部閉塞+M1段閉塞。Willis環(huán)評估：AComA未開放，PComA開放但纖細(xì)。術(shù)中采用近端優(yōu)先策略：先抽吸ICA起始部血栓，造影顯示M1段血栓部分移位，再以支架取栓器回收，術(shù)后TICI3級，患者24小時NIHSS評分降至5分。術(shù)后3個月隨訪mRS2分，生活基本自理。2.1病變特征與挑戰(zhàn)此類病變多與動脈粥樣硬化或夾層相關(guān)，海綿竇段解剖彎曲，導(dǎo)管到位難度大；眼動脈段毗鄰眼動脈，取栓時需避免誤傷。2.2順序選擇策略-策略1：分期處理（近端-遠(yuǎn)端）1.近段開通：采用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲（如Synchro-14）穿過海綿竇段閉塞，球囊擴張（3-4mm）后植入閉環(huán)支架（如LVIS），重建ICA管腔；2.遠(yuǎn)段取栓：待近端血流恢復(fù)后，觀察M1段血栓變化，必要時采用抽吸技術(shù)。適用場景：慢性狹窄合并急性血栓，或夾層導(dǎo)致的假腔血栓形成。-策略2：同期處理（導(dǎo)引導(dǎo)管支撐下直接遠(yuǎn)端取栓）1.通路建立：將中間導(dǎo)管頭端塑彎（“J”型），通過海綿竇段彎曲，直接抵達M1段遠(yuǎn)端；2.遠(yuǎn)端取栓：先處理M1段血栓，再退管處理近端狹窄。適用場景：Willis環(huán)代償良好，且近端狹窄較輕（<50%），避免近端操作干擾遠(yuǎn)端血流。3.3類型三：ICA分叉部+M1段+ACAA1段“Y”型串聯(lián)閉塞3.1病變特征與挑戰(zhàn)此類病變少見但處理復(fù)雜，涉及MCA和ACA兩大分支，取栓時需兼顧兩條血管的再通，避免血栓逃逸至非責(zé)任血管。05-策略：主支優(yōu)先（MCA優(yōu)先）-策略：主支優(yōu)先（MCA優(yōu)先）因MCA供血區(qū)范圍更大（約大腦半球外80%），神經(jīng)功能缺損更重，優(yōu)先處理M1段閉塞：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.中間導(dǎo)管超選至M1段遠(yuǎn)端，取栓后恢復(fù)MCA血流；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.再處理ACAA1段，若血栓未移位，采用微導(dǎo)管抽吸；03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.最后處理ICA分叉部狹窄（必要時植入支架）。04注意：若ACAA1段為慢性狹窄且無癥狀，可暫不處理，避免過度操作。06取栓順序選擇的技術(shù)細(xì)節(jié)與并發(fā)癥預(yù)防1器械選擇與操作技巧-近端病變處理：-顱外段ICA起始部：優(yōu)先選擇抽吸導(dǎo)管（如ACE68、Rebar18），配合負(fù)壓抽吸技術(shù)（負(fù)壓8-12atm），若抽吸失敗，改用支架取栓器（SolitaireAB）回收血栓；對于重度狹窄，球囊預(yù)擴（4-6mm）后植入自膨式支架（Wallstent、Xpert）以減少再狹窄風(fēng)險；-海綿竇段ICA：選用閉環(huán)支架（LVISJunior、Enterprise）提供更強支撐，避免支架塌陷。-遠(yuǎn)端病變處理：-M1段血栓：采用“支架取栓+抽吸”聯(lián)合技術(shù)（Solumect技術(shù)），即先釋放支架使血栓嵌入，再回撤支架的同時抽吸導(dǎo)管負(fù)壓吸引，提高血栓取出率；1器械選擇與操作技巧-微導(dǎo)管塑形：根據(jù)M1段走行方向，將微導(dǎo)管頭端塑“C”型或“J”型，確保超選到位。2術(shù)中影像評估與實時調(diào)整1-數(shù)字減影血管造影（DSA）：每一步操作后均需造影評估，包括近端血流（頸內(nèi)動脈造影）、遠(yuǎn)端灌注（MCA/ACA分支顯影）、側(cè)支循環(huán)開放情況（如眼動脈逆行充盈）；2-CTP/DWImismatch：對于延長時間窗患者，術(shù)中可結(jié)合CT灌注評估半暗帶范圍，若發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管與梗死核心不匹配，及時調(diào)整取栓順序；3-血管超聲（IVUS）：對于疑似夾層或重度狹窄，可使用IVUS明確病變性質(zhì)，指導(dǎo)支架選擇。3常見并發(fā)癥及預(yù)防-血栓逃逸：近端取栓后血栓脫落至遠(yuǎn)端，發(fā)生率約8%-12%。預(yù)防措施：①近端取栓前，在遠(yuǎn)端放置中間導(dǎo)管（如Navien）作為“血栓捕獲器”；②采用球囊暫時阻斷近端血流（如Scepter球囊）后再取栓遠(yuǎn)端；01-再灌注損傷：串聯(lián)病變再通后易出現(xiàn)腦過度灌注（發(fā)生率約5%-10%），預(yù)防措施：①控制性降壓（術(shù)后24小時維持收縮壓<140mmHg）；②術(shù)后給予脫水降顱壓（甘露醇+高滲鹽水）及神經(jīng)保護劑；03-血管穿孔：多發(fā)生于微導(dǎo)管穿通過程中，預(yù)防措施：①使用微導(dǎo)絲（Synchro-14）緩慢推進，避免“冒進”；②海綿竇段操作時選用親水涂層導(dǎo)管，減少血管壁摩擦；023常見并發(fā)癥及預(yù)防-支架內(nèi)血栓形成：多與抗凝不足相關(guān)，預(yù)防措施：①術(shù)后立即給予負(fù)荷劑量替羅非班（10μg/kg靜脈推注，后續(xù)0.15μg/kg/min維持12小時）；②聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日一次）。07多學(xué)科協(xié)作與個體化決策1多學(xué)科團隊（MDT）的重要性串聯(lián)病變的取栓順序選擇需要神經(jīng)內(nèi)科、介入神經(jīng)科、影像科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作：01-神經(jīng)內(nèi)科：負(fù)責(zé)患者篩選（NIHSS評分、時間窗評估）、術(shù)前藥物治療（阿替普酶靜脈溶栓）；02-介入神經(jīng)科：制定手術(shù)策略、選擇取栓順序、術(shù)中操作；03-影像科：提供CTA/CTP/MRI等影像評估，明確病變性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；04-麻醉科：控制術(shù)中血壓（維持平均動脈壓>80mmHg）、避免嗆咳導(dǎo)致血壓波動。052個體化決策的案例解析1患者女性，52歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力+完全性失語2小時，NIHSS評分22分。CTA示左側(cè)ICA起始部重度狹窄（80%）+M1段閉塞，CTP顯示左側(cè)MCA區(qū)半暗帶體積>90ml。MDT討論后決定：2-優(yōu)先近端：因半暗帶大、Willis環(huán)不完整（AComA未開放），先處理ICA起始部狹窄（球囊擴張+支架植入），再取栓