前置胎盤植入的圍產(chǎn)期全程管理演講人產(chǎn)前管理：早期識別與風(fēng)險分層是核心01產(chǎn)時管理：控制出血與快速決策是關(guān)鍵02產(chǎn)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與長期隨訪是保障03目錄前置胎盤植入的圍產(chǎn)期全程管理引言前置胎盤合并胎盤植入（placentapreviawithaccretaspectrum,PAS）是產(chǎn)科最兇險的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率的上升密切相關(guān)。近年來，隨著我國生育政策調(diào)整及高危孕婦增加，PAS的發(fā)病率已從上世紀(jì)50年代的0.005%上升至目前的0.3%-0.8%，嚴(yán)重威脅母嬰安全。作為一名產(chǎn)科醫(yī)師，我曾在急診室接診過因突發(fā)陰道大出血、休克被送來的PAS孕婦，也曾在手術(shù)臺上經(jīng)歷過數(shù)小時與死神賽跑的驚心動魄——這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識到：PAS的管理絕非單一環(huán)節(jié)的“攻堅戰(zhàn)”，而是貫穿孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)后的“全程持久戰(zhàn)”。唯有建立“早期識別、動態(tài)評估、多學(xué)科協(xié)作、個體化干預(yù)”的管理體系，才能最大限度降低母嬰并發(fā)癥，為母嬰安全保駕護(hù)航。本文將從產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個階段，結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述PAS的圍產(chǎn)期全程管理策略。01產(chǎn)前管理：早期識別與風(fēng)險分層是核心產(chǎn)前管理：早期識別與風(fēng)險分層是核心產(chǎn)前管理是PAS全程管理的基礎(chǔ)，其核心目標(biāo)是通過早期識別高危因素、精準(zhǔn)診斷胎盤植入情況、動態(tài)評估母兒狀況，為制定個體化分娩方案提供依據(jù)。臨床實踐表明，規(guī)范化的產(chǎn)前管理可使PAS相關(guān)產(chǎn)后出血發(fā)生率降低30%-50%，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降。1高危因素篩查與風(fēng)險預(yù)警PAS的發(fā)生并非偶然，其高危因素具有明確的可識別性。臨床工作中，我們應(yīng)將以下人群列為PAS高危人群，并在早孕期即建立高危檔案：-子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)史是PAS最強(qiáng)的獨立危險因素，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PAS風(fēng)險呈指數(shù)級上升（1次剖宮產(chǎn)后風(fēng)險為0.3%-0.7%，3次以上可達(dá)6.7%-10%）；人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等均可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致胎盤植入風(fēng)險增加。-胎盤位置異常：完全性前置胎盤是PAS的高危胎盤類型，當(dāng)胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口時，胎盤絨毛為獲取更多血供，可能異常侵入子宮肌層。-高齡經(jīng)產(chǎn)婦：年齡≥35歲、分娩次數(shù)≥3經(jīng)產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜修復(fù)能力下降，胎盤植入風(fēng)險增加。1高危因素篩查與風(fēng)險預(yù)警-其他因素：既往胎盤植入史、多胎妊娠、輔助生殖技術(shù)妊娠、子宮畸形（如雙角子宮）等均與PAS相關(guān)。臨床實踐反思：我曾接診一位G4P1+2孕婦，因3次剖宮產(chǎn)史合并完全性前置胎盤，孕28周超聲提示胎盤植入。盡管提前預(yù)警，但患者因?qū)κ中g(shù)恐懼而試圖延遲分娩，最終在孕32周突發(fā)致命性大出血。這一案例警示我們：高危因素篩查不僅在于“識別”，更在于“干預(yù)”——需通過反復(fù)宣教讓患者充分認(rèn)識風(fēng)險，避免僥幸心理。2影像學(xué)診斷：精準(zhǔn)評估胎盤植入情況超聲檢查是PAS產(chǎn)前診斷的首選方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)的優(yōu)勢；磁共振成像（MRI）則可作為補(bǔ)充，尤其在胎盤位于子宮后壁、超聲顯示不清時提供重要信息。2影像學(xué)診斷：精準(zhǔn)評估胎盤植入情況2.1超聲診斷的“關(guān)鍵征象”孕中晚期（孕18-28周）是超聲篩查PAS的最佳時機(jī)，需重點觀察以下征象：-胎盤形態(tài)與位置：完全性前置胎盤是PAS的基礎(chǔ)，尤其當(dāng)胎盤附著于子宮下段前壁（既往剖宮產(chǎn)瘢痕處）時，需高度警惕。-胎盤-子宮界面異常：正常胎盤與子宮肌層分界清晰，PAS時可見胎盤后方“胎盤陷窩”（多個不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)，血流豐富呈“湖泊樣”），胎盤與子宮肌層分界模糊、中斷。-膀胱線改變：胎盤侵入淺肌層時，膀胱漿膜層回聲中斷、毛糙；侵入深肌層或穿透時，可見膀胱外凸性包塊、血流信號紊亂。-子宮漿膜層-膀胱間隙消失：胎盤與膀胱間低回聲帶消失，提示胎盤可能穿透子宮漿膜層。2影像學(xué)診斷：精準(zhǔn)評估胎盤植入情況2.1超聲診斷的“關(guān)鍵征象”診斷技巧：超聲檢查需采用“多切面聯(lián)合掃查”，包括矢狀面、橫斷面、冠狀面，并適當(dāng)加壓探頭觀察胎盤與子宮肌層間的滑動度——滑動度差或固定不動是PAS的重要間接征象。2影像學(xué)診斷：精準(zhǔn)評估胎盤植入情況2.2MRI的應(yīng)用價值當(dāng)超聲檢查結(jié)果不明確（如肥胖、后壁胎盤、胎位遮擋）時，MRI可提供更清晰的軟組織分辨率。其診斷PAS的關(guān)鍵征象包括：-胎胎內(nèi)T2低信號帶中斷或消失（正常胎盤與子宮肌層間可見低信號帶，代表蛻膜層）；-子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)T2高信號影延伸至肌層；-膀胱壁不規(guī)則增厚、信號異常，提示胎盤侵犯膀胱。臨床決策：超聲聯(lián)合MRI可提高PAS診斷的敏感性至90%以上，特異性達(dá)85%以上。我們中心對疑似PAS孕婦采用“超聲初篩+MRI復(fù)核”的模式，有效避免了漏診。3產(chǎn)前分級與個體化風(fēng)險評估根據(jù)胎盤植入的深度和范圍，PAS可分為三類：-胎盤粘連（Placentaaccreta）：胎盤絨毛粘附于子宮肌層，未侵入；-胎盤植入（Placentaincreta）：胎盤絨毛侵入子宮肌層，但未穿透漿膜層；-胎盤穿透（Placentapercreta）：胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，可侵犯膀胱、直腸等鄰近器官。風(fēng)險分層管理：-低危（可疑粘連）：胎盤位于子宮下段，植入征象不典型，可在嚴(yán)密監(jiān)測下期待至孕36-37周；3產(chǎn)前分級與個體化風(fēng)險評估-中危（明確植入）：胎盤植入征象明確，但未侵犯周圍器官，建議孕34-36周計劃分娩；-高危（穿透或侵犯周圍器官）：胎盤穿透漿膜層或侵犯膀胱，需多學(xué)科評估后提前至孕28-32周分娩，必要時行子宮動脈介入栓塞術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建PAS的管理絕非產(chǎn)科“單打獨斗”，需建立以產(chǎn)科為核心，聯(lián)合影像科、麻醉科、輸血科、新生兒科、介入科、ICU、泌尿外科等多學(xué)科的MDT團(tuán)隊。MDT實施流程：-孕28周前：首次MDT會診，明確診斷、分級，制定個體化孕期監(jiān)測方案（如每2周超聲監(jiān)測胎盤血流、胎兒生長情況）；-孕32周后：每周MDT病例討論，評估終止妊娠時機(jī)，制定手術(shù)預(yù)案（如備血量、手術(shù)路徑、止血措施）；-臨產(chǎn)前24小時：再次MDT會診，明確各科室分工（如麻醉方式選擇、介入栓塞準(zhǔn)備、新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊到場）。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建臨床經(jīng)驗：我們曾為一位胎盤穿透膀胱的孕婦制定“剖宮產(chǎn)+子宮切除+膀胱修補(bǔ)”一站式手術(shù)方案，術(shù)前介入科先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)中產(chǎn)科剖宮取胎后，泌尿外科修復(fù)膀胱，產(chǎn)科行全子宮切除術(shù)，最終母嬰平安。這一案例充分體現(xiàn)了MDT的優(yōu)勢——各學(xué)科無縫銜接，為復(fù)雜PAS患者提供“定制化”解決方案。02產(chǎn)時管理：控制出血與快速決策是關(guān)鍵產(chǎn)時管理：控制出血與快速決策是關(guān)鍵產(chǎn)時管理是PAS全程管理的“決戰(zhàn)階段”，其核心目標(biāo)是：在保障母嬰安全的前提下，選擇最佳分娩時機(jī)和手術(shù)方式，最大限度減少產(chǎn)后出血、子宮切除及并發(fā)癥。臨床數(shù)據(jù)顯示，PAS患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)60%-80%，子宮切除率達(dá)15%-40%，因此，規(guī)范的產(chǎn)時管理對改善預(yù)后至關(guān)重要。1分娩時機(jī)與方式的選擇1.1終止妊娠時機(jī)的個體化決策010203040506終止妊娠時機(jī)需結(jié)合孕周、胎盤植入程度、母體狀況及胎兒肺成熟度綜合判斷：-孕周＜34周：胎肺不成熟，若母體狀況穩(wěn)定、無出血，可期待治療，予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，同時嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況；-孕34-36周：胎肺基本成熟，若植入程度為中-高危，建議計劃分娩；-孕≥36周：胎肺成熟，無論植入程度如何，均應(yīng)計劃分娩；-出現(xiàn)緊急情況：如無法控制的陰道出血、胎兒窘迫、胎盤早剝等，需立即終止妊娠，不考慮孕周。監(jiān)測要點：期待治療期間，孕婦需絕對臥床，避免陰道檢查和肛門指檢，監(jiān)測生命體征、陰道出血量、宮縮情況，每周復(fù)查超聲及凝血功能。1分娩時機(jī)與方式的選擇1.2剖宮產(chǎn)的絕對指征與術(shù)前準(zhǔn)備PAS患者幾乎均需剖宮產(chǎn)終止妊娠，陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、無植入證據(jù)、且無出血的極少數(shù)病例。術(shù)前準(zhǔn)備：-建立多靜脈通路：至少建立2條粗針靜脈通路（≥18G），必要時行頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓；-備血與凝血功能準(zhǔn)備：根據(jù)胎盤植入程度和手術(shù)預(yù)案，備紅細(xì)胞（懸紅細(xì)胞10-20U）、血漿（FFP1500-3000mL）、血小板（治療量10-20U）、冷沉淀（20-30U），術(shù)前糾正凝血功能異常；-麻醉選擇：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）是首選，但若合并大出血、休克或需緊急子宮切除，應(yīng)改為全身麻醉；1分娩時機(jī)與方式的選擇1.2剖宮產(chǎn)的絕對指征與術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)器械與藥品準(zhǔn)備：除常規(guī)剖宮產(chǎn)器械外，需備子宮壓迫帶、球囊導(dǎo)管（如Bakri球囊）、止血材料（如止血紗、纖維蛋白膠）、縮宮素（卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等）、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。2手術(shù)中的關(guān)鍵管理策略2.1切口選擇與胎盤處理-子宮切口選擇：若胎盤位于子宮下段前壁（瘢痕處），應(yīng)盡量避開胎盤，選擇子宮體部縱切口或高位子宮下段橫切口；若胎盤位于后壁或側(cè)壁，可選擇常規(guī)子宮下段橫切口。-胎盤處理原則：切忌強(qiáng)行剝離胎盤！若嘗試剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌層粘連緊密、剝離困難，或出現(xiàn)活動性出血，應(yīng)立即停止剝離，保留胎盤于原位，等待子宮切開后立即娩出胎兒，再處理胎盤。臨床教訓(xùn)：我曾遇到一位醫(yī)師因急于“完整取出胎盤”，強(qiáng)行剝離植入性胎盤，導(dǎo)致子宮大面積出血、患者失血性休克，最終不得不切除子宮。這一教訓(xùn)讓我深刻銘記：“胎盤去留”的決策應(yīng)始終以“控制出血”為首要原則。2手術(shù)中的關(guān)鍵管理策略2.2止血技術(shù)的階梯式應(yīng)用PAS產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤剝離面血竇開放且子宮肌層收縮不良，因此，止血需采用“壓迫-縫扎-介入-切除”的階梯式策略：1.子宮壓迫止血：-手術(shù)者雙手壓迫子宮，或使用子宮壓迫帶、Bakri球囊宮腔填塞（球囊注水量300-500mL，根據(jù)出血量調(diào)整）；-“背帶式”縫合（B-Lynch縫合）：通過縱向縫合子宮前后壁，壓迫子宮肌層，減少血竇出血。2.血管結(jié)扎與縫扎：-子宮動脈上行支結(jié)扎：于剖宮產(chǎn)切口下方1cm處，將子宮向?qū)?cè)牽拉，用可吸收線縫扎子宮峽部兩側(cè)的子宮動脈上行支；-髂內(nèi)動脈結(jié)扎：若子宮動脈結(jié)扎無效，可結(jié)扎髂內(nèi)動脈，減少盆腔血流。2手術(shù)中的關(guān)鍵管理策略2.2止血技術(shù)的階梯式應(yīng)用3.介入栓塞治療：-術(shù)前或術(shù)中行雙側(cè)子宮動脈/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，通過明膠海綿顆粒栓塞出血血管，創(chuàng)傷小、止血效果確切，尤其適用于保留子宮的年輕患者；-優(yōu)勢：可重復(fù)進(jìn)行，不影響未來生育功能；局限：對彌漫性滲血效果有限，需在生命體征穩(wěn)定時實施。4.子宮切除術(shù)：-指征：胎盤穿透、子宮收縮乏力藥物無效、保守性手術(shù)失敗、生命體征不穩(wěn)定；-術(shù)式選擇：次全子宮切除術(shù)適用于胎盤未侵犯宮頸者；全子宮切除術(shù)適用于宮頸受累或膀胱侵犯者；-關(guān)鍵點：術(shù)中需仔細(xì)分離膀胱，避免損傷輸尿管；若侵犯膀胱，需請泌尿外科協(xié)助修補(bǔ)。2手術(shù)中的關(guān)鍵管理策略2.3新生兒管理與團(tuán)隊協(xié)作-新生兒科團(tuán)隊在場：PAS患者多需提前終止妊娠，新生兒易發(fā)生早產(chǎn)、窒息、呼吸窘迫綜合征，需新生兒科醫(yī)師在場準(zhǔn)備復(fù)蘇；01-早產(chǎn)兒管理：出生后立即保暖、清理呼吸道，給予肺表面活性物質(zhì)預(yù)防呼吸窘迫綜合征，轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)；02-避免胎兒失血：若胎盤植入部位靠近子宮切口，娩出胎兒時需動作輕柔，避免胎盤撕裂導(dǎo)致胎兒失血。033術(shù)中大出血的應(yīng)急處理1.快速擴(kuò)容與輸血：遵循“3-4-7”輸血原則（紅細(xì)胞:血漿:血小板=3:4:7），同時補(bǔ)充纖維蛋白原；2.糾正凝血功能：監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），及時補(bǔ)充凝血因子；3.生命支持：保持呼吸道通暢，必要時氣管插管；監(jiān)測血壓、心率、尿量、中心靜脈壓，維持循環(huán)穩(wěn)定；4.多學(xué)科支援：若出血難以控制，立即請介入科、ICU、泌尿外科等多學(xué)科會診，協(xié)PAS術(shù)中大出血起病急、進(jìn)展快，需啟動“大出血應(yīng)急預(yù)案”：3術(shù)中大出血的應(yīng)急處理助處理。臨床案例：一位G3P1+1孕婦因PAS術(shù)中出血3000mL，血壓降至60/30mmHg，我們立即啟動應(yīng)急預(yù)案：麻醉科加快輸血速度，介入科緊急行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，產(chǎn)科同時行B-Lynch縫合+宮腔填塞，最終在1小時內(nèi)控制出血，患者轉(zhuǎn)危為安。這一案例印證了“快速反應(yīng)、多學(xué)科協(xié)作”對挽救大出血患者生命的重要性。03產(chǎn)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與長期隨訪是保障產(chǎn)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與長期隨訪是保障產(chǎn)后管理是PAS全程管理的“收尾階段”，但并非“終點”。PAS患者產(chǎn)后仍面臨出血、感染、血栓栓塞等風(fēng)險，且遠(yuǎn)期可能影響再次妊娠及生育功能，因此，規(guī)范的產(chǎn)后管理對促進(jìn)母體康復(fù)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。1產(chǎn)后出血的持續(xù)監(jiān)測與處理1.1產(chǎn)后2小時內(nèi)的“黃金監(jiān)測期”-膀胱充盈度：避免膀胱充盈影響宮縮，每2小時排尿一次，必要時導(dǎo)尿。05-陰道出血量：使用計量墊準(zhǔn)確記錄出血量，警惕“隱性出血”（出血積聚于宮腔或腹腔）；03產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，需將患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)室持續(xù)監(jiān)測：01-宮縮與宮底高度：按摩子宮促進(jìn)宮縮，觀察宮底高度（臍下1-2cm），若宮底升高、質(zhì)硬提示宮腔積血，需立即清理宮腔；04-生命體征：每15分鐘測量一次血壓、心率、呼吸，連續(xù)2小時平穩(wěn)后改為每30分鐘一次；021產(chǎn)后出血的持續(xù)監(jiān)測與處理1.2延遲性產(chǎn)后出血的識別01PAS患者因胎盤殘留或子宮復(fù)舊不良，可能于產(chǎn)后24小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生延遲性出血，表現(xiàn)為陰道少量或中量出血、腹痛、發(fā)熱等。處理原則包括：02-超聲檢查：明確宮腔內(nèi)是否有胎盤組織殘留及血流信號；03-清宮術(shù)：若殘留胎盤組織較小、無血流活躍，可在超聲引導(dǎo)下清宮；04-藥物保守治療：對于殘留較多、手術(shù)風(fēng)險高者，可給予甲氨蝶呤（抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖）聯(lián)合米非司酮，待壞死組織排出后清宮；05-子宮動脈栓塞：若清宮后仍持續(xù)出血，可行子宮動脈栓塞術(shù)控制出血。2感染的預(yù)防與控制0504020301PAS患者因手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤殘留、出血后抵抗力下降，產(chǎn)后感染風(fēng)險顯著增加，需采取以下預(yù)防措施：-術(shù)前預(yù)防性抗生素：剖宮產(chǎn)術(shù)前30分鐘內(nèi)給予頭孢唑林鈉等抗生素，預(yù)防手術(shù)部位感染；-術(shù)后監(jiān)測感染指標(biāo)：每日測量體溫，監(jiān)測白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，若出現(xiàn)發(fā)熱（≥38℃）、切口紅腫、惡露異味，需及時行病原學(xué)檢查（血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)）；-抗感染治療：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，廣譜抗生素使用療程不超過72小時，避免菌群失調(diào)；-傷口護(hù)理：保持腹部切口清潔干燥，每日換藥1-2次；會陰部用0.5%碘伏溶液擦洗，每日2次。3子宮復(fù)舊與遠(yuǎn)期并發(fā)癥管理3.1促進(jìn)子宮復(fù)舊-藥物縮宮：術(shù)后持續(xù)靜脈滴注縮宮素（10U+500mL生理鹽水，維持2-3天），后改為口服米索前列醇（0.4mg，每日2次）或卡前列素氨丁三醇（0.25mg，肌內(nèi)注射，每日1次）；-物理按摩：每日按摩子宮底3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)宮縮；-中藥輔助：可給予生化湯、益母草顆粒等中藥，促進(jìn)惡露排出及子宮修復(fù)（需在中醫(yī)師指導(dǎo)下使用）。3子宮復(fù)舊與遠(yuǎn)期并發(fā)癥管理3.2遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪-子宮憩室：剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生子宮憩室，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、異常出血、繼發(fā)不孕，可通過超聲或MRI確診，嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)；-再次妊娠風(fēng)險評估：PAS患者再次妊娠時PAS復(fù)發(fā)率高達(dá)15%-25%，子宮破裂風(fēng)險增加，建議避孕2-3年，再次妊娠前需行超聲及MRI評估子宮情況；-月經(jīng)與生育功能：保留子宮者需定期隨訪月經(jīng)情況，評