2025單髁置換術后假體周圍感染預防中國專家共識精準預防，守護術后健康目錄第一章第二章第三章UKA概述與PJI背景PJI診斷標準體系規(guī)范化治療方案目錄第四章第五章第六章抗生素臨床應用特殊人群用藥管理全流程預防策略UKA概述與PJI背景1.單髁置換術臨床優(yōu)勢僅置換膝關節(jié)病變間室，最大限度保留健康骨質和韌帶結構，為二次翻修預留條件。微創(chuàng)手術保留骨量相比全膝關節(jié)置換術，UKA具有手術時間短、出血量少、住院周期短等優(yōu)勢。術后恢復快并發(fā)癥少保留交叉韌帶和健側間室，維持膝關節(jié)自然生物力學特性，降低假體磨損率。更接近生理運動模式UKA顯著降低感染風險:UKA術后PJI發(fā)生率僅0.45%，遠低于TKA的1.2%，印證其微創(chuàng)優(yōu)勢。雙髁置換術更具安全性:雙髁置換術PJI發(fā)生率低至0.3%，較TKA降低75%，體現(xiàn)骨量保留對感染預防的關鍵作用。肥胖患者風險突出:研究顯示BMI>50kg/㎡患者PJI風險是正常體重者的18倍，需嚴格術前評估（數(shù)據(jù)引自意大利2106例隨訪研究）。手術時間直接影響感染率:每延長30分鐘手術時間，PJI風險增加15%，強調(diào)標準化操作流程的重要性。PJI流行病學特征技術推廣需求近5年中國UKA年手術量增長300%，但PJI防治標準尚未統(tǒng)一，需規(guī)范術前評估（如髖-膝-踝角測量精度需達±1°）。循證醫(yī)學更新納入23項前瞻性研究（2020-2025），明確抗生素骨水泥（含慶大霉素1.5g/40g）可降低早期感染風險67%。多學科協(xié)作價值聯(lián)合感染科、微生物實驗室建立快速PCR檢測流程，將病原體鑒定時間從傳統(tǒng)培養(yǎng)的5-7天縮短至8小時，指導精準用藥。共識制定背景與價值PJI診斷標準體系2.早期感染（術后1個月內(nèi)）通常由術中污染或術后傷口管理不當引起，表現(xiàn)為局部紅腫、滲液、發(fā)熱等急性炎癥反應，需緊急清創(chuàng)并針對性使用抗生素。多由低毒力病原體（如表皮葡萄球菌）潛伏感染導致，癥狀隱匿，可能僅表現(xiàn)為持續(xù)疼痛或假體松動，需結合影像學與實驗室檢查綜合判斷。常因血源性播散（如牙科、泌尿系統(tǒng)感染）引發(fā)，需排查原發(fā)感染灶，并評估假體穩(wěn)定性以決定是否翻修。病程超過6周，伴竇道形成或骨質破壞，需徹底清創(chuàng)聯(lián)合長期抗生素抑制治療。遲發(fā)感染（術后1-24個月）晚期感染（術后24個月以上）特殊類型（慢性感染）早期/遲發(fā)/晚期感染分類主要與次要診斷標準主要標準（確診依據(jù)）：關節(jié)液或術中組織培養(yǎng)出相同病原體（≥2份標本），或術中可見膿性分泌物/竇道形成，結合組織病理學中性粒細胞浸潤（>5個/高倍視野）。次要標準（輔助診斷）：血清CRP/ESR持續(xù)升高、關節(jié)液白細胞計數(shù)>3000/μL（中性粒細胞比例>80%）、術中冰凍切片陽性（>5個中性粒細胞/高倍視野）。綜合評分系統(tǒng)：推薦使用MSIS或EBJIS標準，當次要標準滿足≥3項時高度懷疑PJI，需進一步病原學確認。延長培養(yǎng)周期至14天，采用超聲裂解或PCR技術提高檢出率，必要時送檢宏基因組測序（mNGS）以識別罕見病原體。優(yōu)化培養(yǎng)技術根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)選擇廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦），后續(xù)根據(jù)藥敏調(diào)整，療程建議6周以上。經(jīng)驗性抗生素覆蓋聯(lián)合感染科、微生物實驗室及影像科，通過PET-CT或白細胞標記掃描定位感染灶，指導手術決策。多學科協(xié)作若假體穩(wěn)定且病原體明確，可嘗試保留假體的清創(chuàng)術；否則需分階段翻修（一期占位器植入+二期再置換）。假體處理原則培養(yǎng)陰性PJI處理策略規(guī)范化治療方案3.手術清創(chuàng)標準適用于早期急性感染（癥狀出現(xiàn)<4周）且假體穩(wěn)固的病例。術中需徹底清除壞死組織、炎性滑膜及膿性分泌物，使用脈沖灌洗系統(tǒng)沖洗關節(jié)腔。需至少采集3-5份深部組織標本進行微生物培養(yǎng)，避免使用拭子取樣以保證檢測準確性。要點一要點二術后聯(lián)合治療清創(chuàng)后需靜脈輸注敏感抗生素4-6周，推薦萬古霉素聯(lián)合頭孢呋辛鈉覆蓋常見病原菌。同時需監(jiān)測CRP和ESR動態(tài)變化，若指標持續(xù)升高需考慮治療失敗?？膳浜暇植靠股毓撬嘀殒溨踩朐鰪娍垢腥拘Ч?。保留假體清創(chuàng)術(DAIR)慢性感染特征：存在癥狀>4周、假體松動、竇道形成或影像學顯示骨質破壞者需行分期翻修。第一階段手術需完全取出假體及骨水泥，徹底清除感染灶后植入含抗生素（如慶大霉素/萬古霉素）的骨水泥間隔器，維持關節(jié)間隙和軟組織張力。間隔期管理：靜脈抗生素治療6-8周，期間定期復查炎性指標和關節(jié)穿刺培養(yǎng)。推薦使用利奈唑胺或達托霉素等穿透生物膜能力強的藥物，必要時聯(lián)合利福平口服。感染控制標準需滿足CRP正常、無局部癥狀且連續(xù)兩次穿刺培養(yǎng)陰性。二期翻修時機：確認感染控制后行新假體植入，優(yōu)先選擇高劑量抗生素骨水泥固定。對于大面積骨缺損病例需采用金屬墊塊或同種異體骨移植重建，術中需再次取樣培養(yǎng)確認無菌狀態(tài)。分期翻修手術指征抗生素療程管理原則根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素，MRSA感染推薦萬古霉素（谷濃度維持10-20μg/mL），革蘭陰性菌感染需聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類或喹諾酮類。生物膜相關感染必須聯(lián)合利福平（450mgqd口服），但需警惕肝酶異常。個體化用藥方案靜脈用藥階段每周監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)，4-6周后轉為口服序貫治療（如左氧氟沙星+克林霉素）至總療程達3個月。治療期間出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或CRP反彈需考慮重復清創(chuàng)或更換抗生素方案。療程監(jiān)測調(diào)整抗生素臨床應用4.靜脈給藥方案選擇根據(jù)單髁置換術后PJI常見病原體（金黃色葡萄球菌占60%以上）特點，首選頭孢呋辛鈉等二代頭孢菌素，對MRSA高風險患者需聯(lián)合萬古霉素。精準覆蓋病原譜手術時間超過3小時或出血量>1500ml時，需重復給藥維持術中有效血藥濃度，推薦在止血帶充氣前10分鐘完成抗生素輸注。藥代動力學優(yōu)化腎功能不全者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，β-內(nèi)酰胺類過敏患者可替換為克林霉素+慶大霉素組合方案。特殊人群調(diào)整轉換時機判定推薦C反應蛋白連續(xù)3天下降>50%且降鈣素原<0.5μg/L時啟動轉換，口服療程通常需持續(xù)4-6周。藥物選擇原則優(yōu)先選用生物利用度>90%的藥物如利福平-夫西地酸組合，對生物膜感染需聯(lián)合喹諾酮類增強穿透力?？诜蜇炛委熮D換抗生素骨水泥技術混合比例標準化：妥布霉素粉劑推薦添加量為3-5g/40g骨水泥，萬古霉素不超過2g/40g，避免因過量影響機械強度。釋放動力學控制：采用高孔隙率骨水泥（如Palacos?）可延長抗生素釋放周期至6周以上，維持局部MIC90以上濃度。關節(jié)腔灌洗方案濃度安全閾值：慶大霉素灌洗液濃度需≤80mg/L，沖洗時間控制在15分鐘內(nèi)，總量不超過3000ml以防軟骨毒性。多抗生素聯(lián)用：對耐藥菌感染病例可采用萬古霉素（1g/L）+阿米卡星（50mg/L）復合灌洗方案，術后需監(jiān)測腎功能。局部載藥應用規(guī)范特殊人群用藥管理5.個體化抗生素方案根據(jù)患者免疫抑制程度和病原菌藥敏結果，選擇穿透性強、毒性低的抗生素，必要時延長療程。免疫調(diào)節(jié)劑管理在圍手術期需評估免疫抑制劑用量，對于器官移植患者，需與移植科醫(yī)師協(xié)同調(diào)整他克莫司/環(huán)孢素等藥物濃度。強化感染監(jiān)測指標術后動態(tài)監(jiān)測C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞亞群，結合臨床表現(xiàn)早期識別隱匿性感染。010203免疫抑制患者調(diào)整抗生素劑量修正萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整輸注速度，肝功能Child-PughC級患者避免使用利福平，優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟代謝的頭孢類抗生素對比劑腎病預防eGFR<60ml/min者術前12小時停用二甲雙胍，水化方案采用0.9%氯化鈉注射液3ml/kg/h靜脈滴注藥物相互作用管理喹諾酮類與華法林聯(lián)用需加強INR監(jiān)測，伏立康唑與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)用時需減量50%鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化嚴重腎功能不全（CrCl<30ml/min）禁用NSAIDs，改用對乙酰氨基酚聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛01020304肝腎功能不全調(diào)整含抗生素骨水泥聯(lián)合鈣硫酸鹽載藥人工骨植入，維持局部高濃度抗生素釋放超過4周局部給藥系統(tǒng)對培養(yǎng)陰性病例采用16SrRNAPCR或宏基因組測序，提高結核分枝桿菌/布魯菌等特殊病原體檢出率分子診斷技術應用MRSA感染推薦達托霉素(6mg/kg/d)聯(lián)合利福平，XDR銅綠假單胞菌使用頭孢他啶-阿維巴坦延長輸注時間靶向抗生素組合多重耐藥菌感染方案全流程預防策略6.術前危險因素控制術前血清白蛋白水平低于35g/L需糾正，低蛋白血癥和貧血會增加PJI風險，建議通過營養(yǎng)干預和輸血（必要時）改善指標后再手術。營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化高血糖顯著增加感染風險，圍手術期血糖應控制在6~10mmol/L，糖化血紅蛋白目標為7.5%~8.0%，尤其需關注糖尿病患者的內(nèi)科協(xié)同管理。血糖管理肥胖（BMI過高）或營養(yǎng)不良（BMI過低）均會升高PJI風險，需通過飲食指導或代謝干預調(diào)整至合理范圍，降低術后感染概率。BMI調(diào)控止血帶合理使用建議限制止血帶使用時間以減少局部缺血再灌注損傷，同時避免過度加壓導致軟組織損傷，降低潛在感染風險。沖洗液選擇推薦使用含抗生素的生理鹽水或聚維酮碘溶液沖洗術野，減少細菌負荷，特別注意關節(jié)腔和假體接觸面的徹底沖洗?？股匾?guī)范應用術中需在切皮前30~60分鐘靜脈輸注足量抗生素（如頭孢類），并根據(jù)手術時長追加劑量，確保組織有效濃度覆蓋全程。手術團隊協(xié)作嚴格遵循無菌技術，包括雙層手套、減少人員流動、避免器械污染等細節(jié)，確保手術環(huán)境微生物負荷最小化。術中無菌操作要點引流管管理術后24~48小時內(nèi)拔除引流管