老年慢性腎病合并貧血個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，72歲，已婚，退休教師，身高158cm，體重60kg，BMI24.0kg/m2。于2025年3月10日因“雙下肢水腫加重伴乏力、頭暈1周”入院，入院時(shí)由家屬陪同，意識(shí)清楚，溝通能力良好，對(duì)自身疾病認(rèn)知程度中等，醫(yī)保類(lèi)型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫加重，從腳踝蔓延至膝關(guān)節(jié)，按壓呈凹陷性，休息后無(wú)明顯緩解；同時(shí)伴全身乏力，平地行走50米即需停歇，偶有頭暈，無(wú)黑矇、暈厥；夜間睡眠差，需高枕臥位，偶有胸悶、氣短，無(wú)胸痛、咯血；食欲下降，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，無(wú)惡心、嘔吐；尿量較前減少，每日約800-1000ml，尿色深黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。患者既往因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高8年”診斷為“慢性腎臟病”，未規(guī)律透析治療，僅長(zhǎng)期口服“尿毒清顆粒5gtid、金水寶膠囊3粒tid”；有“高血壓病史15年”，長(zhǎng)期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；“2型糖尿病病史10年”，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。1周前上述癥狀加重后，于社區(qū)醫(yī)院查“血紅蛋白68g/L、血肌酐860μmol/L”，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診至我院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：除上述慢性腎臟病、高血壓、2型糖尿病外，無(wú)冠心病、腦血管疾病史，無(wú)慢性支氣管炎、胃潰瘍等慢性病史；無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史；無(wú)吸煙、飲酒史；退休前為教師，工作壓力中等，退休后規(guī)律作息，每日戶(hù)外活動(dòng)1-2小時(shí)（病前）；飲食偏好清淡，每日鹽攝入量約5g，蛋白質(zhì)攝入以豆制品、瘦肉為主。家族史：父親因“肺癌”去世，母親因“糖尿病腎病”去世，1子1女均體健，無(wú)遺傳性疾病家族史。（四）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，面色、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，毛發(fā)干枯，皮膚彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道無(wú)異常分泌物，鼻黏膜濕潤(rùn)，無(wú)出血，口唇蒼白，無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜完整，牙齦無(wú)出血，伸舌居中。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈充盈，無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，無(wú)干性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，心界無(wú)擴(kuò)大；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。四肢：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，左下肢較右下肢明顯，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，對(duì)稱(chēng)。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力正常，言語(yǔ)流利，記憶力、計(jì)算力無(wú)異常，肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025-03-10，入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%，淋巴細(xì)胞百分比30.0%，單核細(xì)胞百分比5.0%，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，紅細(xì)胞壓積20.0%，平均紅細(xì)胞體積78fl（正常80-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量22pg（正常27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度280g/L（正常320-360g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2%。生化檢查（2025-03-10）：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血鈣1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血鎂0.9mmol/L（正常0.75-1.02mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），總蛋白58g/L（正常60-80g/L），總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。尿常規(guī)（2025-03-10）：尿色深黃，透明度渾濁，尿比重1.010（正常1.015-1.025），pH6.5，尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿葡萄糖（+），尿酮體（-），尿膽原（正常），尿膽紅素（-）；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞5-8/HPF，白細(xì)胞2-3/HPF，顆粒管型1-2/LPF，無(wú)蠟樣管型。凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，凝血酶時(shí)間16.0秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L，均在正常范圍。貧血相關(guān)檢查（2025-03-11）：血清鐵蛋白15ng/mL（正常15-200ng/mL），血清鐵5.8μmol/L（正常9-30μmol/L），總鐵結(jié)合力45μmol/L（正常40-75μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度13%（正常20%-55%），促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平80IU/L（正常10-30IU/L，慢性腎病患者正常參考值應(yīng)更高，提示相對(duì)不足）。影像學(xué)檢查（2025-03-11）：腎臟超聲示雙腎體積縮小（左腎8.2cm×3.5cm，右腎8.0cm×3.3cm），實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，腎竇結(jié)構(gòu)紊亂，未見(jiàn)明顯結(jié)石、囊腫或占位性病變；心臟超聲示左心室輕度肥厚，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，無(wú)心包積液；胸部X線片示雙肺紋理增多、增粗，雙肺底少量滲出影，心影大小正常，無(wú)胸腔積液。心電圖（2025-03-10）：竇性心律，心率88次/分，ST-T段無(wú)明顯異常，無(wú)心律失常。（六）診斷結(jié)果根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.慢性腎臟病5期（CKD5期）；2.腎性貧血；3.高血壓3級(jí)（很高危，腎性高血壓）；4.2型糖尿病；5.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥）；6.輕度心力衰竭（心功能Ⅱ級(jí)，NYHA分級(jí)）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，梳理主要護(hù)理問(wèn)題與診斷如下：（一）體液過(guò)多：與慢性腎衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)診斷依據(jù)：1.雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，左下肢較明顯；2.頸靜脈充盈，雙肺底可聞及少量濕性啰音；3.尿量減少（每日800-1000ml），尿比重降低（1.010）；4.血鈉降低（132mmol/L），血肌酐、尿素氮升高（分別為890μmol/L、25.6mmol/L）。（二）活動(dòng)無(wú)耐力：與腎性貧血導(dǎo)致組織缺氧、電解質(zhì)紊亂（低鈣、高磷）有關(guān)診斷依據(jù)：1.血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積20%，平均紅細(xì)胞體積、血紅蛋白量及濃度均降低；2.患者訴全身乏力，平地行走50米即需停歇，偶有頭暈；3.血清鈣降低（1.8mmol/L）、血磷升高（2.3mmol/L），可能加重肌肉無(wú)力；4.精神萎靡，日常活動(dòng)意愿下降。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性腎衰竭導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入受限、吸收障礙，貧血導(dǎo)致食欲下降有關(guān)診斷依據(jù)：1.白蛋白32g/L、總蛋白58g/L，均低于正常范圍；2.患者食欲下降，每日進(jìn)食量較前減少1/3；3.血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（分別為5.8μmol/L、13%），存在鐵缺乏；4.毛發(fā)干枯，皮膚彈性稍差，提示長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（四）有感染的危險(xiǎn)：與慢性腎病導(dǎo)致免疫功能下降、貧血致機(jī)體抵抗力降低有關(guān)診斷依據(jù)：1.慢性腎臟病5期患者免疫球蛋白合成減少，中性粒細(xì)胞吞噬功能下降；2.血紅蛋白65g/L，長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致組織缺氧，黏膜屏障功能減弱；3.患者年齡72歲，老年人群免疫功能自然衰退；4.未來(lái)可能行血液透析治療，存在血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定（需長(zhǎng)期治療甚至透析）、癥狀反復(fù)（水腫、乏力）有關(guān)診斷依據(jù)：1.患者入院時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)“是否要透析”“還能活多久”，情緒緊張；2.夜間睡眠差，需高枕臥位，偶有胸悶，與心理焦慮疊加有關(guān)；3.家屬訴患者近1周情緒低落，不愿與人溝通；4.焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，提示中度焦慮（正常<50分）。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)慢性腎病合并貧血的疾病知識(shí)、治療方案（如促紅素使用、飲食管理）認(rèn)知不足有關(guān)診斷依據(jù)：1.患者既往雖診斷慢性腎病，但未規(guī)律治療，僅口服中成藥，對(duì)“腎性貧血需補(bǔ)充促紅素、鐵劑”不知情；2.患者飲食中仍攝入豆制品（植物蛋白），未意識(shí)到需限制磷攝入（如未控制堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟）；3.患者詢(xún)問(wèn)“為什么吃了降壓藥血壓還高”，對(duì)腎性高血壓的特殊性認(rèn)知不足；4.家屬對(duì)透析相關(guān)知識(shí)了解甚少，擔(dān)憂治療安全性。（七）有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈（貧血導(dǎo)致）、電解質(zhì)紊亂（高鉀可能致心律失常）有關(guān)診斷依據(jù)：1.患者偶有頭暈，站立時(shí)可能出現(xiàn)體位性低血壓（入院BP155/95mmHg，血壓控制不佳）；2.血鉀5.2mmol/L（接近正常上限），若進(jìn)一步升高可能導(dǎo)致心律失常（如室性早搏），增加跌倒、受傷風(fēng)險(xiǎn)；3.老年患者平衡能力下降，乏力癥狀加重跌倒概率。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及臨床治療方案（糾正貧血、改善腎功能、控制血壓血糖、調(diào)節(jié)電解質(zhì)），制定短期（入院1-7天）與長(zhǎng)期（入院8-30天）護(hù)理目標(biāo)及計(jì)劃：（一）總體目標(biāo)短期：患者水腫減輕，尿量恢復(fù)正常，乏力、頭暈癥狀緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況初步改善，焦慮情緒減輕，無(wú)感染及受傷事件發(fā)生。長(zhǎng)期：患者貧血得到糾正（血紅蛋白升至80g/L以上），電解質(zhì)紊亂糾正，掌握疾病自我管理知識(shí)，焦慮評(píng)分降至正常范圍，為后續(xù)治療（如透析）做好準(zhǔn)備。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃體液過(guò)多護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（7天內(nèi)）：①雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下，按壓凹陷深度<1cm；②每日尿量維持在1200-1500ml；③血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，血肌酐、尿素氮水平穩(wěn)定（無(wú)明顯升高）。護(hù)理計(jì)劃：①?lài)?yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日晨起測(cè)體重（固定時(shí)間、衣物）；②控制每日液體攝入量（前1日尿量+500ml），指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水；③遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mgivqd，觀察用藥后尿量變化及有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鉀）；④抬高雙下肢（高于心臟水平），每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)靜脈回流；⑤監(jiān)測(cè)血壓每日4次（晨起、餐前、睡前、用藥后），控制血壓在140/90mmHg以下?；顒?dòng)無(wú)耐力護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（7天內(nèi)）：①患者平地行走100米無(wú)明顯乏力、頭暈；②血紅蛋白升至70g/L以上；③血清鈣升至2.0mmol/L以上，血磷降至2.0mmol/L以下。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）8000U皮下注射每周2次，同時(shí)口服琥珀酸亞鐵0.2gtid（飯后服用，減少胃腸道刺激）；②每日評(píng)估患者活動(dòng)能力，制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃：第1-2天臥床休息，床上翻身、坐起；第3-4天床邊站立、行走10-20米；第5-7天逐漸增加至行走100米；③活動(dòng)時(shí)有人陪同，備好輪椅，防止跌倒；④遵醫(yī)囑補(bǔ)充碳酸鈣D3片0.5gtid（餐中服用，促進(jìn)磷結(jié)合），監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平；⑤吸氧（2L/min鼻導(dǎo)管），改善組織缺氧，緩解乏力。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（7天內(nèi)）：①患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%以上；②血清白蛋白升至33g/L以上；③血清鐵升至7μmol/L以上。護(hù)理計(jì)劃：①聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化飲食方案：每日熱量30kcal/kg（總1800kcal），蛋白質(zhì)0.6g/kg（總36g），以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主（如雞蛋1個(gè)/日、牛奶200ml/日、魚(yú)肉50g/日），避免植物蛋白（如豆制品）；②指導(dǎo)患者攝入含鐵豐富且低磷食物（如瘦肉50g/日、菠菜100g/日，菠菜焯水后烹飪以減少草酸），同時(shí)補(bǔ)充維生素C（如橙子1個(gè)/日、維生素C片0.1gtid），促進(jìn)鐵吸收；③避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、碳酸飲料），限制鈉鹽攝入（<5g/日）；④每日評(píng)估食欲情況，調(diào)整食物口味（如清淡調(diào)味、少食多餐），若進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如腎衰專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)粉）補(bǔ)充；⑤監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（30天內(nèi)）：①患者體溫維持在36.0-37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；②呼吸道、泌尿道無(wú)感染癥狀（如咳嗽、咳痰、尿頻尿急）；③若行透析，血管通路無(wú)紅腫、滲液。護(hù)理計(jì)劃：①保持病室清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，空氣消毒1次（紫外線照射）；②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，如靜脈穿刺時(shí)皮膚消毒范圍≥5cm，避免交叉感染；③指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生（如口腔護(hù)理2次/日、會(huì)陰清潔1次/日），皮膚干燥時(shí)涂抹潤(rùn)膚露，防止皮膚破損；④監(jiān)測(cè)體溫每日4次，觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、尿痛等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)；⑤若行血液透析，術(shù)前評(píng)估血管通路（如內(nèi)瘺）情況，術(shù)后按壓止血，觀察有無(wú)紅腫、疼痛，指導(dǎo)患者保護(hù)內(nèi)瘺（避免受壓、提重物）。焦慮護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（7天內(nèi)）：①患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通疾病相關(guān)問(wèn)題，情緒較前平穩(wěn)；②SAS評(píng)分降至50分以下；③夜間睡眠改善，可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者溝通30分鐘，用通俗語(yǔ)言講解疾病知識(shí)（如腎性貧血的原因、EPO的作用）、治療方案（如透析的必要性、安全性），避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多；②邀請(qǐng)同病房病情穩(wěn)定的患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，減少患者對(duì)未知的恐懼；③指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），每日2次，每次15分鐘，緩解緊張情緒；④鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予患者情感支持（如陪伴、傾聽(tīng)），避免家屬傳遞焦慮情緒；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgqn（短期使用），改善睡眠，觀察用藥后有無(wú)嗜睡、頭暈等副作用。知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（14天內(nèi)）：①患者能準(zhǔn)確說(shuō)出腎性貧血的3個(gè)常見(jiàn)原因及治療藥物（EPO、鐵劑）；②患者能列舉5種低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白食物；③家屬能說(shuō)出透析前的3項(xiàng)準(zhǔn)備工作（如控制血壓、避免感染）。護(hù)理計(jì)劃：①制定個(gè)性化健康宣教計(jì)劃，分階段進(jìn)行：第1-3天講解疾病基礎(chǔ)（慢性腎病、腎性貧血的關(guān)系）；第4-7天講解用藥知識(shí)（EPO、鐵劑、降壓藥的用法、副作用）；第8-14天講解飲食管理、透析相關(guān)知識(shí)；②采用圖文手冊(cè)、視頻宣教等方式，配合口頭講解，強(qiáng)化記憶；③每日進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)（如“今天吃的藥中，哪個(gè)是糾正貧血的？”），及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；④指導(dǎo)患者記錄用藥日記（包括藥物名稱(chēng)、劑量、服藥時(shí)間、反應(yīng)），定期檢查日記完成情況；⑤出院前進(jìn)行知識(shí)考核，確?；颊呒凹覍僬莆蘸诵膬?nèi)容。有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)與計(jì)劃短期目標(biāo)（30天內(nèi)）：①患者無(wú)頭暈發(fā)作，站立時(shí)無(wú)體位性低血壓；②血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，無(wú)心律失常；③無(wú)跌倒、受傷事件發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：①指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢（臥床→坐起→站立，每個(gè)動(dòng)作停留30秒），避免體位性低血壓；②監(jiān)測(cè)血鉀水平，若血鉀>5.0mmol/L，遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15gpotid（促進(jìn)鉀排泄），避免進(jìn)食高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）；③病室環(huán)境改造：床欄拉起（夜間），地面保持干燥，走廊安裝扶手，避免障礙物；④患者活動(dòng)時(shí)佩戴呼叫器，告知家屬陪同的重要性；⑤監(jiān)測(cè)心電圖，觀察有無(wú)心律失常（如T波高尖，提示高鉀），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)入院第1天，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈注射，注射后30分鐘患者開(kāi)始排尿，當(dāng)日尿量1200ml；為患者講解出入量記錄方法，指導(dǎo)家屬協(xié)助記錄（如飲水量、餐中湯量、尿量、糞便量），當(dāng)日出入量平衡（入量1700ml，出量1200ml，差值500ml）。第2天晨起測(cè)體重60.5kg（較入院時(shí)增加0.5kg），雙下肢水腫無(wú)明顯減輕，遵醫(yī)囑將呋塞米劑量增至40mgivqd，同時(shí)限制液體入量為1200ml（前1日尿量1200ml+500ml=1700ml，因水腫未減輕，適當(dāng)減少500ml）。第3天，患者尿量增至1500ml，體重降至59.8kg，雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)處，按壓凹陷深度<1cm；雙肺底濕性啰音消失，頸靜脈充盈緩解。第5天復(fù)查血生化：血鈉136mmol/L（恢復(fù)正常），血肌酐880μmol/L（穩(wěn)定），尿素氮24.0mmol/L（略有下降）。護(hù)理過(guò)程中，每日觀察患者水腫部位、程度，記錄尿量時(shí)注意區(qū)分日間與夜間尿量（避免夜間飲水過(guò)多影響睡眠），指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免水腫部位受壓（如避免長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位時(shí)抬高下肢）。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)入院第1-2天，協(xié)助患者臥床休息，床上進(jìn)行翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），防止下肢深靜脈血栓；給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，患者訴頭暈癥狀減輕。第3天，遵醫(yī)囑給予首次促紅細(xì)胞生成素8000U皮下注射（注射部位選擇腹部，避開(kāi)水腫處），同時(shí)口服琥珀酸亞鐵0.2g（飯后服用），患者無(wú)胃腸道不適（如惡心、腹脹）。當(dāng)日指導(dǎo)患者床邊站立5分鐘，無(wú)乏力、頭暈，逐漸增加至行走20米，過(guò)程中有家屬陪同，備好輪椅。第5天，患者可獨(dú)立行走50米，乏力癥狀明顯緩解；復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白68g/L（較入院時(shí)升高3g/L）；血清鈣1.9mmol/L（較前升高0.1mmol/L），血磷2.1mmol/L（較前降低0.2mmol/L）。第7天，患者可行走100米，日?；顒?dòng)（如洗臉、刷牙）可獨(dú)立完成；遵醫(yī)囑進(jìn)行第二次促紅細(xì)胞生成素注射，監(jiān)測(cè)血壓145/90mmHg（無(wú)明顯升高，EPO常見(jiàn)副作用為血壓升高），繼續(xù)維持原降壓方案。護(hù)理中每日評(píng)估患者活動(dòng)后的心率、呼吸（如活動(dòng)后心率<100次/分、呼吸<24次/分，視為耐受），若出現(xiàn)氣促、頭暈，立即停止活動(dòng)并休息。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)入院第1天，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定飲食方案：每日熱量1800kcal，蛋白質(zhì)36g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比80%（雞蛋1個(gè)、牛奶200ml、魚(yú)肉50g、瘦肉50g）；每日鐵攝入量15mg（通過(guò)瘦肉、菠菜補(bǔ)充），維生素C300mg（橙子1個(gè)+維生素C片0.1gtid）。指導(dǎo)患者及家屬記錄飲食日記，避免高磷食物（如患者原本每日食用1把堅(jiān)果，指導(dǎo)停止食用；喜歡喝的碳酸飲料，更換為白開(kāi)水）。第3天，患者訴食欲較前改善，每日進(jìn)食量約為病前70%；為增加患者食欲，指導(dǎo)家屬制作清淡易消化的食物（如清蒸魚(yú)、蔬菜粥），少食多餐（每日5餐：3正餐+2加餐，加餐為牛奶、蘋(píng)果）。第5天，復(fù)查血清白蛋白32.5g/L（較前升高0.5g/L），血清鐵6.2μmol/L（較前升高0.4μmol/L）。第7天，患者進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%，毛發(fā)干枯、皮膚彈性差的情況略有改善；遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.5g餐中服用），促進(jìn)磷結(jié)合，復(fù)查血磷2.0mmol/L（恢復(fù)至接近正常）。護(hù)理中每日觀察患者進(jìn)食情況，若出現(xiàn)惡心、腹脹，及時(shí)調(diào)整食物種類(lèi)（如改為流質(zhì)、半流質(zhì)），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予多潘立酮10mgtid（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)）。（四）有感染危險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)入院后每日保持病室清潔，通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線空氣消毒1次（每次60分鐘，消毒時(shí)患者轉(zhuǎn)移至走廊）；指導(dǎo)患者每日進(jìn)行口腔護(hù)理（晨起、睡前用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫水漱口），會(huì)陰清潔（每日1次，用溫水清洗，避免使用刺激性洗液）。靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇前臂粗直血管，避免反復(fù)穿刺；穿刺后用無(wú)菌敷貼覆蓋，每日觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液。第10天，患者體溫維持在36.2-37.0℃，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常），無(wú)咳嗽、咳痰、尿痛等感染癥狀。因患者腎功能持續(xù)惡化，醫(yī)生建議行血液透析治療，于第14天進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置入術(shù)。術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)30分鐘，用無(wú)菌敷料覆蓋，每日更換敷料1次，觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出、滲血，指導(dǎo)患者避免頸部過(guò)度活動(dòng)（如轉(zhuǎn)頭、低頭）。術(shù)后3天，導(dǎo)管周?chē)鸁o(wú)紅腫、滲液，患者無(wú)發(fā)熱，提示無(wú)感染發(fā)生。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院第1天，與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)透析存在恐懼，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“透析是不是很痛苦”“以后是不是離不開(kāi)透析機(jī)”。針對(duì)此問(wèn)題，用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸巴肝鼍拖瘛斯つI’，幫助身體排出廢物，現(xiàn)在技術(shù)很成熟，很多患者透析后能正常生活”，同時(shí)展示透析患者活動(dòng)的圖片（如散步、跳舞），減少患者恐懼。每日與患者溝通30分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如擔(dān)心透析費(fèi)用、無(wú)人照顧），及時(shí)給予回應(yīng)（如告知醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、指導(dǎo)家屬制定照顧計(jì)劃）。第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每日2次，每次15分鐘；患者反饋訓(xùn)練后情緒較前平穩(wěn)。第5天，邀請(qǐng)同病房透析3年的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)（如“透析后乏力癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，我現(xiàn)在還能幫家里買(mǎi)菜”），患者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)透析后的飲食注意事項(xiàng)，焦慮情緒減輕。第7天，SAS評(píng)分降至45分（正常范圍），患者夜間睡眠改善，可連續(xù)睡眠6.5小時(shí)，遵醫(yī)囑停用艾司唑侖。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)采用分階段宣教：第1-3天，講解慢性腎病與腎性貧血的關(guān)系：“腎臟除了排水排廢物，還能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，幫助制造紅細(xì)胞，現(xiàn)在您的腎臟功能差，促紅細(xì)胞生成素不夠，就會(huì)貧血”，同時(shí)展示血常規(guī)報(bào)告，指出血紅蛋白的正常范圍（女性115-150g/L）及當(dāng)前數(shù)值（65g/L），讓患者理解貧血的嚴(yán)重性。第4-7天，講解用藥知識(shí)：“促紅細(xì)胞生成素每周打2次，幫助紅細(xì)胞生長(zhǎng)；琥珀酸亞鐵要飯后吃，減少對(duì)胃的刺激，吃了可能會(huì)拉黑便，是正常的”，指導(dǎo)患者記錄用藥日記，每日檢查日記完成情況（如是否漏服鐵劑）。第8-14天，講解飲食管理：用食物圖片區(qū)分低磷與高磷食物（如低磷：冬瓜、蘋(píng)果；高磷：巧克力、動(dòng)物內(nèi)臟），指導(dǎo)患者計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量（如1個(gè)雞蛋約含6g蛋白質(zhì)，200ml牛奶約含6g蛋白質(zhì)）；講解透析前準(zhǔn)備：“透析前要控制好血壓，避免感冒，因?yàn)楦忻皶?huì)影響透析”。第14天，進(jìn)行知識(shí)考核：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出腎性貧血的原因（促紅細(xì)胞生成素不足、鐵缺乏）、治療藥物（EPO、鐵劑），列舉出低磷優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、冬瓜、蘋(píng)果）；家屬能說(shuō)出透析前準(zhǔn)備（控制血壓、避免感染、準(zhǔn)備透析用物），知識(shí)掌握情況良好。（七）有受傷危險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，如晨起時(shí)先在床上躺30秒，坐起后停留30秒，再站立；每日監(jiān)測(cè)血壓4次，若血壓>150/90mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥（患者入院第3天血壓158/98mmHg，遵醫(yī)囑將硝苯地平控釋片增至60mgqd，第5天血壓降至140/85mmHg）。監(jiān)測(cè)血鉀水平，入院第3天血鉀5.1mmol/L，指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子），每日食用低鉀食物（如黃瓜、白菜）；第7天復(fù)查血鉀4.8mmol/L（正常范圍），無(wú)心律失常。病室環(huán)境改造：將床欄拉起（夜間），地面用防滑墊鋪墊，走廊安裝扶手，移除床旁障礙物（如椅子、雜物）；患者活動(dòng)時(shí)佩戴呼叫器，告知家屬“患者行走時(shí)一定要陪同，若出現(xiàn)頭暈立即扶患者坐下并按呼叫器”。入院30天內(nèi)，患者無(wú)頭暈發(fā)作，無(wú)體位性低血壓，無(wú)跌倒、受傷事件發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者于2025年4月9日出院（住院30天），出院時(shí)評(píng)估護(hù)理效果：體液過(guò)多：雙下肢水腫完全消退，每日尿量維持在1300-1600ml，血鈉138mmol/L，血肌酐870μmol/L，尿素氮23.0mmol/L，達(dá)到短期目標(biāo)。活動(dòng)無(wú)耐力：血紅蛋白升至82g/L，紅細(xì)胞壓積25%，患者可獨(dú)立行走300米，日?；顒?dòng)（如穿衣、洗澡）可自主完成，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：白蛋白34g/L，總蛋白60g/L，血清鐵8.0μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度18%，患者進(jìn)食量恢復(fù)至病前90%，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。有感染的危險(xiǎn)：住院期間體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管無(wú)感染，達(dá)到短期目標(biāo)。焦慮：SAS評(píng)分38分，患者情緒平穩(wěn)，能主動(dòng)配合治療，對(duì)透析治療有正確認(rèn)知，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。知識(shí)缺乏：患者及家屬能準(zhǔn)確掌握疾病知識(shí)、用藥及飲食管理方法，出院前知識(shí)考核合格率100%，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。有受傷的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)跌倒、受傷事件，血鉀維持在4.5-4.8mmol/L，無(wú)心律失常，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。（二）護(hù)理反思優(yōu)勢(shì)：①護(hù)理計(jì)劃與臨床治療結(jié)合緊密，如根據(jù)患者血鉀水平調(diào)整飲食及用藥