一例急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的臨床病例分析一、病例概況患者男性，56歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)，伴大汗、頭暈”急診入院?；颊呒韧懈哐獕骸?型糖尿病史，長(zhǎng)期吸煙（30年/日20支）。二、臨床資料（一）病史采集現(xiàn)病史：胸痛呈胸骨后壓榨樣，向左肩背放射，含服硝酸甘油無(wú)效，進(jìn)展為頭暈、視物模糊（提示低血壓/休克）。既往史：高血壓10年（血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服藥）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）。（二）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血壓85/50mmHg（休克血壓）。體征：面色蒼白、四肢濕冷（外周循環(huán)衰竭），雙肺底少量濕啰音（肺淤血），心音低鈍，心率快而律齊。（三）輔助檢查1.心電圖：V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV，伴T波倒置（前壁STEMI典型表現(xiàn)）。2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）12.3ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（顯著升高，提示心肌壞死）。3.超聲心動(dòng)圖：左室前壁、心尖部運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%（心功能嚴(yán)重受損）。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L（應(yīng)激性升高），D-二聚體1.2mg/L（需鑒別血栓性疾?。?，血糖11.2mmol/L（應(yīng)激性高血糖）。三、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；2.心源性休克（Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)）；3.高血壓病2級(jí)（極高危）；4.2型糖尿病。（二）鑒別診斷1.主動(dòng)脈夾層：無(wú)背部撕裂樣痛，雙側(cè)肢體血壓無(wú)差異，超聲心動(dòng)圖未提示夾層征象，暫排除。2.急性肺栓塞：無(wú)咯血、呼吸困難進(jìn)行性加重，心電圖無(wú)SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，結(jié)合臨床暫不考慮（必要時(shí)可行CTPA鑒別）。3.急性心包炎：胸痛為銳痛、與呼吸體位相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，與本例不符。四、治療過(guò)程（一）緊急處理：血流動(dòng)力學(xué)與再灌注并重1.循環(huán)支持：去甲腎上腺素微量泵入（初始0.1μg/kg·min）維持收縮壓≥90mmHg，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml/30min）監(jiān)測(cè)CVP。2.再灌注治療：入院90分鐘內(nèi)完成急診PCI，左前降支（LAD）近段閉塞處植入藥物洗脫支架，術(shù)后TIMI3級(jí)血流恢復(fù)。3.抗栓與調(diào)脂：負(fù)荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，普通肝素抗凝（APTT維持50~70秒），阿托伐他汀80mg強(qiáng)化調(diào)脂。（二）機(jī)械循環(huán)支持：IABP輔助因PCI術(shù)后仍需大劑量去甲腎上腺素（>0.5μg/kg·min），予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助，反搏比例1:2，3天后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后撤離。（三）后續(xù)綜合管理心衰與血壓管理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后加用美托洛爾（12.5mgbid）、貝那普利（5mgqd）改善心室重構(gòu)。血糖控制：胰島素靜脈泵入（目標(biāo)血糖7~10mmol/L），出院后過(guò)渡為皮下注射。康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后啟動(dòng)床邊康復(fù)，出院前6分鐘步行試驗(yàn)達(dá)300米。五、治療效果與隨訪（一）近期療效癥狀：胸痛消失，頭暈緩解，四肢溫暖，肺部啰音消失。輔助檢查：cTnI降至0.8ng/ml，LVEF升至45%（心功能改善）。（二）遠(yuǎn)期隨訪（出院后3個(gè)月）心功能：NYHAⅡ級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)450米；影像學(xué)：冠脈CTA提示支架通暢，超聲心動(dòng)圖LVEF50%；生活質(zhì)量：日?；顒?dòng)無(wú)明顯氣促，規(guī)律服藥（抗栓、調(diào)脂、心衰、降糖）。六、病例分析與討論（一）病例特點(diǎn)與治療關(guān)鍵點(diǎn)本例為高危STEMI合并心源性休克，核心救治策略包括：1.再灌注時(shí)效性：指南推薦STEMI合并心源性休克患者（無(wú)論發(fā)病時(shí)間）盡早PCI（Ⅰ類推薦），本例90分鐘內(nèi)開(kāi)通罪犯血管，為預(yù)后奠定基礎(chǔ)。2.循環(huán)支持個(gè)體化：IABP有效改善冠脈灌注與心輸出量，避免進(jìn)展為更嚴(yán)重的循環(huán)衰竭；若IABP效果不佳，可考慮ECMO或左室輔助裝置。3.綜合管理細(xì)節(jié)：應(yīng)激性高血糖需積極控制（避免加重心肌損傷），β受體阻滯劑與ACEI需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后滴定劑量，早期康復(fù)促進(jìn)心功能恢復(fù)。（二）不足與思考1.急診時(shí)D-二聚體升高，雖結(jié)合臨床排除肺栓塞，但床旁超聲評(píng)估右心功能可更快速鑒別；2.容量管理需更精細(xì)：本例補(bǔ)液后CVP升高但血壓改善有限，提示心肌收縮力衰竭為主，可更早啟動(dòng)正性肌力藥物（如左西孟旦）。七、總結(jié)本例通過(guò)及時(shí)再灌注（急診PCI）、有效循環(huán)支持（IABP）、綜合管理（藥物+康復(fù)），實(shí)現(xiàn)心功能顯著改善。臨床啟示：高危STEMI需多學(xué)科協(xié)作，遵循指南規(guī)范化治療（再灌注、抗栓、心衰