2025病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題(+答案解析)一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少（）記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：A解析：根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，病重患者需每天至少記錄一次日常病程記錄，以密切觀察病情變化并準(zhǔn)確反映診療過程，所以選A。2.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B解析：首次病程記錄對于患者病情起始情況的記錄要求嚴(yán)謹(jǐn)，時間精確到分鐘能準(zhǔn)確反映病情發(fā)生發(fā)展的時間節(jié)點，故答案是B。3.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄需在患者出院后24小時內(nèi)完成，這樣能及時總結(jié)患者住院期間的診療情況，便于后續(xù)隨訪及病歷歸檔等工作，所以選C。4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：按照規(guī)定，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，及時討論分析死亡原因、診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)等，所以選A。5.下列關(guān)于病歷書寫說法錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但修改后不用簽名答案：D解析：上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷后必須簽名，以明確責(zé)任，所以D選項說法錯誤，A、B、C選項均符合病歷書寫基本規(guī)范。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程等關(guān)鍵信息，保證病歷的及時性和準(zhǔn)確性，因此選C。7.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄要在患者入院后24小時內(nèi)完成，全面記錄患者入院時的基本情況、現(xiàn)病史等信息，所以選C。8.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B解析：主觀資料是患者提供的信息，如主訴、既往史、家族史等；而醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，所以選B。9.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）小時內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.72答案：C解析：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，以保障會診工作的及時性和有效性，故答案是C。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.6D.12答案：C解析：若因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記并注明，以保證病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性，所以選C。11.下列關(guān)于醫(yī)囑說法錯誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后失效D.臨時醫(yī)囑有效時間在12小時以內(nèi)答案：D解析：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，而不是12小時以內(nèi)，所以D選項說法錯誤，A、B、C選項關(guān)于醫(yī)囑的描述均正確。12.輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。病理檢查報告單應(yīng)歸在（）A.住院病歷首頁之后B.入院記錄之后C.病程記錄之后D.最后一頁答案：A解析：病理檢查報告單應(yīng)歸在住院病歷首頁之后，便于查閱和管理病歷資料，所以選A。13.下列哪種情況不需要書寫術(shù)前小結(jié)（）A.門診小手術(shù)B.擇期手術(shù)C.限期手術(shù)D.急診手術(shù)答案：A解析：門診小手術(shù)一般情況較為簡單，通常不需要書寫術(shù)前小結(jié)；而擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急診手術(shù)等涉及住院患者的手術(shù)操作，通常需要書寫術(shù)前小結(jié)，所以選A。14.病歷書寫中，對藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用（）注明過敏藥物名稱。A.黑色墨水筆B.藍(lán)色墨水筆C.紅色墨水筆D.鉛筆答案：C解析：在病歷書寫中，為醒目提示藥物過敏情況，對藥物過敏者用紅色墨水筆注明過敏藥物名稱，所以選C。15.下列關(guān)于病歷保管說法正確的是（）A.住院病歷由患者自行保管B.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷的所有內(nèi)容D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷答案：D解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，A選項錯誤；門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，B選項錯誤；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有一定范圍限制，并非住院病歷的所有內(nèi)容，C選項錯誤；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，D選項正確。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）墨水筆。A.黑色B.藍(lán)色C.藍(lán)黑D.紅色答案：AC解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或黑色墨水筆，以保證病歷的耐久性和清晰度，紅色墨水筆一般用于特殊標(biāo)注（如藥物過敏），所以選A、C。2.以下屬于病歷中現(xiàn)病史內(nèi)容的有（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD解析：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變等內(nèi)容，所以A、B、C、D選項均正確。3.手術(shù)同意書內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險等告知內(nèi)容，同時要有患者簽署意見并簽名以及經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名，所以A、B、C、D選項都正確。4.下列關(guān)于病程記錄說法正確的有（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄C.手術(shù)患者的病程記錄應(yīng)在術(shù)后連續(xù)3天書寫D.病程記錄可采用narrative式、SOAP式等不同格式書寫答案：ABCD解析：病程記錄是對患者病情和診療過程的連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，手術(shù)患者術(shù)后需連續(xù)3天書寫病程記錄，且病程記錄可采用narrative式、SOAP式等不同格式書寫，所以A、B、C、D選項均正確。5.以下哪些屬于病歷中個人史的內(nèi)容（）A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史答案：ABCD解析：個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等內(nèi)容，所以A、B、C、D選項都屬于個人史范疇。6.下列情況中需要書寫專項記錄的有（）A.有創(chuàng)診療操作記錄B.會診記錄C.轉(zhuǎn)科記錄D.階段小結(jié)答案：ABCD解析：有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等情況都需要書寫專項記錄，以詳細(xì)記錄相關(guān)診療活動和病情變化，所以A、B、C、D選項均正確。7.下列關(guān)于病歷修改說法正確的有（）A.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任B.修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名C.修改病歷應(yīng)當(dāng)在原字跡上進(jìn)行，保留原記錄清楚、可辨D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCD解析：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任，修改時要注明修改日期、修改人員簽名，在原字跡上修改并保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，所以A、B、C、D選項都正確。8.下列屬于病歷中家族史內(nèi)容的有（）A.父母的健康及疾病情況B.兄弟姐妹的健康及疾病情況C.子女的健康及疾病情況D.家族中有無傳染病、遺傳性疾病等答案：ABCD解析：家族史包括父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康及疾病情況，以及家族中有無傳染病、遺傳性疾病等內(nèi)容，所以A、B、C、D選項均正確。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有（）A.門（急）診病歷B.住院志C.體溫單D.醫(yī)囑單答案：ABCD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等，所以A、B、C、D選項都符合要求。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制說法正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理B.病歷質(zhì)量控制分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評估D.對病歷書寫質(zhì)量較差的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育答案：ABCD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理，病歷質(zhì)量控制包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評估，對病歷書寫質(zhì)量較差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，所以A、B、C、D選項均正確。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：正確解析：這是病歷書寫中處理錯字的正確方法，能保證病歷修改的規(guī)范性和原記錄的可追溯性。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見等，該描述符合病歷書寫規(guī)范。3.所有手術(shù)都必須有術(shù)前討論記錄。（）答案：錯誤解析：一般較大手術(shù)、疑難手術(shù)等需要進(jìn)行術(shù)前討論并記錄，門診小手術(shù)等簡單手術(shù)通常不需要術(shù)前討論記錄。4.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（）答案：正確解析：護(hù)理記錄就是護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，反映護(hù)理工作的實際情況。5.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料。（）答案：正確解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料，保障了患者的知情權(quán)。6.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯誤解析：患者的飲食、睡眠情況是病情觀察的重要內(nèi)容，病程記錄中應(yīng)予以記錄，以全面反映患者的身體狀況。7.病歷書寫中引用的醫(yī)學(xué)術(shù)語可以隨意自創(chuàng)。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能隨意自創(chuàng)，以保證病歷的科學(xué)性和通用性。8.出院小結(jié)和出院記錄內(nèi)容相同，可以只書寫其中一種。（）答案：錯誤解析：出院小結(jié)和出院記錄雖然有一定關(guān)聯(lián)，但在內(nèi)容的詳細(xì)程度和側(cè)重點上有所不同，不能只書寫其中一種。9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時內(nèi)完成，及時記錄患者死亡相關(guān)情況。10.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（）答案：正確解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，在規(guī)范管理的前提下均可作為醫(yī)療活動的重要記錄。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：（1）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范：病歷內(nèi)容必須客觀反映患者的實際情況，真實記錄診療過程，準(zhǔn)確描述病情，及時完成書寫，保證內(nèi)容完整，并遵循規(guī)范的格式和要求。（2）使用中文：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）使用規(guī)范漢字：簡化字