2026年醫(yī)療保險結(jié)算審核考試題含答案一、單選題（共10題，每題2分，總計20分）說明：下列各題只有一個正確答案。1.根據(jù)某省2025年醫(yī)保政策規(guī)定，退休人員醫(yī)保個人賬戶劃撥標準為每月不低于多少元？A.100元B.150元C.200元D.250元2.患者張某因高血壓住院治療，其使用的“阿托伐他汀鈣片”在醫(yī)保目錄中的支付比例為：A.70%B.80%C.90%D.100%（乙類）3.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者開具了“清開靈顆粒”（醫(yī)保乙類），患者自付金額為30元，該藥品的目錄內(nèi)費用是多少？A.25元B.30元C.35元D.40元4.醫(yī)保結(jié)算審核中，屬于“不合理用藥”的情形不包括：A.超說明書用藥B.用藥劑量符合規(guī)范C.用藥療程超出常規(guī)D.使用非醫(yī)保目錄藥品5.以下哪種情形不屬于“重復(fù)住院”審核范疇？A.同一疾病連續(xù)住院，間隔時間未滿30天B.住院期間因病情變化轉(zhuǎn)科治療C.因同一疾病多次住院，每次間隔超過90天D.住院期間辦理門診特殊病備案6.某醫(yī)院使用“單孔腹腔鏡手術(shù)”技術(shù)為患者治療膽囊結(jié)石，該技術(shù)屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的：A.乙類技術(shù)B.丙類技術(shù)C.不予支付D.視地區(qū)政策而定7.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪項不屬于“醫(yī)療費用明細清單”的必填項？A.患者姓名及身份證號B.醫(yī)?？ㄌ朇.藥品批號及生產(chǎn)廠家D.醫(yī)保支付金額8.患者王某使用醫(yī)保支付了一項“物理治療”，其費用在醫(yī)保目錄內(nèi)的報銷比例為：A.50%B.60%C.70%D.80%（部分省市政策不同，此處按多數(shù)省份標準）9.醫(yī)保結(jié)算審核中，屬于“不合理檢查”的情形是：A.檢查項目與病情診斷相關(guān)B.檢查結(jié)果用于科研目的C.同一檢查短期內(nèi)重復(fù)進行D.檢查前已排除其他疾病可能10.某省醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者每月可使用多少次“門診特殊病”相關(guān)藥品？A.1次B.2次C.3次D.4次二、多選題（共5題，每題3分，總計15分）說明：下列各題至少有兩個正確答案。1.醫(yī)保結(jié)算審核中，以下哪些屬于“不合理診療”的情形？A.使用非醫(yī)保目錄藥品替代目錄內(nèi)藥品B.用藥療程明顯超出臨床指南建議C.檢查項目與病情無關(guān)D.住院期間辦理多次門診特殊病備案2.醫(yī)保結(jié)算時，以下哪些項目屬于“個人自付”范圍？A.醫(yī)保乙類藥品自付部分B.超標準收費項目C.醫(yī)保目錄外診療項目D.醫(yī)保起付線以下費用3.醫(yī)保結(jié)算審核中，需要重點關(guān)注哪些“過度醫(yī)療”行為？A.使用高值耗材但非必需B.住院時間明顯延長無合理依據(jù)C.開具大量非治療必需的檢查項目D.患者病情輕微但多次住院4.醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些情形可觸發(fā)“跨省異地就醫(yī)結(jié)算”？A.職工因公出差在外地就醫(yī)B.異地居住人員備案后就醫(yī)C.因重大疾病需赴外地專科醫(yī)院治療D.退休人員在外地長期居住就醫(yī)5.醫(yī)保結(jié)算審核中，以下哪些屬于“費用明細清單”的審核要點？A.檢查項目是否與病歷記錄一致B.藥品劑量是否超出說明書范圍C.收費項目是否屬于物價部門核準范圍D.是否存在重復(fù)收費或分解收費三、判斷題（共10題，每題1分，總計10分）說明：下列各題判斷為“正確”或“錯誤”。1.退休人員醫(yī)保個人賬戶資金可由配偶代扣代繳。2.醫(yī)保乙類藥品需先自付30%，再按比例報銷。3.患者因病情變化需延長住院時間，無需重新辦理住院手續(xù)。4.醫(yī)保結(jié)算審核中，單次住院費用超過醫(yī)保年度最高支付限額不予報銷。5.門診特殊病備案后，所有相關(guān)藥品費用均可全額納入醫(yī)保報銷。6.醫(yī)保結(jié)算時，檢查項目的自付比例與藥品費用相同。7.跨省異地就醫(yī)結(jié)算僅適用于職工基本醫(yī)療保險，不包含居民醫(yī)保。8.醫(yī)保目錄外診療項目完全由個人承擔(dān)費用。9.醫(yī)保結(jié)算審核中，住院期間因病情變化轉(zhuǎn)科治療需重新審核費用。10.醫(yī)保起付線以下費用屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。四、簡答題（共5題，每題5分，總計25分）說明：請簡要回答下列問題。1.簡述醫(yī)保結(jié)算審核中“重復(fù)住院”的判定標準。2.醫(yī)保結(jié)算審核中，如何界定“不合理用藥”情形？3.醫(yī)保結(jié)算時，如何區(qū)分“定額結(jié)算”與“按項目結(jié)算”？4.醫(yī)保結(jié)算審核中，如何處理“跨省異地就醫(yī)”費用的報銷問題？5.醫(yī)保費用明細清單審核時，需重點關(guān)注哪些內(nèi)容？五、案例分析題（共2題，每題10分，總計20分）說明：請根據(jù)案例內(nèi)容回答問題。案例一患者李某因“高血壓合并糖尿病”住院治療，期間使用以下費用：-醫(yī)保甲類藥品：3000元（報銷80%）-醫(yī)保乙類藥品：2000元（自付30%）-醫(yī)保目錄外藥品：500元-檢查項目：1000元（報銷60%）-住院床位費：2000元（超出醫(yī)保標準500元）問題：（1）李某此次住院的總報銷金額是多少？（2）哪些費用屬于個人自付范圍？案例二患者王某在外地就醫(yī)，其醫(yī)保政策如下：-居住地省份醫(yī)保報銷比例為70%-異地就醫(yī)備案后，個人賬戶可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)-住院期間使用醫(yī)保乙類藥品5000元，自付20%問題：（1）王某此次住院的醫(yī)保報銷金額是多少？（2）異地就醫(yī)結(jié)算時需注意哪些事項？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：根據(jù)某省2025年醫(yī)保政策，退休人員個人賬戶劃撥標準不低于200元/月，各地政策可略作調(diào)整，但200元為基準標準。2.B解析：“阿托伐他汀鈣片”屬于醫(yī)保乙類藥品，支付比例為80%，部分省市政策可能不同，但80%為多數(shù)省份標準。3.A解析：醫(yī)保乙類藥品需自付一定比例，目錄內(nèi)費用=（總費用-自付金額）/（1-自付比例）=（藥品費用-30元）/70%，若自付30元，則藥品費用為25元。4.B解析：用藥劑量符合規(guī)范屬于合理用藥，其余選項均屬于不合理用藥情形。5.D解析：住院期間辦理門診特殊病備案不屬于重復(fù)住院，其余選項均可能觸發(fā)重復(fù)住院判定。6.A解析：“單孔腹腔鏡手術(shù)”屬于醫(yī)保乙類技術(shù)范圍，部分技術(shù)需符合地區(qū)目錄要求。7.C解析：藥品批號及生產(chǎn)廠家不屬于醫(yī)療費用明細清單的必填項，其余選項均需填寫。8.C解析：物理治療在醫(yī)保目錄內(nèi)的報銷比例為70%，各地政策可能不同，但70%為多數(shù)省份標準。9.C解析：同一檢查短期內(nèi)重復(fù)進行屬于不合理檢查，其余選項均屬于合理診療范疇。10.B解析：多數(shù)省份規(guī)定門診特殊病患者每月可使用2次相關(guān)藥品，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇省６?、多選題答案與解析1.A、B、C解析：使用非醫(yī)保目錄藥品替代目錄內(nèi)藥品、用藥療程超標、檢查項目與病情無關(guān)均屬于不合理診療，選項D不屬于。2.A、C、D解析：醫(yī)保乙類藥品自付部分、目錄外診療項目、起付線以下費用均需個人承擔(dān)，選項B屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。3.A、B、C解析：過度醫(yī)療行為包括使用高值耗材非必需、住院時間明顯延長無合理依據(jù)、開具大量非必需檢查，選項D不屬于。4.A、B、C、D解析：職工出差、異地居住備案、重大疾病跨省治療、退休人員異地就醫(yī)均觸發(fā)異地結(jié)算，無地域限制。5.A、B、C、D解析：費用明細清單需審核檢查項目一致性、藥品劑量合理性、收費項目合規(guī)性、是否存在重復(fù)收費，均需重點關(guān)注。三、判斷題答案與解析1.錯誤解析：退休人員個人賬戶資金不可由配偶代扣代繳，需本人辦理。2.正確解析：醫(yī)保乙類藥品需先自付一定比例（各地標準不同，多數(shù)為30%），再按比例報銷。3.錯誤解析：病情變化需延長住院時間，需重新辦理住院手續(xù)并審核費用。4.正確解析：單次住院費用超過年度最高支付限額，統(tǒng)籌基金不予報銷，但個人賬戶可能仍可支付部分費用。5.錯誤解析：門診特殊病備案后，藥品費用需按比例報銷，非全額納入報銷范圍。6.錯誤解析：檢查項目的自付比例與藥品費用不同，需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。7.錯誤解析：跨省異地就醫(yī)結(jié)算適用于職工和居民醫(yī)保，無地域限制。8.正確解析：醫(yī)保目錄外診療項目完全由個人承擔(dān)費用，統(tǒng)籌基金不予支付。9.錯誤解析：住院期間轉(zhuǎn)科治療，費用需重新審核，但無需重新辦理住院手續(xù)。10.錯誤解析：醫(yī)保起付線以下費用由個人承擔(dān)，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。四、簡答題答案與解析1.重復(fù)住院判定標準解析：同一疾病連續(xù)住院間隔未滿30天；因同一疾病多次住院間隔未滿90天；住院期間辦理多次門診特殊病備案等情形可判定為重復(fù)住院。2.不合理用藥界定解析：超說明書用藥、用藥劑量或療程明顯超出臨床指南、使用非醫(yī)保目錄藥品替代目錄內(nèi)藥品、用藥與病情不符等均屬于不合理用藥。3.定額結(jié)算與按項目結(jié)算解析：定額結(jié)算按人均費用或病種費用標準支付，按項目結(jié)算根據(jù)檢查、藥品、診療等項目逐項支付，具體以醫(yī)保政策為準。4.跨省異地就醫(yī)報銷處理解析：備案后按居住地或就醫(yī)地政策報銷，個人賬戶可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)，報銷比例各地不同，需提前了解當(dāng)?shù)卣摺?.費用明細清單審核要點解析：檢查項目與病歷記錄一致性、藥品劑量合理性、收費項目合規(guī)性、是否存在重復(fù)收費或分解收費，需逐項核對。五、案例分析題答案與解析案例一（1）總報銷金額-醫(yī)保甲類藥品報銷：3000×80%=2400元-醫(yī)保乙類藥品報銷：2000×70%=1400元-總報銷金額：2400+1400=3800元（2）個人自付范圍-醫(yī)保乙類藥品自付：2000×30%=600元-醫(yī)保目錄外藥品：500元-超標準床位