外科學(xué)總論凍傷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科護(hù)理崗位工作了15年的“老護(hù)理”，我對冬季急診的“特殊客人”——凍傷患者，總有一種復(fù)雜的心疼。記得去年大寒節(jié)氣，急診科一夜收了3位戶外徒步凍傷的年輕人，其中一位小伙子的右手和雙足凍得像“紫蘿卜”，隔著無菌手套都能摸到硬邦邦的皮膚。這些年，隨著戶外運(yùn)動熱、低溫作業(yè)需求增加，凍傷不再是“北方專屬”，南方濕冷地區(qū)、意外失溫的案例也越來越多。凍傷，本質(zhì)是低溫對組織的損傷，從局部的細(xì)胞脫水、冰晶形成，到全身的血管痙攣、微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肢體壞死甚至多器官衰竭。它不僅是“凍紅了、凍腫了”這么簡單，而是涉及病理生理、急救護(hù)理、康復(fù)全程的系統(tǒng)工程。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊凍傷患者的護(hù)理全流程——這不僅是技術(shù)活，更是“暖人心”的活。02病例介紹病例介紹去年12月，我們科收了一位28歲的男性患者，小李，是資深戶外愛好者。他主訴“右手及雙足持續(xù)疼痛、麻木12小時，加重伴皮膚發(fā)黑2小時”?，F(xiàn)病史顯示：他和驢友去秦嶺徒步時突遇暴雪，迷路后在-10℃環(huán)境中暴露約8小時，期間嘗試用雪搓手“取暖”，但癥狀逐漸加重。既往體健，無糖尿病、雷諾病等基礎(chǔ)病。查體時，小李體溫35.2℃（低體溫），意識清楚但面色蒼白，呼吸稍促（22次/分）。重點看凍傷部位：右手背至腕部皮膚呈青紫色，觸之硬如皮革，指端感覺完全消失；雙足背、內(nèi)外踝皮膚紫黑，趾間可見散在水皰，直徑0.5-1cm，皰液渾濁。局部皮溫明顯低于對側(cè)（右足背皮溫22℃，左足背31℃）。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×10?/L（輕度升高），凝血功能正常；下肢血管超聲提示雙足背動脈血流減慢，但未完全閉塞。結(jié)合病史和查體，我們初步判斷為“右手及雙足III度凍傷（按四度分類法，III度為皮膚全層壞死，IV度為深部組織壞死）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小李這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”——快是為了搶時間干預(yù)，細(xì)是為了避免漏診。健康史評估首先追問暴露時間、環(huán)境溫度、防護(hù)措施：小李穿了加絨沖鋒衣但未戴厚手套，鞋子防水但保暖不足，這是凍傷的直接誘因。他自述“當(dāng)時覺得手僵了，隊友說用雪搓能活血”，這恰恰是現(xiàn)場急救的誤區(qū)（后面會重點講）。身體狀況評估局部評估：按“視、觸、叩、聽”順序：視診見右手背皮膚紫黑，邊界不清，雙足背有水皰；觸診皮膚硬韌，壓之無回彈（提示組織凍結(jié)）；輕叩指/趾無反應(yīng)（感覺喪失）；未聞及血管雜音（但超聲提示血流減慢）。全身評估：體溫35.2℃（低體溫1級，32-35℃），心率98次/分（代償性增快），血壓110/70mmHg（未休克），無寒戰(zhàn)（低體溫進(jìn)展期，寒戰(zhàn)停止是危險信號）。心理社會評估小李躺在病床上攥著手機(jī)，屏幕是和女友的聊天記錄：“等我回來帶你去看雪”。他反復(fù)問：“醫(yī)生，我的腳還能走路嗎？手還能寫字嗎？”眼神里全是焦慮——這是年輕患者最常見的心理反應(yīng)：害怕功能喪失、影響生活質(zhì)量。他的隊友守在門口，自責(zé)“不該堅持繼續(xù)走”，這也提示我們要關(guān)注陪伴者的心理狀態(tài)，避免二次傷害。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項主要護(hù)理診斷，其中前3項是“急中之急”：01體溫過低：與長時間暴露于低溫環(huán)境，體熱丟失過多有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫恢復(fù)至36-37℃）。02皮膚完整性受損：與低溫導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死、水皰形成有關(guān)（目標(biāo)：72小時內(nèi)創(chuàng)面無感染加重，1周內(nèi)明確壞死邊界）。03急性疼痛：與凍傷后血管痙攣、組織缺血及炎性介質(zhì)釋放有關(guān)（目標(biāo)：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分，NRS評分法）。04有感染的危險：與皮膚屏障破壞、壞死組織存在有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、白細(xì)胞持續(xù)升高或創(chuàng)面膿性分泌物）。05焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)及預(yù)后有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分≤50分）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施必須“分階段、有重點”，就像打一場“保肢戰(zhàn)”——先救全身（復(fù)溫、抗休克），再救局部（保組織、防感染），最后促康復(fù)（功能鍛煉）。復(fù)溫與體溫管理——“先救全身”小李入院時體溫35.2℃，雖未到重度低體溫（＜32℃），但必須盡快復(fù)溫。我們采取“核心復(fù)溫為主，局部復(fù)溫為輔”的策略：環(huán)境復(fù)溫：立即轉(zhuǎn)至30-32℃的溫暖病房，去除濕冷衣物（他的襪子已經(jīng)結(jié)冰，脫的時候輕輕剪開），覆蓋保溫毯（不是電熱毯！避免局部過熱加重?fù)p傷）。核心復(fù)溫：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），靜脈輸注37℃的0.9%氯化鈉溶液（500ml/h），監(jiān)測中心體溫（肛溫更準(zhǔn)確）。局部復(fù)溫：最關(guān)鍵的一步！小李的凍傷部位已解凍了嗎？不，他入院時皮膚還是硬的，說明仍處于凍結(jié)狀態(tài)——這時候絕對不能直接用高溫！我們用37-40℃的恒溫水?。ㄓ脺囟扔媽崟r監(jiān)測），將右手和雙足浸入，水面超過凍傷邊界2cm。復(fù)溫過程中，小李疼得直抽氣，我們一邊握著他的未凍傷的左手說“疼是好事，說明神經(jīng)在恢復(fù)”，一邊記錄復(fù)溫時間（持續(xù)25分鐘，直到皮膚變軟、出現(xiàn)充血發(fā)紅）。創(chuàng)面護(hù)理——“保住組織”復(fù)溫后，小李的右手背開始出現(xiàn)散在血皰，雙足的水皰變大了。這時候處理創(chuàng)面要“穩(wěn)準(zhǔn)狠”：水皰處理：血皰（提示深層損傷）用無菌注射器低位抽吸，保留皰皮（像“生物敷料”保護(hù)創(chuàng)面）；清亮水皰直徑＜1cm的暫不處理，＞1cm的同樣抽吸。操作時嚴(yán)格無菌，戴雙層手套，每處理一個部位換一次手套。清創(chuàng)與用藥：壞死皮膚（紫黑、無彈性）用無菌剪刀輕剪邊緣，不強(qiáng)行撕脫（避免加重?fù)p傷）。創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌、促進(jìn)表皮生長），覆蓋凡士林油紗+無菌紗布，每天換藥2次。制動與抬高：右手用三角巾懸吊，雙足墊軟枕抬高15-30，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。疼痛管理——“減輕痛苦”小李復(fù)溫后疼痛評分從NRS8分（劇痛）逐漸升到10分（無法忍受），我們用了“三階梯”方法：非藥物干預(yù)：播放他喜歡的搖滾音樂（分散注意力），用溫毛巾（38℃）輕敷未凍傷的前臂（門控理論緩解疼痛）。藥物干預(yù)：先予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（非甾體抗炎藥），2小時后效果不佳，改用靜脈注射酮咯酸氨丁三醇30mg（中效鎮(zhèn)痛藥），30分鐘后評分降至5分。后續(xù)根據(jù)疼痛規(guī)律，每8小時定時給藥，避免“痛了再給”的延遲。心理護(hù)理——“暖人心”小李的焦慮寫在臉上，我們每天固定15分鐘“聊天時間”：第一天和他聊戶外趣事，轉(zhuǎn)移注意力；第二天拿以前患者的康復(fù)照片（比如一位凍傷腳趾的跑者重返賽道），給他希望；第三天讓他參與制定護(hù)理計劃（“今天想先換手還是腳的藥？”），增強(qiáng)控制感。他的隊友來探視時，我們專門開了個小會，告訴他“沒有‘錯誤的決定’，現(xiàn)在一起幫小李康復(fù)最重要”——團(tuán)隊支持比任何藥物都有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷的“麻煩”往往在后續(xù)——壞死組織是細(xì)菌的溫床，微循環(huán)障礙可能導(dǎo)致“再灌注損傷”，甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。我們像“偵探”一樣盯著每一個變化：感染觀察要點：創(chuàng)面是否有膿性分泌物、異味，周圍皮膚是否紅腫熱痛（小李第3天右足背紅腫范圍擴(kuò)大2cm，觸痛明顯），體溫是否＞38.5℃（他第4天體溫38.2℃，白細(xì)胞14.2×10?/L）。護(hù)理措施：立即取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（從頭孢呋辛升級為哌拉西林他唑巴坦），加強(qiáng)換藥（每天3次），用生理鹽水+3%過氧化氫交替沖洗（抑制厭氧菌）。缺血性損傷（如筋膜室綜合征）觀察要點：小李的雙足腫脹進(jìn)行性加重，足背動脈搏動減弱（入院時可觸及，第2天變?nèi)酰粍訝坷_趾時劇痛（“牽拉痛”是典型表現(xiàn)）。護(hù)理措施：立即報告醫(yī)生，監(jiān)測筋膜室壓力（右足背壓力35mmHg，超過30mmHg的臨界值），予20%甘露醇125ml快速靜滴（脫水減輕水腫），若壓力持續(xù)升高（＞45mmHg）則需切開減壓——這一步能避免肌肉神經(jīng)壞死。神經(jīng)損傷觀察要點：復(fù)溫后1周，小李說“右腳大腳趾像套了厚襪子”（感覺減退），右手握力從入院時3級（能抬離床面）降到2級（不能對抗阻力）。護(hù)理措施：請康復(fù)科會診，予維生素B1、B12肌注（營養(yǎng)神經(jīng)），指導(dǎo)他做“手指爬墻”“腳趾抓毛巾”的被動運(yùn)動，每天3次，每次10分鐘。07健康教育健康教育凍傷的“治”是一時，“防”是一世。我們針對小李和他的驢友團(tuán)隊，做了“定制版”健康教育：預(yù)防——“戶外人必學(xué)課”裝備篇：“三層穿衣法”（排汗層+保暖層+防風(fēng)層），手套選加絨防風(fēng)款（避免純棉，吸汗后更冷），鞋子選防水保暖的登山靴（尺碼比平時大0.5碼，避免擠壓影響血運(yùn)）。行為篇：每1小時活動四肢（搓手、跺腳），避免長時間靜止；隨身攜帶“應(yīng)急包”（暖寶寶、高熱量食物如巧克力、保溫毯）?，F(xiàn)場急救——“這些誤區(qū)要避開”小李的隊友曾用雪搓手，這是大錯！正確做法是：脫離環(huán)境：立即轉(zhuǎn)移至溫暖處，去除濕冷衣物（不要硬脫，剪開）。快速復(fù)溫：用37-40℃溫水浸泡（沒有條件時用體溫復(fù)溫，如將手夾在腋下）。禁止搓擦：雪搓會加重組織損傷，就像“用砂紙磨凍硬的皮膚”?；謴?fù)期指導(dǎo)——“慢慢來，別急”功能鍛煉：每天用溫水（38℃）泡手/足10分鐘，然后做抓握、背伸動作（避免燙傷?。?。復(fù)診計劃：每2周復(fù)查一次血管超聲，觀察血流恢復(fù)情況；若出現(xiàn)創(chuàng)面滲液、發(fā)熱，立即就診。小李出院時，右手背仍有部分壞死組織（需二期植皮），雙足創(chuàng)面已結(jié)痂。我們叮囑：08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出