內(nèi)科學臨床技能慢性腎衰竭的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進機制課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科的臨床護理工作者，我?？粗肝鍪依锬切┍宦阅I衰竭（CRF）折磨的患者——他們有的因骨痛蜷縮在輪椅上，有的因皮膚瘙癢把手臂抓得血痕累累，還有的因反復骨折不得不長期臥床。這些癥狀背后，往往藏著一個“隱形殺手”——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）。慢性腎衰竭患者中，SHPT的發(fā)生率高達80%以上，隨著腎功能惡化，幾乎所有終末期腎病患者都會出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺功能異常。我曾參與過一位血透10年患者的護理，他因長期高磷血癥和低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生，最終PTH（甲狀旁腺激素）飆升至正常值的20倍，不僅全身骨痛到無法行走，超聲還顯示甲狀旁腺像“小葡萄串”般腫大。這讓我深刻意識到：SHPT不僅是CRF的并發(fā)癥，更是加速患者骨破壞、心血管鈣化、甚至死亡的“推手”。前言今天，我將結(jié)合臨床實際，以一個真實病例為切入點，從護理視角梳理SHPT的機制、評估與干預，希望能為同行提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹記得去年收住的48歲患者王師傅，是我們血透室的“老熟人”了。他因慢性腎炎發(fā)展為尿毒癥，規(guī)律血透5年，近3個月癥狀明顯加重：家屬說他“走路像踩棉花”，夜間常因腿疼哭醒，最近還摔了一跤，左腕輕微骨折。入院時他皺著眉頭告訴我：“護士，我這骨頭縫里像有蟲子啃，白天還能忍，晚上根本睡不著?！辈轶w可見：身高168cm，體重52kg（較前3月下降3kg），皮膚干燥脫屑，四肢散在抓痕；左腕部石膏固定，觸診全身多處骨壓痛（腰椎、骨盆、脛骨）；肌力評估：雙下肢肌力3級（正常5級），行走需扶拐。輔助檢查更觸目驚心：血肌酐896μmol/L（正常53-133），尿素氮21mmol/L（正常2.9-8.2）；血鈣2.8mmol/L（正常2.1-2.5），血磷2.2mmol/L（正常0.8-1.45），病例介紹鈣磷乘積61.6（正常<55）；全段PTH（iPTH）896pg/ml（正常15-65）；骨密度（腰椎L2-4）T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）；甲狀旁腺超聲提示4枚腺體增生（最大約1.8cm×1.2cm）；血管超聲顯示雙側(cè)股動脈多發(fā)鈣化斑塊。這個病例集中體現(xiàn)了CRF患者SHPT的典型特征：高PTH、高磷、鈣代謝紊亂，伴隨骨痛、肌無力、骨質(zhì)疏松及血管鈣化。接下來，我們需要從護理角度，系統(tǒng)評估他的問題。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估不能只看指標，更要“看到人”。我?guī)еo理團隊從生理、心理、社會三個維度展開：生理評估——從“指標”到“癥狀”的關(guān)聯(lián)鈣磷代謝紊亂：血磷2.2mmol/L（超標）、血鈣2.8mmol/L（輕度升高），鈣磷乘積61.6（顯著升高）。高磷是SHPT的始動因素，而高鈣則可能因活性維生素D使用過量或甲狀旁腺自主分泌導致。PTH水平：iPTH896pg/ml（正常上限的13倍），提示甲狀旁腺已從“代償性增生”進入“自主性分泌”階段，單純藥物可能難以控制。骨骼系統(tǒng)：骨痛（VAS評分夜間7分，白天4分）、肌無力（雙下肢3級）、骨密度T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）、左腕骨折（輕微外力即骨折，符合“腎性骨病”特征）。皮膚表現(xiàn)：皮膚干燥、瘙癢（夜間加重），與高磷血癥導致的鈣磷沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)，抓痕提示患者已因瘙癢影響生活質(zhì)量。心血管風險：股動脈鈣化斑塊（超聲提示內(nèi)膜增厚，血流阻力指數(shù)升高），鈣磷乘積升高是血管鈣化的獨立危險因素，未來可能出現(xiàn)心衰、心梗等。12345心理評估——被疼痛“困住”的生活王師傅入院時情緒低落，反復說：“透析都5年了，怎么越來越遭罪？”家屬補充：“他最近總拒絕吃飯，說‘吃了也難受’，晚上疼得直哼哼，我們看著揪心?！苯箲]自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），抑郁自評量表（PHQ-9）評分14分（中度抑郁）。疼痛、功能障礙、疾病進展的不確定性，像一張網(wǎng)，困住了他的身心。社會評估——“治病”與“生活”的平衡王師傅是家里的頂梁柱，病前是貨車司機，患病后失去收入，妻子打零工維持家用，兒子剛上大學。經(jīng)濟壓力、角色轉(zhuǎn)變讓他常說“拖累家人”。飲食控制依從性差（回憶3天飲食：喝了骨頭湯、吃了鹵豆干，都是高磷食物），可能與“省錢”或“沒意識到危害”有關(guān)。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)王師傅的問題不是單一的“指標異常”，而是生理、心理、社會多維度的“失衡”，需要針對性干預。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：有受傷的危險（與骨痛、肌無力、骨質(zhì)疏松有關(guān)）：依據(jù)——骨密度T值-3.2，肌力3級，近期有骨折史。舒適度改變（骨痛、皮膚瘙癢）：依據(jù)——VAS評分夜間7分，皮膚抓痕，睡眠質(zhì)量差（日均睡眠<4小時）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與食欲下降、高磷飲食限制有關(guān)）：依據(jù)——3月體重下降3kg，飲食記錄顯示優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足（每日約40g，目標50-60g）。知識缺乏（關(guān)于SHPT的病因、飲食控制及藥物作用）：依據(jù)——自述“不知道磷高會傷骨頭”，未規(guī)律服用磷結(jié)合劑（家屬說“藥太苦，常漏服”）。護理診斷焦慮/抑郁（與疾病進展、疼痛及經(jīng)濟壓力有關(guān)）：依據(jù)——GAD-7評分12分，PHQ-9評分14分，情緒低落、拒絕交流。01潛在并發(fā)癥：高鈣血癥、血管鈣化進展、甲狀旁腺危象：依據(jù)——血鈣2.8mmol/L（接近高鈣血癥閾值3.0），鈣磷乘積61.6，iPTH顯著升高。01這些診斷環(huán)環(huán)相扣：高磷→SHPT→骨痛→活動減少→肌力下降→更易骨折；同時，疼痛和經(jīng)濟壓力→焦慮→食欲下降→營養(yǎng)失衡→加重病情。護理干預需要“多線作戰(zhàn)”。0105護理目標與措施護理目標與措施針對王師傅的問題，我們制定了“短期緩解癥狀、中期控制指標、長期改善生活質(zhì)量”的分層目標，并落實具體措施：（一）目標1：住院期間無跌倒/骨折發(fā)生（對應(yīng)“有受傷的危險”）環(huán)境安全：將病床調(diào)至最低位，加雙側(cè)護欄；病房地面防滑，移除多余桌椅；夜間留小燈，避免起夜跌倒?；顒又笇В号c康復師協(xié)作，制定“坐→站→走”漸進式活動計劃：急性期（前3天）以床上被動關(guān)節(jié)活動為主；疼痛緩解后（3-7天）協(xié)助坐起、床邊站立（每次5分鐘，每日3次）；7天后在護理人員攙扶下短距離行走（每次10步，每日2次）。骨密度監(jiān)測：聯(lián)系放射科，住院期間復查腰椎及股骨頸骨密度，動態(tài)觀察變化；告知患者避免突然轉(zhuǎn)身、提重物（如擰毛巾也可能誘發(fā)骨折）。護理目標與措施（二）目標2：7日內(nèi)骨痛VAS評分≤4分，皮膚瘙癢明顯減輕（對應(yīng)“舒適度改變”）疼痛管理：藥物：遵醫(yī)囑予活性維生素D（骨化三醇0.5μgqn）抑制PTH分泌，非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgbid）緩解骨痛（注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)）；非藥物：指導患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及誘因（如夜間受涼后加重）；予熱敷（40℃熱毛巾敷腰椎，每次20分鐘）、經(jīng)皮電刺激（TENS儀，每日2次）；皮膚護理：清潔：溫水（38-40℃）擦浴，避免肥皂（堿性刺激），擦后涂抹含尿素的保濕乳（如10%尿素霜）；護理目標與措施止癢：口服氯雷他定10mgqd，指導患者剪短指甲，瘙癢時輕拍而非抓撓（戴棉質(zhì)手套防抓傷）；降低血磷：這是根本！通過飲食控制（低磷飲食）+磷結(jié)合劑（碳酸鑭0.75gtid隨餐嚼服）降低血磷，從源頭減少皮膚鈣磷沉積。（三）目標3：2周內(nèi)體重增加0.5kg，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入達標（對應(yīng)“營養(yǎng)失調(diào)”）飲食教育：用“食物模型”演示高磷/低磷食物：高磷（避免）：動物內(nèi)臟（如豬肝）、堅果（花生、瓜子）、加工食品（香腸、鹵味）、碳酸飲料；低磷（優(yōu)選）：蛋清（蛋黃含磷高，棄用）、瘦肉（煮沸去湯）、蘋果、梨；優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%（如每日60g蛋白中，30g來自雞蛋、牛奶、瘦肉）。護理目標與措施食欲改善：少量多餐（每日5-6餐），避免空腹服藥（磷結(jié)合劑隨餐嚼服，減少胃腸道刺激）；烹飪時用檸檬汁、蔥蒜提味，避免高鹽（每日鹽<5g，防水腫）。（四）目標4：出院前掌握SHPT相關(guān)知識，藥物依從性≥90%（對應(yīng)“知識缺乏”）個性化教育：用“提問-反饋”模式：“為什么要控制血磷？”→引導回答“高磷會刺激甲狀旁腺，導致骨痛和血管鈣化”；“磷結(jié)合劑什么時候吃？”→示范“吃飯時嚼碎，和第一口飯一起吞”；“哪些食物絕對不能吃？”→患者自己列出“骨頭湯、鹵豆干、可樂”（他之前常吃的）。家屬參與：教會妻子“磷含量速查”：買食物看成分表（磷≤100mg/100g為低磷）；監(jiān)督服藥（用分藥盒，標注早中晚）。護理目標與措施（五）目標5：2周內(nèi)焦慮/抑郁評分下降≥3分（對應(yīng)“心理問題”）情感支持：每天晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽他的“委屈”（如“不能賺錢供兒子上學”），肯定他“堅持透析5年已經(jīng)很了不起”；同伴教育：邀請同病室一位SHPT控制良好的患者分享經(jīng)驗（“我以前也疼得不想活，現(xiàn)在規(guī)律吃藥、控制飲食，能自己買菜了”）；家庭干預：與妻子溝通“多夸他”（如“今天你吃了兩個蛋清，真棒！”），減少“別吃這個”“別碰那個”的指責，改為“我們一起試試”。這些措施不是孤立的，比如控制血磷既改善皮膚瘙癢，又減少PTH分泌，從而緩解骨痛；心理支持提升食欲，促進營養(yǎng)攝入，反過來增強體質(zhì)。護理的核心，是“用一條線串起所有問題”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SHPT的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不好可能連鎖反應(yīng)。我們重點監(jiān)測以下3類：高鈣血癥（血鈣>3.0mmol/L）觀察要點：王師傅血鈣2.8mmol/L（接近閾值），需警惕！表現(xiàn)為惡心嘔吐、便秘、乏力，嚴重時心律失常（如QT間期縮短）。護理措施：每日晨空腹采血查電解質(zhì)（鈣、磷、iPTH）；暫?？诜}劑（他之前自行買鈣片吃，這是誤區(qū)！高鈣時補鈣會加重風險）；若血鈣>3.0mmol/L，遵醫(yī)囑予生理鹽水擴容（增加尿鈣排泄），必要時用降鈣素（抑制骨鈣釋放）。血管鈣化進展觀察要點：定期（每3月）復查血管超聲（股動脈、頸動脈），監(jiān)測鈣磷乘積（目標<55）；注意有無胸悶、胸痛（警惕冠脈鈣化導致心肌缺血）。護理措施：控制鈣磷乘積：嚴格飲食限磷+規(guī)律使用磷結(jié)合劑；避免高鈣透析：與醫(yī)生溝通調(diào)整透析液鈣濃度（從1.5mmol/L降至1.25mmol/L，減少鈣從透析液進入體內(nèi)）；鼓勵適度活動：散步、打太極（促進血液循環(huán)，延緩鈣化）。甲狀旁腺危象（罕見但致命）觀察要點：iPTH>1000pg/ml時風險升高，表現(xiàn)為嚴重高鈣（>3.5mmol/L）、意識模糊、多尿、脫水。護理措施：密切監(jiān)測iPTH變化（王師傅入院時896，若持續(xù)升高需警惕）；備好急救藥品：降鈣素、雙膦酸鹽（抑制骨吸收）、血液透析（緊急降鈣）；向患者及家屬強調(diào)“及時就醫(yī)”：若出現(xiàn)“胡言亂語、尿多口渴”，立即急診。這些觀察不是“紙上談兵”。記得有位患者因漏服磷結(jié)合劑，血磷飆升至3.0mmol/L，iPTH驟升到1500pg/ml，最終誘發(fā)甲狀旁腺危象，經(jīng)緊急血液灌流才搶救過來?！胺阑加谖慈弧笔亲o理的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前，我給王師傅和家屬開了“小課堂”，內(nèi)容不是照本宣科，而是“他最需要知道的事”：疾病知識：CRF→SHPT的“因果鏈”用畫圖解釋：“腎臟壞了→排磷少→血磷高→刺激甲狀旁腺→PTH升高→骨頭里的鈣被‘搶’到血里→骨頭痛、骨頭脆；同時，血鈣+血磷太高→血管里長‘石頭’→心臟出問題?！彼c頭說：“原來磷高是源頭，我以后一定控制磷！”飲食：“低磷”≠“不吃肉”技巧1：“煮一煮，磷減少”：肉類先用水煮10分鐘，棄湯再炒（可去30%磷）；1技巧2：“挑一挑，選低磷”：牛奶選低脂（磷較低），雞蛋只吃蛋清（蛋黃磷是蛋清的5倍）；2誤區(qū)糾正：“骨頭湯大補？錯！湯里磷是肉的10倍，喝了等于喝‘磷水’。”3用藥：“按時吃，別亂?！绷捉Y(jié)合劑（碳酸鑭）：必須隨餐嚼服（和食物一起，才能“抓住”食物中的磷）；活性維生素D（骨化三醇）：晚上睡前吃（模擬人體生理分泌節(jié)律，效果更好）；避免自行補鈣：“血鈣已經(jīng)高了，再補鈣會中毒！”自我監(jiān)測：“身體是‘晴雨表’”01癥狀：骨痛加重、皮膚瘙癢變頻繁→可能血磷又高了；03尿量：記錄24小時尿量（驟減→警惕腎功能惡化）。02體重：每日晨起空腹稱重（變化>1kg/天→可能水鈉潴留）；隨訪：“定期復查，不是麻煩”制定“復查日歷”：每月：血鈣、血磷、iPTH；每3月：骨密度、血管超聲；每6月：甲狀旁腺超聲（看腺體有無增大）。最后，我握著王師傅的手說：“SHPT不是絕癥，只要咱們一起‘控磷、調(diào)鈣、降PTH’，骨頭會慢慢‘硬’起來，生活質(zhì)量也會好起來?！彼χc頭：“護士，我信你，一定照做！”08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例中，我們看到SHPT是CRF患者的“隱形殺手”，但也是可防可控的。護理的價值，不僅在于“處理問題”，更在于“預防問題”——通過系統(tǒng)評估識別風險，通過個性化干預阻