一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病脾功能亢進(jìn)治療與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常感慨脾功能亢進(jìn)（簡稱“脾亢”）雖非獨(dú)立疾病，卻像一張無形的網(wǎng)，將肝硬化、門脈高壓、血液系統(tǒng)異常等多重問題交織在一起，成為困擾患者的“隱形殺手”。記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師說過：“脾亢的本質(zhì)是脾大‘吃掉’了血細(xì)胞，但背后的病因才是關(guān)鍵——80%以上的患者都和肝硬化門脈高壓有關(guān)?！边@句話至今刻在我腦海里。脾亢患者常因反復(fù)牙齦出血、皮膚瘀斑就診，卻未必知道這些癥狀背后是血小板減少；因乏力、頭暈查血常規(guī)，才發(fā)現(xiàn)血紅蛋白已跌破80g/L；更有甚者，因一次上消化道大出血被推進(jìn)搶救室，而罪魁禍?zhǔn)卓赡苁悄[大的脾臟“沉默”地破壞著血小板。在消化內(nèi)科，脾亢的護(hù)理從來不是孤立的——它需要我們既關(guān)注血細(xì)胞計(jì)數(shù)的波動，又要追蹤肝硬化的進(jìn)展；既要預(yù)防出血、感染等急危并發(fā)癥，又要幫助患者建立長期管理的信心。前言今天，我將結(jié)合臨床中一位典型患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，從病例到護(hù)理全流程展開分享，希望能為同行們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在消化內(nèi)科值班時(shí)，收治了48歲的王師傅。他捂著右上腹走進(jìn)病房，第一句話是：“護(hù)士，我最近刷牙總出血，身上還老青一塊紫一塊，是不是白血??？”這讓我立刻警覺——出血傾向+脾大，是脾亢的典型表現(xiàn)。主訴與現(xiàn)病史王師傅近3個(gè)月反復(fù)牙齦出血，活動后乏力加重，近1周發(fā)現(xiàn)雙下肢散在瘀斑。既往有乙肝病史15年，5年前確診“乙肝后肝硬化”，2年前因“上消化道出血”行內(nèi)鏡下套扎術(shù)。近半年未規(guī)律復(fù)查，自行停用抗病毒藥物（恩替卡韋）2個(gè)月。體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，血壓110/70mmHg；慢性病容，皮膚黏膜蒼白，可見散在瘀點(diǎn)；鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，脾肋下5cm可觸及，質(zhì)硬，無壓痛；移動性濁音（-），雙下肢無水腫。輔助檢查主訴與現(xiàn)病史血常規(guī)：白細(xì)胞2.1×10?/L（正常4-10），血紅蛋白78g/L（正常120-160），血小板45×10?/L（正常100-300）；肝功能：ALT56U/L（正常0-40），AST68U/L，總膽紅素32μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白32g/L（正常35-55）；腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、脾大（長徑18cm）、門脈高壓（門脈內(nèi)徑1.5cm），食管胃底靜脈曲張（中度）；骨髓穿刺：粒系、紅系、巨核系增生活躍（排除原發(fā)性血液系統(tǒng)疾?。?。診斷乙肝后肝硬化（失代償期）、門脈高壓性脾功能亢進(jìn)（三系減少）、食管胃底靜脈曲張（中度）。主訴與現(xiàn)病史“護(hù)士，我這脾是不是得切了？”王師傅攥著CT報(bào)告問。其實(shí)，脾亢的治療需權(quán)衡利弊——脾切除雖能快速改善血細(xì)胞減少，但可能加重門脈高壓，甚至誘發(fā)肝性腦??；而保守治療則需長期監(jiān)測，預(yù)防出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，正是從這一刻起，開始了與王師傅的“雙向奔赴”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的脾亢患者，護(hù)理評估必須“抽絲剝繭”——既要關(guān)注當(dāng)前癥狀，又要追溯病因；既要評估生理狀態(tài)，又要關(guān)注心理需求。健康史評估通過與王師傅及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：基礎(chǔ)疾?。阂腋魏蟾斡不ㄎ匆?guī)范抗病毒治療）；誘因：自行停藥、近3個(gè)月勞累（從事搬運(yùn)工作）；既往治療：內(nèi)鏡下套扎術(shù)（提示曾有出血史）；用藥史：近2個(gè)月未服用恩替卡韋（抗病毒）、未使用升白藥或血小板藥物；家族史：父母已故（父親因“肝硬化”去世），無其他遺傳病。身體狀況評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：三系減少（白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均低于正常），肝功能異常（低白蛋白、膽紅素升高）。體征評估：貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）、脾大（肋下5cm）、門脈高壓體征（肝掌、蜘蛛痣）；癥狀評估：乏力（靜息狀態(tài)下即感疲勞）、出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑）、無腹痛、無發(fā)熱；CBA心理社會評估王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子打零工，兒子讀高中），對“是否需要切脾”“治療費(fèi)用”“能否繼續(xù)工作”存在強(qiáng)烈焦慮。他坦言：“我怕花錢，更怕成了家里的累贅?！逼拮觿t反復(fù)問：“他這病還能控制嗎？”可見，患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，心理壓力大?！捌鋵?shí)您現(xiàn)在的情況，我們可以先嘗試保守治療，重點(diǎn)是控制肝硬化進(jìn)展、預(yù)防出血。”我握著王師傅的手說。這次溝通，讓他的眉頭稍微松了松——護(hù)理評估的意義，不僅是收集數(shù)據(jù)，更是建立信任的開始。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染（與門脈高壓、三系減少有關(guān)）王師傅有食管胃底靜脈曲張（中度），血小板僅45×10?/L（正常止血需≥50×10?/L），出血風(fēng)險(xiǎn)極高；白細(xì)胞2.1×10?/L（正常下限4×10?/L），免疫力低下，易發(fā)生呼吸道、腹腔等感染。2.活動無耐力：與貧血（血紅蛋白78g/L）、肝功能減退有關(guān)王師傅稍事活動（如步行50米）即感心悸、氣促，日常生活（如洗漱、如廁）需他人協(xié)助。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與血小板減少、凝血功能障礙有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者雙下肢已出現(xiàn)瘀斑，若碰撞或摩擦易加重出血，形成皮下血腫。02王師傅常夜間失眠，反復(fù)詢問“會不會突然大出血”“脾切除風(fēng)險(xiǎn)有多大”，家屬也因擔(dān)憂而頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員。4.焦慮：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、預(yù)后不確定有關(guān)03患者對“為何脾大會影響血細(xì)胞”“抗病毒藥物為何不能?！薄叭绾晤A(yù)防出血”等問題均不清楚。5.知識缺乏（特定疾?。喝狈ζ⒖?、肝硬化的自我管理知識（如用藥、飲食、監(jiān)測）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們與王師傅及家屬共同制定了“2周內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低、1個(gè)月內(nèi)活動耐力改善、3個(gè)月內(nèi)建立規(guī)范隨訪”的階段性目標(biāo)，并針對性落實(shí)措施。針對“潛在并發(fā)癥：出血、感染”目標(biāo)：2周內(nèi)無出血（無嘔血、黑便，大便潛血陰性），無感染（體溫≤37.3℃，白細(xì)胞無進(jìn)行性下降）。措施：出血預(yù)防：飲食管理：予軟食（如粥、面條、蒸蛋），避免生硬（堅(jiān)果、油炸食品）、過熱（湯面溫度≤40℃）、刺激性食物（辣椒、酒精）；指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時(shí)取半臥位；生活習(xí)慣：避免用力排便（予乳果糖軟化大便）、劇烈咳嗽（指導(dǎo)有效咳嗽技巧）、提重物（禁止搬運(yùn)＞5kg物品）；監(jiān)測指標(biāo)：每日觀察牙齦、皮膚出血情況（記錄瘀斑數(shù)量、大?。?；每周查2次大便潛血，每3天復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板、血紅蛋白）；針對“潛在并發(fā)癥：出血、感染”急救準(zhǔn)備：床旁備吸引器、三腔二囊管，教會患者及家屬“若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)并呼叫護(hù)士”。感染預(yù)防：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），探視者需戴口罩；個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者勤漱口（生理鹽水含漱，每日4次）、勤洗手（七步洗手法），定期擦浴（水溫38-40℃，避免搓擦皮膚）；監(jiān)測體溫：每日測4次體溫，若＞37.5℃立即匯報(bào)醫(yī)生，查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原。針對“活動無耐力”目標(biāo)：1個(gè)月內(nèi)可獨(dú)立完成洗漱、如廁，步行100米無明顯心悸。措施：休息與活動：急性期（前3天）以臥床休息為主，床上被動活動四肢（由家屬協(xié)助）；3天后逐步過渡到床邊坐立（每次10分鐘，每日2次）、室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次）；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白（魚、瘦肉、雞蛋）、高維生素（新鮮果蔬，如獼猴桃、菠菜）飲食，避免高脂（加重肝臟負(fù)擔(dān)）；靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（糾正低蛋白血癥）；氧療護(hù)理：活動后若血氧飽和度＜90%，予低流量吸氧（2L/min），緩解后及時(shí)停用（避免高濃度氧抑制呼吸）。針對“皮膚完整性受損”目標(biāo)：住院期間無新增皮下血腫，原有瘀斑無擴(kuò)大。措施：皮膚保護(hù)：穿寬松棉質(zhì)衣物，避免緊身褲襪；修剪指甲（防止抓撓）；靜脈穿刺后延長按壓時(shí)間（≥10分鐘），避免反復(fù)穿刺同一部位；局部處理：對已出現(xiàn)的瘀斑，予冷敷（48小時(shí)內(nèi)）減少出血，48小時(shí)后改熱敷促進(jìn)吸收，避免按摩（防止出血擴(kuò)散）。針對“焦慮”目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)與王師傅聊5-10分鐘（如“今天感覺乏力有沒有輕點(diǎn)？”“兒子最近學(xué)習(xí)怎么樣？”），傾聽他的擔(dān)憂；家屬教育：單獨(dú)與王師傅妻子溝通，解釋“焦慮會影響患者情緒，進(jìn)而降低免疫力”，指導(dǎo)她多鼓勵(lì)（如“你今天氣色比昨天好”）；成功案例分享：經(jīng)患者同意，安排同病房一位“脾亢控制良好”的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在按時(shí)吃藥，定期復(fù)查，還能接送孫子上學(xué)呢”）。針對“知識缺乏”目標(biāo)：出院前掌握“用藥、飲食、監(jiān)測”3項(xiàng)核心知識（通過提問考核）。措施：用藥指導(dǎo)：用“圖示法”講解恩替卡韋（抗病毒）需終身服用，漏服需及時(shí)補(bǔ)服（間隔＞12小時(shí)補(bǔ)1片）；避免使用對肝損藥物（如布洛芬、中藥偏方）；飲食圖譜：制作“宜吃/慎吃”卡片（宜吃：軟米飯、蒸南瓜；慎吃：堅(jiān)果、麻辣燙），貼在床頭；自我監(jiān)測手冊：教患者記錄“出血日記”（日期、出血部位、持續(xù)時(shí)間）、“癥狀日記”（乏力程度：0分=正常，5分=無法活動），出院后每周拍照上傳護(hù)士站。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾亢患者的并發(fā)癥像“不定時(shí)炸彈”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。在王師傅住院的21天里，我們成功預(yù)防了大出血，卻在第10天遇到了“小插曲”——上消化道出血的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：癥狀：有無惡心、上腹不適（出血前先兆）；嘔血（顏色：鮮紅→暗紅提示出血速度減慢）、黑便（柏油樣便提示出血量＞50ml）；體征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、皮膚濕冷（提示休克）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白進(jìn)行性下降（每下降10g/L約失血400ml），尿素氮升高（腸源性氮質(zhì)血癥）。護(hù)理應(yīng)對：上消化道出血的觀察與護(hù)理王師傅住院第5天，大便潛血弱陽性（+），我們立即加用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）、生長抑素（降低門脈壓力），并將飲食調(diào)整為流質(zhì)（米湯、藕粉）。他緊張地問：“是不是要出血了？”我握著他的手說：“潛血弱陽性說明有少量滲血，我們已經(jīng)用藥了，您別緊張，盡量躺著休息?！?天后復(fù)查，潛血轉(zhuǎn)陰，他懸著的心才放下。感染的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：體溫：＞37.5℃需警惕（脾亢患者基礎(chǔ)體溫可能偏低）；局部癥狀：咳嗽、咳痰（呼吸道感染），腹痛、腹脹（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞雖低，但中性粒細(xì)胞比例升高（＞70%）、C反應(yīng)蛋白＞10mg/L提示感染。護(hù)理應(yīng)對：住院第10天，王師傅訴“喉嚨有點(diǎn)疼”，測體溫37.6℃。我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞2.0×10?/L，中性粒細(xì)胞68%）、咽拭子（陰性），考慮“上呼吸道感染早期”。予生理鹽水霧化（濕潤氣道）、溫水擦?。ㄎ锢斫禍兀?，并叮囑“多喝溫水，別和家屬共用餐具”。2天后體溫恢復(fù)正常，咽痛緩解——早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，是控制感染的關(guān)鍵。其他并發(fā)癥（如貧血加重）王師傅血紅蛋白入院時(shí)78g/L，第7天復(fù)查72g/L（因牙齦持續(xù)滲血）。我們予輸注紅細(xì)胞懸液2U，并加強(qiáng)口腔護(hù)理（用軟毛牙刷，餐后用康復(fù)新液含漱），3天后血紅蛋白升至85g/L，乏力明顯改善。07健康教育健康教育出院前1天，王師傅握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么照顧自己了，您放心。”這背后，是我們反復(fù)宣教的成果。健康教育需“因人而異”，王師傅文化程度不高，我們便用“口訣+示范”的方式：疾病知識“脾亢是肝硬化的‘幫兇’，脾大了會‘吃掉’白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞，所以容易出血、感染、乏力。但咱們控制肝硬化（按時(shí)吃抗病毒藥），脾亢也會慢慢穩(wěn)定?！憋嬍持笇?dǎo)“一軟二高三明：軟食（別吃硬的），高蛋白（魚蛋豆腐）、高維生素（果蔬），明確禁忌（酒、辣、堅(jiān)果）?！庇盟幹笇?dǎo)“抗病毒藥不能停，漏服別慌（12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)一片）；退燒藥、止痛藥要問醫(yī)生（傷肝）?！弊晕冶O(jiān)測“一看二摸三記：看皮膚有沒有新瘀斑，摸肚子（脾大有沒有變大），記出血、乏力、體溫（異常就來醫(yī)院）。”復(fù)診計(jì)劃“1個(gè)月后查血常規(guī)、肝功能、胃鏡（看靜脈曲張）；3個(gè)月查腹部CT（看脾大小）；有不舒服隨時(shí)來！”08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護(hù)理歷程，我深刻體會到：脾亢的護(hù)理，是“治病”與“治心”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)監(jiān)測血細(xì)胞、肝功能的變化，又要關(guān)注患者的心理需求；是“預(yù)防”與“應(yīng)急”的平衡——既要通過飲食、用藥降低出血風(fēng)