外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎中醫(yī)中藥治療要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在外科臨床工作近20年的護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說過一句話：“血管是肢體的生命線，護(hù)好這條線，就能守住患者的生活質(zhì)量。”血栓閉塞性脈管炎（TAO），這個(gè)好發(fā)于吸煙男性、以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性炎性閉塞為特征的疾病，曾讓許多患者承受“間歇性跛行-靜息痛-肢體壞疽”的漸進(jìn)性痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖強(qiáng)調(diào)戒煙、擴(kuò)血管及手術(shù)，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，單純西醫(yī)治療在改善微循環(huán)、緩解疼痛、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立等方面存在局限。而中醫(yī)中藥在“辨證論治”“整體調(diào)理”理念下，通過內(nèi)服藥、外治法及特色護(hù)理，往往能為患者打開另一扇窗。我所在的中西醫(yī)結(jié)合外科，近5年收治TAO患者127例，其中83例采用“西醫(yī)基礎(chǔ)治療+中醫(yī)辨證干預(yù)”方案，隨訪顯示其靜息痛緩解時(shí)間平均縮短7天，潰瘍愈合率提升22%。這讓我深刻體會(huì)到：中醫(yī)中藥并非“輔助手段”，而是TAO全程管理中不可或缺的核心環(huán)節(jié)。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享TAO中醫(yī)中藥治療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得去年3月，52歲的張師傅被家屬扶進(jìn)病房時(shí)，表情痛苦得直咬牙。他是一名貨運(yùn)司機(jī)，煙齡30年，日均20支。主訴“左下肢疼痛3年，加重伴破潰1月”。3年前開始出現(xiàn)行走500米后左小腿酸脹，休息后緩解；近半年疼痛升級(jí)為靜息痛，夜間尤甚，需垂足坐臥；1月前左足背出現(xiàn)2cm×1.5cm潰瘍，滲液不止，自行涂紅霉素軟膏無效。查體：左下肢皮溫較右側(cè)低3℃，皮膚呈暗紅色，足背可見不規(guī)則潰瘍面，邊緣不整、基底蒼白，觸痛明顯；脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；踝肱指數(shù)（ABI）0.6（正常＞0.9）；血管超聲提示左脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，血流信號(hào)稀疏。中醫(yī)四診：患者舌紫暗、苔薄白，脈弦澀；自述平素怕冷、情緒易急躁，納可、眠差（每晚僅睡3小時(shí)），大便偏干。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎（Ⅲ期，左下肢）；中醫(yī)辨證：脈絡(luò)瘀阻證（氣滯血瘀，脈絡(luò)不通）。病例介紹這個(gè)病例幾乎涵蓋了TAO中晚期的典型表現(xiàn)，也為我們開展中醫(yī)中藥治療提供了明確的切入點(diǎn)——既要解決“不通則痛”的標(biāo)，也要調(diào)理“氣血失調(diào)”的本。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張師傅的情況，我們從“身體-中醫(yī)-心理”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。身體評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息痛評(píng)分6分（0-10分），夜間平臥時(shí)因血液回流減少，疼痛加劇至8分；患者描述為“像有針在扎，又像被繩子勒住”。肢體血運(yùn)：左下肢皮溫（腘窩下10cm處）28℃（右側(cè)31℃），皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5秒（正常＜2秒），足背潰瘍滲液為淡血性，無明顯異味（提示尚未合并嚴(yán)重感染）。功能狀態(tài)：因疼痛不敢活動(dòng)，左下肢肌肉輕度萎縮，踝背屈活動(dòng)度僅15（正常＞20）。中醫(yī)辨證評(píng)估結(jié)合舌脈與癥狀，張師傅屬“脈絡(luò)瘀阻證”：長期吸煙傷肺，肺失宣肅則氣滯；氣滯則血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，故見肢體疼痛、皮色紫暗、脈弦澀；瘀久化熱傷陰，故大便偏干；夜間屬陰，氣血運(yùn)行更緩，疼痛加重。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，患病后無法工作，每月還需承擔(dān)3000元左右的治療費(fèi)用，焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮）。他反復(fù)問：“這腿還能保住不？中藥能止疼不？”可見對(duì)疾病預(yù)后和治療效果存在明顯擔(dān)憂。評(píng)估后我們發(fā)現(xiàn)：疼痛與血運(yùn)障礙是當(dāng)前最迫切的問題，而心理壓力可能影響治療依從性，需同步干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（左下肢）：與脈絡(luò)瘀阻、組織缺血缺氧有關(guān)（NRS評(píng)分6-8分）。組織灌注無效（左下肢）：與中小動(dòng)脈閉塞、側(cè)支循環(huán)不足有關(guān)（皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分）。皮膚完整性受損（左足背潰瘍）：與局部缺血、組織壞死有關(guān)（潰瘍面積2cm×1.5cm）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏TAO防治及中醫(yī)調(diào)護(hù)知識(shí)（如未認(rèn)識(shí)到吸煙是主因，不知中藥熏洗注意事項(xiàng)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛源于灌注不足，灌注不足加重潰瘍，而焦慮和知識(shí)缺乏又會(huì)影響患者配合度，需通過中醫(yī)特色護(hù)理逐一破解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)靜息痛NRS≤4分、2周內(nèi)潰瘍滲液減少、1月內(nèi)建立側(cè)支循環(huán)認(rèn)知”的分層目標(biāo)，并將中醫(yī)中藥理念貫穿全程。緩解疼痛：通脈止痛，內(nèi)外兼施目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛NRS≤5分，1周內(nèi)≤4分。措施：中藥內(nèi)服：遵醫(yī)囑予桃紅四物湯加減（桃仁10g、紅花6g、當(dāng)歸12g、川芎10g、赤芍10g、地龍10g），方中桃仁、紅花破血行瘀，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，全方共奏“活血化瘀、通脈止痛”之效。每日1劑，分早晚溫服（38-40℃），避免涼服傷胃。中藥熏洗：選用蘇木、透骨草、艾葉各30g，紅花、乳香各15g，煎取2000ml，待水溫降至40-45℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，避免燙傷），浸泡左下肢30分鐘/次，2次/日。熏洗時(shí)注意：潰瘍面用無菌紗布覆蓋，避免藥液直接刺激；浸泡后用無菌棉簽輕拭，保持干燥。張師傅首次熏洗后就說“腿暖暖的，疼得輕了點(diǎn)”，這讓他對(duì)治療有了信心。緩解疼痛：通脈止痛，內(nèi)外兼施穴位按壓：取血海（活血）、足三里（調(diào)氣血）、太沖（疏肝理氣），用拇指指腹按壓，每穴3分鐘，力度以酸麻脹感為度，每日2次。改善灌注：溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)側(cè)支目標(biāo)：2周內(nèi)皮溫回升至30℃以上，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤3秒。措施：艾灸溫通：選取關(guān)元、氣海（溫補(bǔ)元?dú)猓?、陽陵泉（疏?jīng)活絡(luò)），用清艾條溫和灸，距離皮膚2-3cm，每穴10分鐘，以皮膚潮紅為度。艾灸時(shí)注意避風(fēng)，避免患者受涼（TAO患者肢體怕涼，受涼會(huì)加重血管痙攣）。張師傅做艾灸后說“肚子里暖乎乎的，腿好像也有勁兒了”。伯格運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者平臥位抬高下肢45-60，保持2分鐘；然后坐起下垂下肢2分鐘（可輕晃足部促進(jìn)血液回流）；最后平臥位休息2分鐘，重復(fù)5-10次/組，3組/日。運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意：潰瘍未愈合時(shí)避免下垂時(shí)間過長（可能加重腫脹），以患者不感疲勞為度。改善灌注：溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)側(cè)支避寒保暖：病房溫度保持22-24℃，左下肢穿棉質(zhì)保暖襪（避免過緊），禁用熱水袋直接熱敷（溫度過高會(huì)加重組織耗氧），可用紅外線燈照射（距離30cm，每次20分鐘）。減輕焦慮：疏肝解郁，人文關(guān)懷目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。措施：中醫(yī)情志護(hù)理：TAO患者多因疼痛煩躁，屬“肝氣郁結(jié)”。我們用“移情易性法”，陪張師傅聽?wèi)蚯ㄋ麗勐犜。?、聊貨運(yùn)趣事，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注；用“語言疏導(dǎo)法”，給他看本科室TAO患者康復(fù)案例（如一位60歲患者經(jīng)中藥調(diào)理后保住了小腿），強(qiáng)調(diào)“戒煙+系統(tǒng)治療，80%的患者能控制病情”。家庭支持：聯(lián)系張師傅妻子參與護(hù)理，教她穴位按壓手法，讓她每天為丈夫做1次；告知其“患者現(xiàn)在最需要的是陪伴和鼓勵(lì)”，避免在他面前討論經(jīng)濟(jì)壓力。促進(jìn)潰瘍愈合：托毒生肌，內(nèi)外同治目標(biāo)：2周內(nèi)潰瘍滲液減少50%，4周內(nèi)創(chuàng)面縮小1/3。措施：中藥外敷：潰瘍面先用生理鹽水清潔，再敷生肌玉紅膏（主要成分為當(dāng)歸、白芷、紫草，有活血生肌功效），覆蓋無菌紗布，每日換藥1次。換藥時(shí)觀察創(chuàng)面變化：第5天張師傅的潰瘍邊緣開始泛紅潤，滲液明顯減少；第10天基底出現(xiàn)少量肉芽組織。飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)進(jìn)食“活血+益氣”食物，如山楂粥（活血化瘀）、黃芪燉雞（補(bǔ)氣生血），避免辛辣（如辣椒）、生冷（如冰飲），因“辛辣耗陰，生冷傷陽”，均不利于氣血運(yùn)行。知識(shí)宣教：貫穿全程，強(qiáng)化認(rèn)知目標(biāo)：1周內(nèi)掌握“戒煙重要性”“中藥熏洗注意事項(xiàng)”，2周內(nèi)理解“伯格運(yùn)動(dòng)原理”。措施：個(gè)性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式，標(biāo)注“吸煙→血管痙攣→缺血加重”的因果鏈（張師傅看后說“原來每口煙都在害腿”）；詳細(xì)說明中藥熏洗的水溫（40-45℃）、時(shí)間（30分鐘）、禁忌（潰瘍面覆蓋）。示范教學(xué)：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示伯格運(yùn)動(dòng)，讓張師傅模仿，糾正“抬腿過高”“下垂時(shí)靜止不動(dòng)”等錯(cuò)誤動(dòng)作；用模型講解下肢血管分布，說明“側(cè)支循環(huán)就像給堵了的路開輔路，運(yùn)動(dòng)能幫著‘鋪路’”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO中晚期易出現(xiàn)潰瘍感染、壞疽、深靜脈血栓等并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，而中醫(yī)中藥在控制感染、促進(jìn)修復(fù)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。潰瘍感染表現(xiàn)：潰瘍面滲液增多、變?yōu)槟撔?，有異味，周圍皮膚紅腫熱痛，體溫＞37.5℃。護(hù)理：立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整外敷中藥為金黃膏（清熱燥濕），每日換藥2次；配合中醫(yī)“清熱解毒”內(nèi)服方（金銀花30g、連翹15g、蒲公英20g），加強(qiáng)抗炎；告知患者“保持潰瘍面干燥，避免襪子摩擦”，張師傅的妻子后來特意買了“露趾棉襪”，減少了創(chuàng)面刺激。肢體壞疽表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端發(fā)黑、干癟，疼痛加劇或轉(zhuǎn)為“木痛”（神經(jīng)壞死）。01護(hù)理：02嚴(yán)格臥床，抬高下肢15（促進(jìn)血液回流），避免受壓；03用復(fù)方黃柏液（黃柏、連翹等）濕敷壞疽邊界（非壞死區(qū)），控制感染擴(kuò)散；04及時(shí)與醫(yī)生溝通，評(píng)估是否需手術(shù)清創(chuàng)（中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“祛腐才能生肌”）。05深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：下肢突然腫脹、皮溫升高，Homans征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：立即制動(dòng)，禁止按摩（防血栓脫落）；予中藥水蛭粉（3g/次，2次/日）沖服（水蛭破血逐瘀，現(xiàn)代研究證實(shí)其含水蛭素可抗血栓）；監(jiān)測(cè)D-二聚體，配合氣壓治療（促進(jìn)靜脈回流）。在張師傅的治療中，我們每天觀察潰瘍面變化、觸摸小腿是否腫脹、詢問疼痛性質(zhì)，幸運(yùn)的是未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥——這得益于早期的中藥干預(yù)和細(xì)致的護(hù)理觀察。07健康教育健康教育出院前是健康教育的關(guān)鍵期，需幫患者建立“長期管理”意識(shí)，將中醫(yī)理念融入日常生活。疾病認(rèn)知強(qiáng)調(diào)“吸煙是TAO的‘第一殺手’”，張師傅住院期間已戒煙2周，我們給他發(fā)了“戒煙日歷”，讓他每天打鉤；告知“寒冷、外傷是誘因”，冬天穿厚襪子，修剪指甲時(shí)避免剪破皮膚（他開玩笑說“以后剪指甲得讓老伴幫忙”）。中醫(yī)調(diào)護(hù)飲食：推薦“三紅湯”（紅棗、紅豆、紅皮花生）補(bǔ)血，山藥粥健脾（脾主運(yùn)化，氣血生化之源）；忌煙酒、濃茶（茶含咖啡因可收縮血管）。運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持伯格運(yùn)動(dòng)，根據(jù)體力逐漸增加至10組/日；避免久站久坐（貨運(yùn)司機(jī)的老習(xí)慣），每1小時(shí)活動(dòng)下肢5分鐘。用藥：出院帶藥為血塞通膠囊（三七總皂苷，活血通脈），需飯后服用；告知“中藥起效慢，需堅(jiān)持3個(gè)月以上”，避免自行停藥。復(fù)診計(jì)劃叮囑“每2周門診復(fù)查ABI、血管超聲”，若出現(xiàn)“疼痛加重、潰瘍擴(kuò)大、下肢腫脹”立即就診。張師傅出院時(shí)說：“以前覺得中藥是‘慢功夫’，現(xiàn)在才知道，這慢功夫能治根本?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的治療過程，從入院時(shí)的“痛不欲生”到出院時(shí)的“能走200米不痛”，中醫(yī)中藥在緩解疼痛、改善血運(yùn)、促進(jìn)潰瘍愈合中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這讓我更深刻認(rèn)識(shí)到：TAO的護(hù)理不是簡單的“打針發(fā)藥”，而是“辨證施護(hù)”——根據(jù)患者的證型（氣滯血瘀、寒濕阻絡(luò)