顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性急性大血管閉塞血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)精準(zhǔn)診療方案與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章ICAS-LVO概述ICAS-LVO識(shí)別特征影像學(xué)評(píng)估策略目錄第四章第五章第六章血管內(nèi)治療技術(shù)通路選擇與優(yōu)化共識(shí)實(shí)施與規(guī)范ICAS-LVO概述1.定義與流行病學(xué)ICAS-LVO指顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性大血管閉塞，是缺血性卒中的重要亞型，具有高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。疾病定義在亞洲人群中發(fā)病率顯著高于歐美，占所有缺血性卒中的30%-50%，且發(fā)病年齡較年輕化（50-70歲高發(fā)）。流行病學(xué)特征高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙是主要可控危險(xiǎn)因素，遺傳因素和地域差異（東亞高發(fā)）亦不可忽視。危險(xiǎn)因素第二季度第一季度第四季度第三季度危險(xiǎn)因素聚集影像學(xué)特征臨床進(jìn)程特點(diǎn)治療反應(yīng)差異東亞患者多合并高血壓（>80%）、糖尿?。?0%-60%）、高脂血癥及吸煙史，且發(fā)病年齡較心源性栓塞患者更大（平均65歲vs58歲）。CT顯示大腦中動(dòng)脈高密度征伴鈣化灶，CTA可見椎-基底動(dòng)脈交界處"錐形閉塞"，DSA呈現(xiàn)"鉛筆尖"樣狹窄后截?cái)嗾飨?。癥狀呈波動(dòng)性進(jìn)展，60%以上患者有TIA或卒中病史，心電圖多無房顫表現(xiàn)，區(qū)別于心源性栓塞的突發(fā)完全性缺損。血管內(nèi)治療中再閉塞率高達(dá)34%，穿刺至再通時(shí)間延長(zhǎng)30%-50%，需聯(lián)合球囊擴(kuò)張/支架植入等補(bǔ)救措施。東方人群高發(fā)特點(diǎn)術(shù)中識(shí)別困難需綜合DSA的"束腰征"、取栓后殘余狹窄>50%、支架釋放后無血栓回收等特征判斷，誤診率可達(dá)15%-20%。技術(shù)復(fù)雜性ICAS病變需聯(lián)合機(jī)械取栓（成功率62%）、血管成形術(shù)（補(bǔ)救率41%）及抗血小板治療，操作步驟較單純栓塞多2-3個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。術(shù)后管理矛盾需平衡再閉塞風(fēng)險(xiǎn)（抗血小板）與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)（抗凝禁忌），24小時(shí)內(nèi)雙重抗血小板治療可使再閉塞率降低至12%-18%。臨床治療挑戰(zhàn)ICAS-LVO識(shí)別特征2.高血壓病史長(zhǎng)期未控制的高血壓是ICAS-LVO的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。糖尿病代謝異常糖尿病患者的血管內(nèi)皮功能受損更顯著，易合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞病變。吸煙與高脂血癥吸煙可導(dǎo)致血管痙攣和炎癥反應(yīng)，高膽固醇血癥則促進(jìn)斑塊形成，兩者均增加ICAS-LVO風(fēng)險(xiǎn)。臨床危險(xiǎn)因素CTA核心價(jià)值作為首選檢查手段，能清晰顯示閉塞血管的形態(tài)特征，如椎-基底動(dòng)脈交界處的"錐形"閉塞或大腦中動(dòng)脈M1段的截?cái)嗾?，同時(shí)可評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況。磁共振多模態(tài)DWI序列可明確梗死核心范圍，SWI序列的磁敏感血管征有助于鑒別血栓性質(zhì)，高分辨率MRI還能顯示血管壁的斑塊負(fù)荷和重構(gòu)模式。CT直接征象非增強(qiáng)CT上的大腦中動(dòng)脈高密度征提示急性血栓形成，而血管鈣化征象則反映慢性動(dòng)脈粥樣硬化過程，兩者結(jié)合可判斷病變性質(zhì)。DSA金標(biāo)準(zhǔn)可動(dòng)態(tài)觀察"鉛筆尖"樣閉塞、對(duì)比劑滯留等特征性表現(xiàn)，微導(dǎo)管首過試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)"線樣血流"是診斷ICAS-LVO的特異性征象。01020304影像學(xué)檢查方法支架釋放特征取栓支架展開后出現(xiàn)"束腰征"，且回收時(shí)未取出血栓成分，提示病變本質(zhì)為動(dòng)脈狹窄而非單純栓塞。血流動(dòng)力學(xué)變化血管再通后出現(xiàn)殘余狹窄>70%，或短期內(nèi)發(fā)生再閉塞，強(qiáng)烈提示存在基礎(chǔ)性動(dòng)脈粥樣硬化病變。病變定位特點(diǎn)閉塞部位多見于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)區(qū)域，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、大腦中動(dòng)脈M1段近端等血管轉(zhuǎn)折或分叉處。術(shù)中診斷標(biāo)志影像學(xué)評(píng)估策略3.CTA首選應(yīng)用快速明確閉塞位置：CTA通過靜脈注射造影劑后快速掃描，能清晰顯示顱內(nèi)大血管（內(nèi)徑≥2mm）的閉塞部位，為急性缺血性卒中患者提供關(guān)鍵治療靶點(diǎn)信息。其高分辨率圖像可區(qū)分栓塞性閉塞與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS-LVO）。評(píng)估血管異常：除閉塞外，CTA可同步檢測(cè)血管狹窄、鈣化斑塊及弓上血管迂曲情況，輔助制定介入治療方案（如支架取栓或球囊擴(kuò)張）。MIP重建技術(shù)可模擬DSA的動(dòng)脈期表現(xiàn)，提升診斷效率。禁忌證少且高效：相比MRI，CTA對(duì)患者配合度要求低，檢查時(shí)間短，適用于急診場(chǎng)景。需注意腎功能及碘過敏史評(píng)估，術(shù)后建議水化促進(jìn)造影劑排泄。MRI需患者高度配合，檢查時(shí)間長(zhǎng)，但MR-IVWI平掃+增強(qiáng)可鑒別青年卒中或罕見病因（如血管炎）。易感血管征、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及梗死核心體積有助于區(qū)分ICAS-LVO與栓塞性閉塞。MRI的局限性大腦中動(dòng)脈的高密度影提示栓塞性LVO，而顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化征可能指向ICAS。CT原始圖像中“滯留征”（分叉處栓塞物質(zhì)）是栓塞性病變的特征性表現(xiàn)。CT高密度動(dòng)脈征CTP或MR-PWI可評(píng)估腦組織血流灌注狀態(tài)，明確缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)血管內(nèi)治療決策。側(cè)支循環(huán)評(píng)估優(yōu)選MRA/CTA，對(duì)比劑禁忌者可用TOF-MRA或TCD替代。灌注成像價(jià)值椎-基底動(dòng)脈交界處、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段等特定部位閉塞更傾向ICAS，需結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿?。┚C合判斷。病因?qū)W鑒別MRI與CT特征DSA術(shù)中價(jià)值DSA能動(dòng)態(tài)顯示血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其適用于TOF-MRA顯示重度狹窄但需精確評(píng)估的病例（如治療策略爭(zhēng)議時(shí)）。金標(biāo)準(zhǔn)地位術(shù)中DSA可實(shí)時(shí)確認(rèn)閉塞血管再通效果，識(shí)別殘余狹窄或夾層，并評(píng)估是否需要補(bǔ)救性支架植入或球囊成形。指導(dǎo)介入操作作為有創(chuàng)檢查，DSA不推薦用于無癥狀I(lǐng)CAS或已明確診斷且無需手術(shù)的病例。其輻射暴露及對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)需權(quán)衡獲益，通常作為CTA/MRA的補(bǔ)充手段。局限性血管內(nèi)治療技術(shù)4.支架釋放技術(shù)通過股動(dòng)脈穿刺建立通路，將取栓支架輸送至血栓部位后釋放，使支架與血栓充分嵌合。支架的徑向支撐力可壓迫血栓并嵌入其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高取栓效率。支架回收操作在支架與血栓結(jié)合后，緩慢回撤整套系統(tǒng)至體外。過程中需保持穩(wěn)定張力避免血栓碎裂，同時(shí)通過持續(xù)造影監(jiān)測(cè)血管再通情況。殘余處理策略若首次取栓后仍有殘余血栓或狹窄，可考慮重復(fù)取栓或聯(lián)合球囊擴(kuò)張。對(duì)于ICAS導(dǎo)致的閉塞，可能需額外行血管成形術(shù)處理基礎(chǔ)狹窄病變。支架取栓方法輸入標(biāo)題抽吸技術(shù)要點(diǎn)導(dǎo)管選擇原則根據(jù)靶血管直徑選擇匹配的抽吸導(dǎo)管，通常采用大口徑導(dǎo)管（如0.068英寸）以提高抽吸效率。導(dǎo)管頭端需貼近血栓近端以實(shí)現(xiàn)最大負(fù)壓效應(yīng)。抽吸時(shí)可能引發(fā)血管痙攣或夾層，需預(yù)備解痙藥物（如尼莫地平）。抽吸后需仔細(xì)造影評(píng)估血管完整性，發(fā)現(xiàn)夾層需立即處理。對(duì)于路徑迂曲病例，可使用長(zhǎng)鞘或中間導(dǎo)管建立穩(wěn)定支撐。抽吸過程中需注意避免血管損傷，尤其在后循環(huán)操作時(shí)需謹(jǐn)慎控制導(dǎo)管頭端位置。連接50ml注射器或?qū)Ｓ贸槲卯a(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓，緩慢回撤導(dǎo)管時(shí)保持穩(wěn)定吸引力。對(duì)于堅(jiān)韌血栓可采用"抽吸-暫停-再抽吸"的脈沖式技術(shù)。并發(fā)癥防控路徑優(yōu)化方案抽吸取栓策略效率提升機(jī)制支架取栓與抽吸聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)——支架固定血栓防止遠(yuǎn)端逃逸，同時(shí)抽吸減少血栓負(fù)荷。臨床數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合技術(shù)可提高首過再通率約15-20%。適應(yīng)癥擴(kuò)展對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段血栓、堅(jiān)硬血栓或分叉部位病變，單一技術(shù)可能效果有限。聯(lián)合技術(shù)通過機(jī)械破壞結(jié)合負(fù)壓清除，能處理更復(fù)雜的閉塞類型。安全性平衡聯(lián)合操作需注意減少血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)。建議先嘗試抽吸減輕血栓負(fù)荷，再輔以支架取栓，可降低過度操作導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷概率。聯(lián)合技術(shù)優(yōu)勢(shì)通路選擇與優(yōu)化5.路徑穩(wěn)定性佳股動(dòng)脈直徑較大，可容納大口徑導(dǎo)引導(dǎo)管，提供穩(wěn)定的支撐力，便于復(fù)雜弓上血管的超選操作。時(shí)間效率優(yōu)勢(shì)在急診場(chǎng)景下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺到建立治療通路的耗時(shí)最短，符合急性缺血性卒中救治的"時(shí)間就是大腦"原則。操作成熟度高經(jīng)股動(dòng)脈通路擁有最豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)支持，器械兼容性強(qiáng)，可適配各類取栓支架和抽吸導(dǎo)管。經(jīng)股動(dòng)脈首選上肢動(dòng)脈替代適用于主動(dòng)脈弓Ⅲ型迂曲或牛弓變異病例，患者術(shù)后可早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥。需注意橈動(dòng)脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前建議常規(guī)超聲評(píng)估血管直徑。橈動(dòng)脈的適應(yīng)性在合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中，肱動(dòng)脈通路能避開髂-股動(dòng)脈病變段，但需警惕醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷。肱動(dòng)脈的特殊價(jià)值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)穿刺定位精準(zhǔn)性：需在超聲引導(dǎo)下避開頸動(dòng)脈分叉部，選擇頸總動(dòng)脈中段穿刺，避免夾層或斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)。血流控制策略：建議采用近端球囊阻斷技術(shù)減少栓子逃逸，同時(shí)維持足夠的腦灌注壓。并發(fā)癥管理穿刺部位血腫：術(shù)后需加壓包扎至少6小時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頸部腫脹程度及氣道通暢性。腦高灌注綜合征：對(duì)于嚴(yán)重狹窄病變，再通后需嚴(yán)格控制血壓至基線以下20-30mmHg，持續(xù)72小時(shí)。頸動(dòng)脈補(bǔ)救方案共識(shí)實(shí)施與規(guī)范6.Ⅰ級(jí)推薦要點(diǎn)對(duì)于符合適應(yīng)證的ICAS-LVO患者，血管內(nèi)治療應(yīng)作為一線方案，尤其是發(fā)病6小時(shí)內(nèi)且影像學(xué)評(píng)估顯示可挽救腦組織的病例，可顯著降低致殘率和病死率。優(yōu)先血管內(nèi)治療強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須完成CTA、CTP或DWI等影像學(xué)檢查，明確閉塞部位、梗死核心與缺血半暗帶體積，為治療決策提供客觀依據(jù)。多模態(tài)影像評(píng)估結(jié)合臨床特征（如動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素）和影像標(biāo)志（如“錐形閉塞征”），術(shù)中需動(dòng)態(tài)鑒別ICAS-LVO與心源性栓塞，以指導(dǎo)后續(xù)操作策略。病因?qū)W快速鑒別時(shí)間窗擴(kuò)展考量對(duì)后循環(huán)閉塞或影像顯示明顯缺血半暗帶的超時(shí)間窗患者（6-24小時(shí)），經(jīng)多學(xué)科討論后可謹(jǐn)慎嘗試血管內(nèi)治療。術(shù)中并發(fā)癥管理明確穿支動(dòng)脈閉塞、血管夾層等并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程，包括血壓調(diào)控、抗栓方案調(diào)整及必要時(shí)外科干預(yù)。補(bǔ)救性治療選擇若首次取栓后殘余狹窄>70%或再閉塞，推薦球囊擴(kuò)張或支架置入，同時(shí)評(píng)估抗血小板藥物（如替羅非班）的術(shù)中應(yīng)用。Ⅱ級(jí)推薦實(shí)施推動(dòng)區(qū)域卒中中心認(rèn)證，要求具備24小時(shí)CTA/MRA檢測(cè)能力及介入團(tuán)隊(duì)快速響應(yīng)機(jī)制，確?；颊呷朐褐链┐虝r(shí)間（DTP）≤90分鐘。建立ICAS-LVO病例數(shù)據(jù)庫(kù)，定期分析再通率、并發(fā)癥等質(zhì)控指標(biāo)，通過多中心協(xié)作優(yōu)化治療路徑。開展模擬操作培訓(xùn)，重點(diǎn)提升術(shù)者對(duì)“束腰征”“線樣血流”等ICAS特征識(shí)別的敏感性，以及球囊/支架精準(zhǔn)釋放技術(shù)。制