(2025年)臨床急診科實習醫(yī)生出科考試試題(附答案及解析)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，55歲，因“突發(fā)意識喪失3分鐘”由120送診?，F場目擊者訴患者無明顯誘因倒地，呼之不應，未觸及頸動脈搏動。急診科首診醫(yī)生立即啟動心肺復蘇（CPR），此時應優(yōu)先采取的措施是：A.立即電除顫B.開放氣道并給予2次人工呼吸C.持續(xù)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）D.建立靜脈通道并注射腎上腺素答案：C解析：根據2023年《中國心肺復蘇專家共識》，成人心臟驟停的CPR流程為C（胸外按壓）→A（開放氣道）→B（人工呼吸）。胸外按壓是維持循環(huán)的關鍵，需優(yōu)先進行，故首選手持續(xù)胸外按壓。電除顫適用于室顫/無脈性室速，但需先確認心律；人工呼吸在按壓30次后進行；靜脈通道可在按壓過程中建立，但非首要。2.患者女性，28歲，進食海鮮后突發(fā)全身皮疹、喉頭緊縮感10分鐘，血壓85/50mmHg，心率120次/分。急診科處理中，腎上腺素的最佳給藥方式為：A.皮下注射0.3mgB.肌肉注射（大腿外側）0.3mgC.靜脈推注0.3mgD.霧化吸入0.3mg答案：B解析：過敏性休克首選腎上腺素，肌肉注射（大腿外側）吸收速度快于皮下注射，且安全性優(yōu)于靜脈注射（靜脈給藥易致心律失常）。成人推薦劑量為0.3-0.5mg，兒童0.01mg/kg（最大0.5mg）。3.患者男性，60歲，“突發(fā)胸痛4小時”就診，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導聯ST段抬高0.2mV。最可能的梗死相關動脈是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動脈D.對角支答案：C解析：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及右室（V3R-V5R）導聯ST段抬高提示右冠狀動脈閉塞，為右冠狀動脈優(yōu)勢型患者的典型表現。左前降支閉塞常導致前壁或前間壁梗死（V1-V4導聯）；左回旋支閉塞可能導致高側壁或后壁梗死；對角支為左前降支分支，梗死范圍較小。4.患者男性，35歲，高處墜落致左大腿畸形、活動性出血30分鐘，血壓80/50mmHg，心率130次/分?，F場急救時，最有效的止血方法是：A.直接壓迫止血B.止血帶綁扎（大腿中上1/3）C.填塞止血D.加壓包扎答案：B解析：大腿動脈破裂導致的活動性出血（尤其是噴射狀出血），直接壓迫或加壓包扎難以快速控制，需使用止血帶。止血帶應綁扎于傷口近心端的大腿中上1/3（避開腘窩），并記錄綁扎時間（每1小時放松1-2分鐘）。5.患者女性，70歲，“意識模糊2小時”就診，既往有糖尿病病史10年，未規(guī)律監(jiān)測血糖。急查指尖血糖1.8mmol/L，首要處理是：A.靜脈注射50%葡萄糖40mlB.皮下注射胰島素C.口服葡萄糖水D.靜脈滴注10%葡萄糖答案：A解析：低血糖昏迷患者需快速提升血糖，靜脈注射50%葡萄糖（40-60ml）是最直接有效的方法?？诜咸烟撬m用于意識清醒者；10%葡萄糖靜脈滴注起效較慢；胰島素會加重低血糖，禁忌使用。6.患者男性，45歲，“突發(fā)劇烈胸痛1小時”就診，疼痛呈撕裂樣，向背部放射，血壓180/110mmHg，雙上肢血壓差25mmHg。最可能的診斷是：A.急性心肌梗死B.主動脈夾層C.肺栓塞D.張力性氣胸答案：B解析：撕裂樣胸痛、雙上肢血壓差＞20mmHg是主動脈夾層的典型表現。急性心梗多為壓榨樣疼痛，血壓可降低；肺栓塞常伴呼吸困難、咯血；張力性氣胸有呼吸窘迫、氣管偏移，無血壓差。7.患者女性，50歲，“呼吸困難3小時”就診，雙肺滿布哮鳴音，既往有哮喘病史。血氣分析：pH7.48，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg。此時應判斷為：A.呼吸性酸中毒代償期B.呼吸性堿中毒失代償期C.代謝性酸中毒D.Ⅰ型呼吸衰竭答案：D解析：患者PaO?＜60mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭標準），PaCO?降低（因過度通氣），pH升高（7.48）提示呼吸性堿中毒。哮喘急性發(fā)作早期因過度通氣出現低碳酸血癥，隨病情加重可能進展為CO?潴留（Ⅱ型呼衰）。8.患者男性，20歲，“誤服敵敵畏20ml1小時”就診，查體：瞳孔針尖樣，流涎，肌顫，雙肺濕啰音。首選的解毒藥物是：A.阿托品+解磷定B.納洛酮C.氟馬西尼D.亞甲藍答案：A解析：有機磷中毒需聯合使用阿托品（對抗M樣癥狀）和解磷定（恢復膽堿酯酶活性）。納洛酮用于阿片類中毒；氟馬西尼用于苯二氮?類中毒；亞甲藍用于亞硝酸鹽中毒（高鐵血紅蛋白血癥）。9.患者女性，65歲，“突發(fā)右側肢體無力2小時”就診，頭顱CT未見高密度影。NIHSS評分8分，發(fā)病時間窗3小時內。最關鍵的治療是：A.靜脈溶栓（rt-PA）B.抗血小板（阿司匹林）C.降顱壓（甘露醇）D.控制血壓（維持140/90mmHg以下）答案：A解析：急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內（rt-PA）或6小時內（尿激酶）符合溶栓指征且無禁忌證時，靜脈溶栓是最有效的治療，可顯著改善預后?？寡“逯委熢谌芩ê?4小時進行；甘露醇用于腦水腫；血壓需維持一定水平（避免過度降低影響腦灌注）。10.患者男性，40歲，“刀刺傷左胸30分鐘”就診，查體：意識淡漠，血壓70/40mmHg，呼吸30次/分，左胸第4肋間可見3cm傷口，隨呼吸有“嘶嘶”聲，氣管右偏。首要處理是：A.立即胸腔閉式引流B.用凡士林紗布封閉傷口（變開放為閉合）C.快速補液抗休克D.緊急氣管插管答案：B解析：開放性氣胸需立即封閉傷口（用不透氣敷料如凡士林紗布），將其轉為閉合性氣胸，避免縱隔擺動和進一步呼吸循環(huán)衰竭。胸腔閉式引流在封閉傷口后進行；補液需同時進行，但封閉傷口是首要措施。二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述過敏性休克的搶救流程（需包含關鍵藥物及劑量）。答案：（1）立即停止接觸過敏原（如藥物、食物）；（2）體位：平臥位（或頭低腳高位，伴呼吸困難時可抬高上半身）；（3）高流量吸氧（6-8L/min），保持氣道通暢；（4）腎上腺素：成人肌肉注射0.3-0.5mg（1:1000溶液0.3-0.5ml），大腿外側，5-15分鐘可重復；兒童0.01mg/kg（最大0.5mg）；（5）抗組胺藥：苯海拉明25-50mg肌注或靜注；（6）糖皮質激素：地塞米松10-20mg靜注或甲潑尼龍40-80mg靜注；（7）補液：快速輸注晶體液（如生理鹽水1000-2000ml）糾正低血壓；（8）若出現呼吸衰竭或喉頭水腫，立即氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；（9）監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧），持續(xù)至癥狀穩(wěn)定4-6小時。解析：過敏性休克進展迅速，腎上腺素是關鍵藥物，需早期使用。肌肉注射（大腿外側）較皮下注射吸收更快（約5分鐘達峰），靜脈注射僅用于心跳驟?；蚣∪庾⑸錈o效者（需稀釋為1:10000，緩慢推注）。補液可糾正血管通透性增加導致的低血容量。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診處理原則。答案：（1）快速評估：10分鐘內完成18導聯心電圖，肌鈣蛋白檢測；（2）鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜注（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；（3）抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg負荷劑量；（4）抗凝：普通肝素5000U靜推（或低分子肝素）；（5）再灌注治療：-直接PCI（首選，發(fā)病12小時內，就診-球囊擴張時間≤90分鐘）；-靜脈溶栓（PCI不可及時，發(fā)病12小時內，無禁忌證，如rt-PA0.9mg/kg，最大90mg，首劑10%靜推，余90%1小時滴完）；（6）控制危險因素：-血壓：目標140/90mmHg以下（避免過度降低影響灌注）；-心率：β受體阻滯劑（如美托洛爾）控制靜息心率50-60次/分；（7）并發(fā)癥處理：如心律失常（胺碘酮）、心源性休克（IABP）等。解析：STEMI的核心是盡早實現心肌再灌注（PCI或溶栓），時間就是心肌?？寡“搴涂鼓委熜柙谠俟嘧⑶巴瓿?，以減少血栓擴展。嗎啡可緩解疼痛，但需注意呼吸抑制；β受體阻滯劑可降低心肌耗氧，減少室顫風險。3.多發(fā)傷患者的初始評估與處理步驟（按ABCDE原則）。答案：（1）A（Airway）：評估氣道是否通暢，清除分泌物/異物，懷疑頸椎損傷時用托頜法開放氣道；（2）B（Breathing）：檢查呼吸頻率、深度，觀察胸廓活動，聽診雙肺呼吸音，處理張力性氣胸（穿刺減壓）、開放性氣胸（封閉傷口）、連枷胸（加壓固定）；（3）C（Circulation）：觸診脈搏（頸動脈/股動脈），評估血壓，檢查出血部位（直接壓迫/止血帶），快速補液（晶體液1000-2000ml，必要時輸血）；（4）D（Disability）：評估意識狀態(tài)（GCS評分），瞳孔大小及對光反射，判斷是否存在顱腦損傷；（5）E（Exposure）：充分暴露患者（避免低體溫），檢查全身有無隱匿傷（如背部、會陰）。解析：ABCDE原則是多發(fā)傷評估的核心，需按順序快速完成。氣道和呼吸是維持氧供的基礎，循環(huán)穩(wěn)定是保證組織灌注的關鍵。暴露患者時需注意保暖（覆蓋毛毯或使用溫毯機），避免低體溫加重凝血功能障礙。三、病例分析題（每題25分，共50分）病例1：患者男性，68歲，“突發(fā)胸痛2.5小時”就診?；颊哂谇宄科鸫矔r無誘因出現胸骨后壓榨樣疼痛，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油2片（5分鐘/片）未緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：V2-V5導聯ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）：0.8ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據？（2）需與哪些疾病鑒別？（至少列出3種）（3）急診處理措施（需具體）？答案：（1）初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據：①典型癥狀：胸骨后壓榨樣疼痛＞20分鐘，硝酸甘油無效；②心電圖：V2-V5導聯ST段抬高（前壁對應導聯）；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（＞99百分位）。（2）鑒別診斷：①主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA可鑒別；②肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，血氣示低氧血癥，肺動脈CTA可確診；③不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛＜30分鐘，心電圖無ST段抬高，cTnI正常；④胃食管反流?。盒毓呛鬅茦油?，與體位相關，抑酸藥可緩解，無心肌酶升高。（3）急診處理措施：①一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（2-4L/min），建立靜脈通道；②鎮(zhèn)痛：嗎啡2mg靜注（觀察呼吸）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服；④抗凝：普通肝素5000U靜推，后800-1000U/h靜滴（維持APTT50-70秒）；⑤再灌注治療：聯系導管室行直接PCI（目標D2B時間＜90分鐘），若PCI不可及時予rt-PA溶栓（0.9mg/kg，最大90mg，首劑10%靜推，余90%1小時滴完）；⑥控制血壓：若血壓＞180/110mmHg，予硝酸甘油靜滴（5-10μg/min起始）；⑦控制血糖：監(jiān)測指尖血糖，目標7.8-10.0mmol/L（可予胰島素皮下注射）；⑧并發(fā)癥預防：β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，無禁忌證時）降低心肌耗氧。病例2：患者女性，22歲，“被蜜蜂蜇傷后呼吸困難、皮疹30分鐘”就診?；颊?小時前野外游玩時被蜜蜂蜇傷右前臂，5分鐘后出現全身瘙癢、紅斑，10分鐘后覺喉頭緊縮感、呼吸費力，自行口服“氯雷他定”1片（10mg）無緩解。查體：T37.2℃，P125次/分，R30次/分，BP75/45mmHg，神清，煩躁，全身散在風團樣皮疹，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，心率125次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，右前臂可見蜇傷處紅腫、滲液。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據？（2）需立即采取的搶救措施（按優(yōu)先級排序）？（3）若經上述處理后血壓仍未回升，下一步應如何處理？答案：（1）診斷：過敏性休克（蜜蜂蜇傷所致）。診斷依據：①明確過敏原接觸史（蜜蜂蜇傷）；②速發(fā)全身反應：皮疹（風團）、喉頭水腫（呼吸困難）、低血壓（BP75/45mmHg）、心動過速（P125次/分）。（2）搶救措施（優(yōu)先級排序）：①立即脫離過敏原（移除殘留蜂刺，避免擠壓）；②腎上腺素：0.5mg（1:1000溶液0.5ml）大腿外側肌肉注射（5分鐘后可重復）；③開放氣道：高流量吸氧（8-10L/min），若喉頭水腫嚴重（吸氣性喉鳴），立即準備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；④快速補液：生理鹽水1000ml靜滴（15-20分鐘內滴完），必要時再補1000ml；⑤抗