醫(yī)療美容服務(wù)知情同意合同合同編號(hào)：__________簽訂地點(diǎn)：__________簽訂日期：____年__月__日甲方（服務(wù)接受方）：姓名：________________________性別：________________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：____________________聯(lián)系地址：____________________電子郵箱：____________________乙方（服務(wù)提供方）：?jiǎn)挝幻Q：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：____法定代表人/負(fù)責(zé)人：__________聯(lián)系電話：______經(jīng)營(yíng)地址：____________________電子郵箱：____________________鑒于：乙方系依法設(shè)立并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療美容服務(wù)的資質(zhì)與能力；甲方自愿接受乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，乙方已向甲方充分告知服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息；雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、充分知情、風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的原則，經(jīng)協(xié)商一致，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等有關(guān)法律法規(guī)，訂立本合同，以資共同遵守。第一條合同目的與服務(wù)背景1.1本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，保障甲方在接受服務(wù)過程中的知情權(quán)、安全權(quán)與選擇權(quán)，規(guī)范乙方的服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療美容服務(wù)的合法、安全、有序開展。1.2甲方在充分了解擬接受服務(wù)的性質(zhì)、流程、可能風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果的基礎(chǔ)上，自愿簽署本合同，表示其已知悉并理解相關(guān)醫(yī)療美容項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)特性及潛在風(fēng)險(xiǎn)，同意接受乙方提供的特定醫(yī)療美容服務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)2.1服務(wù)項(xiàng)目乙方為甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目為：□非手術(shù)類項(xiàng)目（如：注射類：肉毒毒素、玻尿酸填充、膠原蛋白填充等；激光類：光子嫩膚、激光脫毛、祛斑、除皺等；射頻類：緊膚、溶脂等）□手術(shù)類項(xiàng)目（如：重瞼術(shù)、隆鼻術(shù)、吸脂術(shù)、面部提升術(shù)、乳房整形術(shù)等）具體項(xiàng)目名稱：________________________（詳見附件一《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》）2.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及行業(yè)通行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，確保操作由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。2.3服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)地點(diǎn)為乙方依法登記的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所：________________________。如需轉(zhuǎn)診或外派服務(wù)，應(yīng)事先征得甲方書面同意。2.4服務(wù)時(shí)間預(yù)計(jì)服務(wù)開始時(shí)間：____年__月__日預(yù)計(jì)完成時(shí)間：____年__月__日（如涉及多療程，以實(shí)際治療進(jìn)度為準(zhǔn)）2.5醫(yī)師信息主診醫(yī)師姓名：，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)：，專業(yè)資質(zhì)：__________。乙方應(yīng)確保主診醫(yī)師具備相應(yīng)類別的醫(yī)療美容主診資格。第三條費(fèi)用與支付方式3.1服務(wù)總費(fèi)用：人民幣（大寫）____________________元（￥____）。該費(fèi)用包含：診療費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)（如適用）、術(shù)后護(hù)理費(fèi)（限首次）。不包含：術(shù)后復(fù)查費(fèi)、藥品費(fèi)、并發(fā)癥處理費(fèi)、二次修復(fù)費(fèi)等（如有，另行計(jì)費(fèi)并告知）。3.2支付方式□一次性支付：甲方應(yīng)于本合同簽訂之日支付全部費(fèi)用。□分期支付：首期款：人民幣_(tái)_______元，于合同簽訂之日支付；二期款：人民幣_(tái)_______元，于首次治療前支付；尾款：人民幣_(tái)_______元，于最終服務(wù)完成并驗(yàn)收后__日內(nèi)支付。3.3乙方應(yīng)向甲方出具合法有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。第四條甲方權(quán)利與義務(wù)4.1有權(quán)了解服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)內(nèi)容、適應(yīng)癥、禁忌癥、可能風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及替代方案。4.2有權(quán)自主決定是否接受服務(wù)，并可在服務(wù)開始前隨時(shí)書面通知乙方終止服務(wù)。4.3應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況、既往病史、過敏史、用藥情況等信息，并對(duì)所提供信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。4.4應(yīng)遵守乙方的診療安排，按時(shí)復(fù)診，遵循術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，避免因不當(dāng)行為導(dǎo)致不良后果。4.5如出現(xiàn)術(shù)后不適或異常反應(yīng)，應(yīng)立即聯(lián)系乙方或前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第五條乙方權(quán)利與義務(wù)5.1應(yīng)向甲方全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地告知服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)原理、操作流程、可能風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)周期及預(yù)期效果，不得夸大宣傳或虛假承諾。5.2應(yīng)在甲方簽署本合同及《醫(yī)療知情同意書》（附件二）后，方可實(shí)施服務(wù)。5.3應(yīng)使用符合國(guó)家藥品、醫(yī)療器械監(jiān)管要求的合格產(chǎn)品，并向甲方明示產(chǎn)品名稱、品牌、規(guī)格、批號(hào)等信息。5.4應(yīng)建立完整病歷檔案，包括術(shù)前照片、術(shù)中記錄、術(shù)后隨訪等，保存期限不少于15年。5.5有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷拒絕為不符合適應(yīng)癥或存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的甲方提供服務(wù)。5.6如遇緊急情況，為保障甲方生命健康，可在無(wú)法取得同意時(shí)采取必要醫(yī)療措施，并及時(shí)告知家屬或監(jiān)護(hù)人。第六條保密條款6.1雙方應(yīng)對(duì)在履行本合同過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、醫(yī)療信息等承擔(dān)保密義務(wù)。6.2乙方未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病歷資料、照片、身份信息等，但依法向衛(wèi)生行政部門、司法機(jī)關(guān)提供或?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量評(píng)估所需除外。6.3甲方不得擅自使用、傳播乙方提供的技術(shù)資料、宣傳素材或內(nèi)部管理信息。6.4本條款在本合同終止后仍持續(xù)有效，有效期為五年。第七條違約責(zé)任7.1甲方違約情形及責(zé)任：未如實(shí)提供健康信息導(dǎo)致不良后果的，應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失；無(wú)正當(dāng)理由單方取消服務(wù)的，已支付費(fèi)用不予退還，或按合同總額__%支付違約金。7.2乙方違約情形及責(zé)任：未盡告知義務(wù)或隱瞞風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)退還全部費(fèi)用，并賠償甲方直接經(jīng)濟(jì)損失；使用不合格產(chǎn)品或由無(wú)資質(zhì)人員操作的，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并支付合同總額__%的違約金；因重大過失導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，應(yīng)依法承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。7.3違約方應(yīng)在收到守約方書面通知后__日內(nèi)予以糾正，逾期未糾正的，守約方有權(quán)解除合同并追究賠償責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決方式8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)按下列第___種方式解決：□向________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，仲裁地點(diǎn)為________，仲裁裁決為終局，對(duì)雙方均有約束力?！跸蛞曳剿诘赜泄茌牂?quán)的人民法院提起訴訟。8.3爭(zhēng)議解決期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同其他條款。第九條合同生效、變更與終止9.1生效條件本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人的，須由其法定代理人簽字確認(rèn)。9.2變更程序任何對(duì)本合同條款的修改或補(bǔ)充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署補(bǔ)充協(xié)議，作為本合同組成部分。9.3終止情形服務(wù)全部履行完畢；雙方協(xié)商一致解除；因不可抗力或健康原因無(wú)法繼續(xù)履行；一方嚴(yán)重違約，守約方書面通知解除；法律規(guī)定的其他終止情形。9.4合同終止后，乙方應(yīng)繼續(xù)履行病歷保存、必要隨訪等法定義務(wù)。第十條其他通用條款10.1不可抗力因地震、臺(tái)風(fēng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情等不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，導(dǎo)致不能履行合同的，受影響方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供證明，可部分或全部免除責(zé)任。10.2通知與送達(dá)雙方之間的通知應(yīng)以書面形式通過郵寄（掛號(hào)信或快遞）、電子郵件或?qū)Ｈ怂瓦_(dá)。甲方收件地址：，郵箱：乙方收件地址：，郵箱：通知自寄出后__日內(nèi)視為送達(dá)。10.3完整協(xié)議本合同及其附件（包括《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》《醫(yī)療知情同意書》《術(shù)后護(hù)理指南》）構(gòu)成雙方就本事項(xiàng)達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面磋商。10.4法律適用本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)現(xiàn)行法律、行政法規(guī)及部門規(guī)章。10.5附件效力本合同附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。10.6文本份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.7特別提示甲方確認(rèn)：乙方已就本合同及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分解釋，本人已完全理解并自愿簽署。本合同不影響甲方依法享有的消費(fèi)者權(quán)利與醫(yī)療損害求償權(quán)。（以下無(wú)正文）甲方（簽字）：簽字：________________________日期：____年__月__日乙方（蓋章）：?jiǎn)挝幻Q：____________________法定代表人/授權(quán)代