醫(yī)院感染控制管理辦法匯編第一章總則為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)患人員健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)運營特點，制定本管理辦法。本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等）的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等所有涉及醫(yī)療服務(wù)的部門與人員。醫(yī)院感染控制工作遵循“預(yù)防為主、科學(xué)管理、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則，將感染防控要求融入診療活動全流程，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。第二章組織管理體系2.1醫(yī)院感染管理委員會組成：由醫(yī)院院長或分管副院長任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、微生物檢驗、藥學(xué)、后勤、設(shè)備管理等部門負(fù)責(zé)人，及相關(guān)臨床科室主任、護(hù)士長。職責(zé)：統(tǒng)籌制定感染防控規(guī)劃、制度及應(yīng)急預(yù)案；審議高風(fēng)險技術(shù)、新設(shè)備引入的感染防控可行性；協(xié)調(diào)各部門工作，監(jiān)督制度落實；定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)。2.2感染管理部門設(shè)置要求：二級及以上醫(yī)院應(yīng)獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職感控人員（人員數(shù)量與床位數(shù)/診療量相匹配）；基層醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)專職或兼職感控崗位。核心職責(zé)：開展感染防控培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)；實施醫(yī)院感染監(jiān)測、風(fēng)險評估；監(jiān)督消毒滅菌、隔離措施執(zhí)行；參與感染暴發(fā)調(diào)查與處置；定期向管理委員會匯報并提出改進(jìn)建議。2.3科室感染管理小組組成：以科主任、護(hù)士長為組長，成員含醫(yī)護(hù)人員及感控聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：落實科室感染防控制度；開展日常感控自查（如手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔質(zhì)量）；及時報告感染病例與隱患；配合感控部門開展監(jiān)測、培訓(xùn)及應(yīng)急處置。第三章重點部門感染管理3.1手術(shù)室環(huán)境管理：手術(shù)間布局遵循“三區(qū)兩通道”（清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)；醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道），每日術(shù)前/術(shù)后空氣消毒（潔凈手術(shù)間用層流系統(tǒng)，普通手術(shù)間用紫外線或空氣消毒機），每周徹底清潔并監(jiān)測空氣質(zhì)量。器械管理：手術(shù)器械實行“一人一用一滅菌”，外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理；植入物滅菌必須進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果合格方可使用。人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員嚴(yán)格著裝，手術(shù)過程強化無菌操作，術(shù)中污染器械、物品立即更換或重新滅菌。3.2重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：多重耐藥菌感染/定植患者優(yōu)先單間安置，床單元間距≥1.2米；呼吸機管路每周更換（污染時立即更換），冷凝水及時傾倒并消毒。手衛(wèi)生管理：床旁、治療車等區(qū)域配置速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員接觸患者、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生，每月監(jiān)測依從性與正確率。環(huán)境清潔：物體表面（如監(jiān)護(hù)儀、鍵盤）用含氯消毒劑擦拭，每日至少2次；地面污染時立即消毒，出院患者床單元執(zhí)行終末消毒（床單元消毒機或臭氧消毒）。3.3消毒供應(yīng)中心器械處理流程：遵循“回收-分類-清洗-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”閉環(huán)管理，管腔器械需用專用刷徹底刷洗。滅菌質(zhì)量監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌每鍋進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測，每周開展生物監(jiān)測；低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）每月進(jìn)行生物監(jiān)測，滅菌包外貼化學(xué)指示物、包內(nèi)放化學(xué)/生物指示物。儲存發(fā)放：無菌物品存放于陰涼干燥處，距地面≥20cm、距墻≥5cm，發(fā)放遵循“先進(jìn)先出”原則，過期或疑似污染物品重新處理。3.4內(nèi)鏡中心清洗消毒：軟式內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡等）采用“水洗-酶洗-清洗-消毒-沖洗-干燥”流程，消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，無致病菌；硬式內(nèi)鏡按手術(shù)器械滅菌要求處理。追溯管理：建立內(nèi)鏡使用、清洗、消毒、滅菌記錄，做到“一鏡一碼”可追溯，消毒劑濃度每日監(jiān)測并記錄（如戊二醛濃度≥2%）。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告4.1監(jiān)測內(nèi)容病例監(jiān)測：通過電子病歷、微生物檢驗報告等途徑，主動篩查醫(yī)院感染病例（含確診、疑似），重點監(jiān)測手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎等目標(biāo)性感染。消毒滅菌監(jiān)測：定期對滅菌器械、內(nèi)鏡、環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等采樣監(jiān)測，滅菌物品合格率100%，環(huán)境物體表面細(xì)菌總數(shù)≤[X]CFU/cm2，手衛(wèi)生細(xì)菌總數(shù)≤[X]CFU/cm2。耐藥菌監(jiān)測：關(guān)注MRSA、CRE等多重耐藥菌，對定植/感染患者實施接觸隔離，定期分析科室耐藥菌檢出率。4.2報告流程日常報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報；疑似暴發(fā)（3例及以上相同病原體感染）時，立即電話報告感控部門，2小時內(nèi)提交書面報告。暴發(fā)處置：感控部門聯(lián)合臨床、檢驗等科室開展流行病學(xué)調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取隔離患者、加強消毒、追蹤密切接觸者等措施，同步向?qū)俚匦l(wèi)生行政部門及疾控機構(gòu)報告。第五章消毒與隔離管理5.1清潔消毒管理環(huán)境清潔：普通病房地面每日濕式清掃2次，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）消毒；病房家具、設(shè)備表面每日清潔，高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕）每日消毒2次?？椢锕芾恚夯颊弑环耙蝗艘粨Q”，污染被服單獨收集、雙層包裝，送洗衣房高溫洗滌（≥80℃，10分鐘）；傳染病患者織物按感染性廢物處理或?qū)Ｓ猛ǖ老礈煜尽?.2醫(yī)療器械滅菌管理滅菌方式選擇：耐熱、耐濕器械首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌；油類、粉劑等物品禁用壓力蒸汽滅菌，可選用干熱滅菌。滅菌效果驗證：新滅菌設(shè)備啟用前、大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測；滅菌程序變更時，需重新驗證滅菌效果。5.3隔離措施實施隔離類型：根據(jù)感染病原體傳播途徑，采取接觸隔離（如多重耐藥菌感染）、空氣隔離（如肺結(jié)核）、飛沫隔離（如流感），隔離患者掛標(biāo)識牌，限制探視人數(shù)與時間。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：接觸隔離患者戴手套、穿隔離衣；空氣隔離時戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）、護(hù)目鏡，進(jìn)入隔離病房前穿防護(hù)服；操作后嚴(yán)格脫卸防護(hù)用品，避免交叉污染。第六章職業(yè)防護(hù)管理6.1防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，診療操作中戴醫(yī)用外科口罩、手套，必要時穿隔離衣、戴護(hù)目鏡；處理血液、體液時，戴雙層手套（如縫合、穿刺操作）。特殊防護(hù)：開展氣管插管、吸痰等氣溶膠產(chǎn)生操作時，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、面屏，穿防滲隔離衣；處置傳染病患者時，根據(jù)傳播途徑選擇相應(yīng)防護(hù)裝備（如防護(hù)服、靴套）。6.2職業(yè)暴露處置銳器傷處理：發(fā)生針刺、切割傷時，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，用肥皂水或流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報告感控部門并填寫《職業(yè)暴露登記表》。呼吸道暴露處理：意外接觸呼吸道傳染病患者分泌物（如口罩脫落），立即脫離現(xiàn)場，更換口罩，用清水漱口、鼻腔沖洗，報告后評估暴露風(fēng)險，必要時預(yù)防性用藥。第七章培訓(xùn)與考核7.1培訓(xùn)對象與內(nèi)容全員培訓(xùn)：新入職員工、進(jìn)修人員、實習(xí)生崗前培訓(xùn)必須包含感染防控內(nèi)容（如手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)）；在職人員每年接受不少于[X]學(xué)時的感控培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋最新規(guī)范、暴發(fā)處置、新技術(shù)感染防控要點。專項培訓(xùn)：重點部門（如ICU、手術(shù)室）人員每半年開展專項技能培訓(xùn)（如器械滅菌操作、內(nèi)鏡清洗流程）；保潔、護(hù)工等后勤人員培訓(xùn)側(cè)重環(huán)境清潔、廢物分類處置。7.2考核與評估考核形式：采用理論考試（選擇題、案例分析題）、實操考核（如手衛(wèi)生操作、穿脫防護(hù)服）相結(jié)合的方式，考核成績納入個人績效考核。效果評估：通過監(jiān)測手衛(wèi)生依從性、感染發(fā)病率、消毒滅菌合格率等指標(biāo)，評估培訓(xùn)效果，針對薄弱環(huán)節(jié)開展再培訓(xùn)。第八章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)8.1監(jiān)督檢查日常督查：感控部門每周對重點部門開展現(xiàn)場督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋并下達(dá)《整改通知書》。專項檢查：每季度開展“醫(yī)院感染管理專項檢查”，涵蓋建筑布局、設(shè)備維護(hù)、人員履職等，檢查結(jié)果全院通報，與科室績效考核掛鉤。8.2質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)：針對感染暴發(fā)、高風(fēng)險操作（如中心靜脈置管），運用“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”循環(huán)分析問題，制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化置管流程、增加手衛(wèi)生設(shè)施），跟蹤驗證效果。數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)：每月分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別感染高發(fā)科室、高風(fēng)險操