甲狀腺疾病患者麻醉知識培訓(xùn)甲狀腺疾?。ㄈ缂卓?、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)或腫瘤）患者的麻醉管理需兼顧疾病本身對全身系統(tǒng)的影響，以及麻醉操作對甲狀腺功能的潛在干擾。由于甲狀腺激素直接調(diào)控代謝、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能，麻醉處理不當(dāng)可能誘發(fā)甲亢危象、黏液性水腫昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文從疾病分型、術(shù)前評估、麻醉選擇、術(shù)中管理到術(shù)后隨訪，系統(tǒng)梳理甲狀腺疾病患者的麻醉核心要點，為臨床實踐提供參考。一、甲狀腺疾病分型與麻醉風(fēng)險的病理生理關(guān)聯(lián)（一）甲狀腺功能亢進（甲亢）甲亢患者甲狀腺激素（T3、T4）過量分泌，導(dǎo)致交感神經(jīng)高度興奮、代謝率顯著升高。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高動力循環(huán)（心動過速、脈壓差增大、心肌氧耗增加），麻醉中易出現(xiàn)心律失常（房顫、室性早搏）、高血壓危象；若術(shù)中應(yīng)激（如麻醉過淺、疼痛刺激）未被有效控制，可能誘發(fā)甲亢危象（高熱、心率＞140次/分、血壓波動、意識障礙），死亡率較高。此外，甲亢患者常合并低鉀血癥（甲狀腺激素促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），增加肌松藥敏感性及心律失常風(fēng)險。（二）甲狀腺功能減退（甲減）甲減患者甲狀腺激素不足，代謝率顯著降低，心血管系統(tǒng)呈抑制狀態(tài)（心肌收縮力下降、心率減慢、心輸出量減少），麻醉中易出現(xiàn)低血壓、心動過緩甚至心搏驟停；呼吸系統(tǒng)因呼吸肌無力、肺泡通氣不足，增加術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險。甲減還可導(dǎo)致貧血（紅細胞生成素減少）、低鈉血癥（抗利尿激素不適當(dāng)分泌），進一步加重循環(huán)、神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可因麻醉應(yīng)激誘發(fā)黏液性水腫昏迷（低體溫、意識障礙、休克）。（三）甲狀腺結(jié)節(jié)/腫瘤若結(jié)節(jié)或腫瘤壓迫氣道，可導(dǎo)致氣管狹窄、移位，增加困難氣道風(fēng)險（尤其是胸骨后甲狀腺腫，可能合并氣管軟化，術(shù)后拔管后塌陷）；若為“高功能腺瘤”，則表現(xiàn)為甲亢樣病理生理，需按甲亢患者管理。此外，甲狀腺癌根治術(shù)可能損傷甲狀旁腺或喉返神經(jīng)，麻醉中需警惕低鈣血癥（手足抽搐）、氣道梗阻（聲帶麻痹）。二、麻醉前評估的核心環(huán)節(jié)（一）病史采集：聚焦“功能控制”與“伴隨疾病”治療史：甲亢患者需確認(rèn)是否規(guī)律服用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）、β受體阻滯劑（普萘洛爾等，控制心率），停藥時間及甲功是否達標(biāo)（TSH正常或輕度升高、FT3/FT4接近正常）；甲減患者需確認(rèn)左甲狀腺素替代治療劑量是否足夠（TSH≤5mIU/L提示達標(biāo)），避免因藥物不足導(dǎo)致術(shù)中循環(huán)抑制。既往史：有無甲亢危象、黏液性水腫昏迷發(fā)作史，是否合并甲亢性心臟?。ǚ款?、心力衰竭）、甲減性心肌病（心肌肥厚、心包積液）等。（二）體格檢查：重點評估“氣道”與“循環(huán)”氣道評估：通過Mallampati分級、頸部活動度、甲狀腺腫大程度（是否超過胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣）及位置（是否壓迫氣管導(dǎo)致移位），預(yù)判困難氣道風(fēng)險。若頸部CT提示氣管受壓＞50%，需提前準(zhǔn)備纖支鏡、氣管切開包等困難氣道設(shè)備。循環(huán)評估：甲亢患者關(guān)注心率（靜息心率是否＜90次/分）、脈壓差（＞40mmHg提示高動力循環(huán)）；甲減患者關(guān)注心率（＜60次/分需警惕）、血壓（是否合并低血壓）及黏液性水腫體征（皮膚干燥、眼瞼浮腫）。（三）實驗室與輔助檢查甲功三項：TSH、FT3、FT4是評估甲狀腺功能的核心指標(biāo)（甲亢：TSH↓、FT3/FT4↑；甲減：TSH↑、FT3/FT4↓）。若甲亢患者FT3/FT4未降至正常范圍，建議推遲手術(shù)，優(yōu)先控制甲功。電解質(zhì)與血常規(guī)：甲減患者需查血紅蛋白（排除貧血）、血鈉（排除低鈉血癥）；甲亢患者需查血鉀（排除低鉀血癥）。心電圖與影像學(xué)：甲亢患者排查房顫、早搏；甲減患者排查心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。頸部超聲或CT明確氣管受壓程度，指導(dǎo)氣道管理方案。三、麻醉方式的優(yōu)化選擇與實施要點（一）全身麻醉：平衡“循環(huán)穩(wěn)定”與“氣道安全”誘導(dǎo)期：甲亢患者避免使用阿托品（加重心動過速），可選東莨菪堿（中樞鎮(zhèn)靜，對心率影響?。?；誘導(dǎo)藥物劑量需個體化（如丙泊酚劑量可稍大，抵消甲亢患者的中樞興奮）。甲減患者因循環(huán)抑制，誘導(dǎo)劑量需減少30%~50%，避免低血壓。氣道管理：對氣管受壓患者，優(yōu)先選擇清醒纖支鏡插管（避免全麻誘導(dǎo)后肌肉松弛導(dǎo)致氣管塌陷）；若為緊急情況，需備好喉罩、高頻通氣設(shè)備，必要時行環(huán)甲膜穿刺。維持期：避免使用胺碘酮（含碘，可誘發(fā)甲亢/甲減）；肌松藥選擇需謹(jǐn)慎：甲減患者肌松作用時間延長（如羅庫溴銨劑量減少20%~30%），甲亢患者因代謝加快，肌松藥作用時間可能縮短（需根據(jù)TOF監(jiān)測調(diào)整劑量）。（二）區(qū)域麻醉：謹(jǐn)慎選擇“頸叢阻滯”甲狀腺手術(shù)可采用頸叢阻滯（淺叢+深叢），但需注意：甲亢患者：局麻藥中避免加腎上腺素（加重交感興奮），可單用利多卡因或布比卡因；阻滯范圍需充分，減少術(shù)中疼痛刺激誘發(fā)的交感風(fēng)暴。甲減患者：局麻藥代謝減慢，劑量需減少20%~30%，并延長觀察時間（避免局麻藥毒性反應(yīng)）。四、術(shù)中并發(fā)癥的識別與處置（一）甲亢危象：“應(yīng)激控制+藥物干預(yù)”雙管齊下誘因：麻醉深度不足、疼痛刺激、低血壓、高熱。表現(xiàn)：體溫＞38.5℃、心率＞140次/分、房顫/室速、血壓波動、意識障礙。處理：①加深麻醉（丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)輸注），控制應(yīng)激；②β受體阻滯劑（艾司洛爾1mg/kg靜脈推注，后持續(xù)泵入）控制心率；③抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶200~400mg經(jīng)胃管或靜脈給予，抑制激素合成）；④糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg靜脈滴注，抗休克、抑制炎癥）；⑤物理降溫（冰袋、降溫毯，避免阿司匹林）。（二）黏液性水腫昏迷：“激素補充+循環(huán)支持”并重誘因：寒冷、感染、麻醉應(yīng)激。表現(xiàn)：體溫＜35℃、心動過緩、低血壓、意識昏迷、呼吸抑制。處理：①靜脈補充左甲狀腺素（200~400μg負(fù)荷量，后每日100μg維持）；②糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg靜脈滴注，糾正腎上腺皮質(zhì)功能不全）；③保暖（逐步升溫，避免快速復(fù)溫導(dǎo)致循環(huán)衰竭）；④循環(huán)支持（補液+去甲腎上腺素，維持平均動脈壓＞65mmHg）。（三）氣道并發(fā)癥：“氣管軟化”的預(yù)防與處理甲狀腺切除后，若氣管失去支撐（尤其是長期壓迫的巨大甲狀腺腫），可能出現(xiàn)氣管軟化，表現(xiàn)為拔管后呼吸困難、發(fā)紺。預(yù)防措施：術(shù)中用喉鏡提起甲狀腺，觀察氣管是否塌陷；若懷疑軟化，需延遲拔管（帶管24~48小時，待氣管周圍組織形成瘢痕支撐）或預(yù)防性氣管切開。五、術(shù)后管理與隨訪建議（一）蘇醒期管理：“鎮(zhèn)痛+監(jiān)測”雙重視角甲亢患者：充分鎮(zhèn)痛（靜脈鎮(zhèn)痛泵+頸叢阻滯），避免疼痛刺激誘發(fā)交感興奮；若出現(xiàn)高熱、心率加快，需警惕甲亢危象復(fù)發(fā)。甲減患者：蘇醒延遲需排查低血糖（補充葡萄糖）、低鈉血癥（補充氯化鈉）、甲狀腺素不足（靜脈給予左甲狀腺素）；注意呼吸支持（必要時呼吸機輔助通氣）。（二）并發(fā)癥監(jiān)測：“24小時窗口”的關(guān)鍵觀察術(shù)后24~48小時內(nèi)，需監(jiān)測體溫、心率、血壓、意識狀態(tài)：甲亢患者警惕高熱、心率＞120次/分；甲減患者警惕低體溫、心動過緩、意識障礙。同時關(guān)注傷口滲血（甲減患者凝血功能異常）、低鈣血癥（甲狀旁腺損傷，表現(xiàn)為手足抽搐，需靜脈補鈣）。（三）長期隨訪：“甲功管理+麻醉告知”建議患者術(shù)后每3~6個月復(fù)查甲功，調(diào)整藥物劑量（尤其是甲亢患者停藥后易復(fù)發(fā)）。告知患者及家屬：下次手術(shù)前需主動告知麻醉醫(yī)生“甲狀腺疾病史、治療情況、近期甲功結(jié)果”，避免因信息缺失導(dǎo)致麻醉風(fēng)險。結(jié)語甲狀腺疾病患者的麻醉管