一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：靜脈穿刺護(hù)理課件01ONE前言

前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲與護(hù)士跑動的腳步聲交織成最緊迫的樂章。我常想起帶教老師說的那句話：“靜脈穿刺不是簡單的‘扎針’，它是急救的‘生命通道’——早一秒成功，患者就多一分生的希望。”作為急診護(hù)士，我見過太多生死時(shí)刻：車禍患者面色蒼白、失血性休克；心梗老人因血管硬化難以穿刺；高熱患兒哭鬧不止、血管細(xì)如發(fā)絲……這些場景里，靜脈穿刺的成敗直接影響著補(bǔ)液、輸血、給藥的時(shí)效性，甚至決定患者的預(yù)后。這些年，我從戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的實(shí)習(xí)護(hù)士成長為能在30秒內(nèi)完成困難靜脈穿刺的帶教老師，最深的體會是：靜脈穿刺是技術(shù)，更是“人”的藝術(shù)。它需要扎實(shí)的解剖知識、精準(zhǔn)的手感、對患者狀態(tài)的敏銳觀察，更需要對生命的敬畏與共情。今天，我想用最真實(shí)的臨床故事和經(jīng)驗(yàn)，和大家一起梳理“急救靜脈穿刺護(hù)理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望每一位護(hù)理同仁都能在搶救現(xiàn)場，成為患者最可靠的“生命通道守護(hù)者”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天的一個(gè)深夜，120送來了一位38歲的男性患者——王師傅。他騎電動車時(shí)被貨車撞倒，左下肢開放性骨折，現(xiàn)場出血約800ml，送來時(shí)意識模糊、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速（125次/分）、血壓75/40mmHg，典型的失血性休克表現(xiàn)?！氨仨毩⒖探㈧o脈通道！”醫(yī)生的指令剛落，我和同事迅速推來搶救車。王師傅的上肢血管因長期體力勞動顯得粗壯，但此刻由于休克，外周血管極度收縮，手背、前臂的血管幾乎“摸不到、看不見”。嘗試右手背穿刺時(shí)，針剛進(jìn)皮就回血不暢，推注生理鹽水時(shí)局部立即腫脹——穿刺失敗，藥液外滲了?！皳Q頸外靜脈！”帶教老師當(dāng)機(jī)立斷。我們將患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下頜稍抬，在胸鎖乳突肌外側(cè)緣與鎖骨上緣交點(diǎn)處定位，消毒、鋪巾、進(jìn)針……15秒后，暗紅色血液回流入注射器，成功！接著快速輸入羥乙基淀粉擴(kuò)容，隨后接上紅細(xì)胞懸液。30分鐘后，王師傅的血壓回升至90/60mmHg，意識逐漸恢復(fù)。

病例介紹這個(gè)病例讓我深刻意識到：急救靜脈穿刺不是“按部就班”，而是要根據(jù)患者狀態(tài)靈活選擇路徑（外周/中心）、調(diào)整手法，更要在失敗后迅速總結(jié)原因、切換策略。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估在急救場景中，靜脈穿刺的成功與否，70%取決于穿刺前的全面評估。王師傅的案例里，我們正是通過快速、系統(tǒng)的評估，才及時(shí)調(diào)整了穿刺策略。那么，護(hù)理評估具體要關(guān)注哪些維度？

患者因素評估1循環(huán)狀態(tài)：休克時(shí)外周血管收縮（皮膚濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒），需優(yōu)先選擇中心靜脈（頸外、股靜脈）；脫水患者血管彈性差、易滑動；心衰患者靜脈淤血，血管擴(kuò)張但脆性高。2血管條件：觀察上肢（手背、前臂）、下肢（足背）、頸部（頸外靜脈）的血管走行、粗細(xì)、彈性。例如，長期輸液患者可能有靜脈炎史，血管變硬呈“條索狀”；老年患者血管壁薄、脆性大，穿刺后易滲血。3特殊情況：糖尿病患者血管內(nèi)皮損傷，易發(fā)生血栓；腫瘤患者可能有PICC或輸液港，但急救時(shí)需確認(rèn)是否通暢；兒童患者需評估頭皮靜脈（嬰幼兒首選）或四肢靜脈。

環(huán)境與工具評估急救現(xiàn)場常伴隨光線不足、患者躁動（如醉酒、抽搐）、體位受限（如脊柱損傷需平臥位）等問題。此時(shí)需借助手電筒或靜脈顯像儀輔助定位；躁動患者需由家屬或同事協(xié)助固定肢體；工具選擇上，休克患者需用粗針（18G）保證流速，兒童用24G細(xì)針減少損傷。

藥物與治療需求評估若需快速補(bǔ)液（如休克），需選擇大靜脈（肘正中靜脈）；若需輸注刺激性藥物（如去甲腎上腺素），需避免外周小靜脈（防止外滲導(dǎo)致組織壞死）；輸血時(shí)需確認(rèn)靜脈通路通暢，避免與其他藥液混合。王師傅的案例中，我們通過評估發(fā)現(xiàn)：①患者休克導(dǎo)致外周血管收縮，常規(guī)上肢穿刺困難；②需快速擴(kuò)容（羥乙基淀粉+紅細(xì)胞），需要大流量通路；③無頸部損傷（可安全穿刺頸外靜脈）。這些評估結(jié)果直接指導(dǎo)了穿刺路徑的選擇。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需要提煉出具體的護(hù)理問題，為后續(xù)制定目標(biāo)和措施提供依據(jù)。以王師傅為例，急救靜脈穿刺相關(guān)的護(hù)理診斷包括：

組織灌注無效（外周）與失血性休克導(dǎo)致血管收縮有關(guān)表現(xiàn)：皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，外周靜脈塌陷。2.焦慮/恐懼與創(chuàng)傷刺激、穿刺疼痛、對疾病預(yù)后的不確定有關(guān)表現(xiàn)：王師傅意識模糊前反復(fù)呢喃“疼不疼”，家屬緊抓護(hù)士手臂追問“能救過來嗎”。3.有靜脈穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)與休克導(dǎo)致血管條件差、急救環(huán)境限制有關(guān)表現(xiàn)：首次手背穿刺失敗，局部腫脹。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與緊急情況下無菌操作可能不徹底（如現(xiàn)場急救未充分消毒）有關(guān)表現(xiàn)：穿刺部位暴露于開放性骨折創(chuàng)面附近，存在污染可能。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：休克導(dǎo)致血管條件差，增加了穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)；穿刺失敗又可能加重患者和家屬的焦慮，甚至延誤救治。因此，護(hù)理措施需要“多管齊下”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述護(hù)理診斷，我們的核心目標(biāo)是：3分鐘內(nèi)建立有效靜脈通路，保證急救藥物/液體輸注；降低患者焦慮；預(yù)防穿刺相關(guān)并發(fā)癥。具體措施需分階段實(shí)施：

穿刺前：精準(zhǔn)評估+心理安撫快速評估血管：用食指指腹輕觸患者前臂、手背，感受血管的“彈性”（正常血管按壓后回彈快，休克時(shí)無回彈）；觀察是否有靜脈炎瘢痕（避免選擇）；若外周血管不可見，立即觸診頸外靜脈（平臥位時(shí)，正常頸外靜脈充盈至鎖骨上2-3cm，休克時(shí)可能塌陷，但深吸氣后可短暫顯現(xiàn)）。心理干預(yù)：王師傅意識模糊時(shí)，我一邊準(zhǔn)備穿刺一邊輕聲說：“王師傅，我們是急診護(hù)士，現(xiàn)在要給您打針補(bǔ)液，可能有點(diǎn)脹，但很快就好?！睂覍賱t說：“我們正在全力搶救，您在旁邊拉著他的手，他能感受到?！闭Z言雖簡單，卻能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)（焦慮會進(jìn)一步收縮血管）。

穿刺中：手法精準(zhǔn)+團(tuán)隊(duì)配合體位與固定：休克患者取平臥位，穿刺側(cè)肢體稍下垂（利用重力充盈血管）；躁動患者由1名護(hù)士固定手腕，另1名護(hù)士固定肘部，避免穿刺時(shí)肢體抖動。進(jìn)針技巧：休克患者血管塌陷，需“直刺法”（針與皮膚呈30-45快速進(jìn)皮，減少對血管的切割）；老年患者血管脆，用“慢刺法”（15-20緩慢進(jìn)針，避免穿透血管后壁）。王師傅的頸外靜脈穿刺中，我們將針頭斜面朝上，沿靜脈走行方向（與皮膚呈30）進(jìn)針，見回血后壓低角度（10）再進(jìn)針0.5cm，避免脫管?；匮袛啵盒菘嘶颊哐獕旱?，回血可能緩慢，需耐心等待（輕抽注射器活塞輔助），不可急于退針（易導(dǎo)致血管損傷）。

穿刺后：固定+記錄妥善固定：用透明敷貼“無張力粘貼”（從穿刺點(diǎn)向四周撫平，避免牽拉導(dǎo)管），外加彈力繃帶加壓（王師傅因休克凝血差，穿刺點(diǎn)滲血，我們用無菌棉球按壓5分鐘后再固定）；躁動患者用約束帶固定肢體，但需每30分鐘檢查一次血運(yùn)。記錄關(guān)鍵信息：穿刺時(shí)間、部位、導(dǎo)管型號（如“2024年11月5日23:10，右頸外靜脈，18G留置針”）、回血情況、固定狀態(tài)，以及患者的反應(yīng)（如“穿刺后5分鐘，患者肢端轉(zhuǎn)暖”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理即使操作規(guī)范，急救靜脈穿刺仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。作為護(hù)士，我們要“眼觀六路”，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

穿刺失敗/藥液外滲表現(xiàn)：推注時(shí)局部腫脹、疼痛，無回血或回血不暢。處理：立即拔針，用50%硫酸鎂濕敷（王師傅首次手背穿刺外滲后，我們用冷毛巾冷敷10分鐘減輕腫脹，24小時(shí)后改為熱敷促進(jìn)吸收）；更換對側(cè)肢體或選擇中心靜脈重新穿刺。

靜脈炎表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)沿靜脈走向紅腫、疼痛，可觸及條索狀硬結(jié)。預(yù)防與處理：嚴(yán)格無菌操作（急救時(shí)至少用碘伏消毒2遍，待干）；避免同一部位反復(fù)穿刺；發(fā)生后用多磺酸粘多糖乳膏外涂，或50%硫酸鎂聯(lián)合喜遼妥濕敷。

血栓形成表現(xiàn)：輸液速度減慢，回抽無回血，肢體腫脹（若為深靜脈血栓，可能伴疼痛、皮溫升高）。預(yù)防：休克患者補(bǔ)液后及時(shí)評估循環(huán)狀態(tài)，避免長時(shí)間使用高滲藥液（如甘露醇）；每4小時(shí)沖管1次（用0.9%氯化鈉10ml脈沖式?jīng)_管）。處理：立即拔管，避免擠壓（防止血栓脫落），報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)抗凝治療。

空氣栓塞（罕見但致命）表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、胸痛、意識喪失，聽診心前區(qū)“水泡音”。預(yù)防：穿刺前排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣；輸液過程中密切觀察液體余量，及時(shí)更換。處理：立即夾閉輸液管，取左側(cè)頭低足高位（防止空氣進(jìn)入腦動脈），高流量吸氧，報(bào)告醫(yī)生搶救。王師傅的案例中，我們重點(diǎn)觀察了穿刺點(diǎn)滲血（因休克凝血功能差）和輸液速度（確保每小時(shí)輸入1000ml液體），最終未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。07ONE健康教育

健康教育急救場景下的健康教育常被忽視，但它是“治療-康復(fù)”的重要一環(huán)。針對靜脈穿刺，我們需要向患者和家屬傳遞以下信息：

對清醒患者“您手上/頸部的留置針要盡量減少活動，避免提重物或過度彎曲（如穿脫衣服時(shí)慢一點(diǎn)）。”01“如果穿刺點(diǎn)有紅腫、疼痛，或者輸液管里有回血，要馬上叫護(hù)士?！?2“輸液過程中如果覺得胸悶、呼吸困難，一定要及時(shí)說?！?3

對家屬“請幫忙看護(hù)留置針，避免患者無意識抓撓（尤其是躁動或意識模糊的患者）?！薄安灰约赫{(diào)整輸液速度（急救時(shí)可能需要快速補(bǔ)液，但過快會導(dǎo)致心衰）?！蓖鯉煾登逍押?，我們告訴他：“您的頸外靜脈留置針還要保留24小時(shí)，睡覺的時(shí)候盡量偏向?qū)?cè)，不要壓到?！奔覍倨鸪鯎?dān)心“針留在脖子里不安全”，我們解釋：“這根針很細(xì)，固定得很牢，我們會每2小時(shí)檢查一次，您放心?！边@些溝通讓患者和家屬從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動配合”，降低了非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王師傅的搶救到日常的急診護(hù)理，我越來越理解：靜脈穿刺不僅是一項(xiàng)“技術(shù)活”，更是“心與心的對話”。它需要我們：觀察上“細(xì)”：從皮膚溫度、血管彈性到患者的微表情，都可