202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學人文與溝通：轉診社區(qū)醫(yī)院溝通課件01PARTONE前言前言站在護士站的窗前，望著樓下梧桐葉在秋風里打著旋兒，我想起上周剛轉診到社區(qū)醫(yī)院的王阿姨。她72歲，高血壓合并糖尿病15年，子女在外地工作，過去三年里因血糖波動、血壓控制不佳反復住院。這次出院前，醫(yī)生建議她轉到離家更近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，做長期慢病管理。王阿姨拉著我的手說：“閨女，我怕社區(qū)醫(yī)院設備沒這兒全，大夫不認識我，萬一犯病了耽誤事兒……”這樣的場景，我在臨床工作的12年里見過太多次。隨著分級診療政策的推進，“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的模式逐漸普及，但患者對轉診的顧慮、家屬的擔憂、醫(yī)護間的信息銜接不暢，仍是阻礙轉診順利進行的“堵點”。這些“堵點”的核心，往往不是技術問題，而是“人”的問題——患者是否被理解、需求是否被看見、情感是否被回應。前言醫(yī)學人文的本質，是“以患者為中心”的溫度；而轉診溝通的關鍵，是用專業(yè)與共情搭建起醫(yī)院與社區(qū)、醫(yī)生與患者、疾病與生活的橋梁。今天，我想以王阿姨的轉診案例為線索，和大家聊聊如何在轉診過程中，讓溝通更有深度、更有溫度。02PARTONE病例介紹病例介紹王阿姨，72歲，退休教師，獨居，子女在上海工作，每月回家1-2次。主因“反復頭暈、乏力1周，血糖波動（空腹8.2-11.3mmol/L，餐后2小時13.5-16.8mmol/L）、血壓升高（160-180/95-105mmHg）”收入我科。既往有2型糖尿病史15年（口服二甲雙胍0.5gtid、格列美脲2mgqd），高血壓病史12年（口服氨氯地平5mgqd），近3年因“糖尿病周圍神經病變”“高血壓腎損害（血肌酐132μmol/L）”住院4次。入院后完善檢查：糖化血紅蛋白8.7%，尿微量白蛋白/肌酐比值85mg/g（正常＜30），雙下肢襪套樣感覺減退（10g尼龍絲試驗陽性），足背動脈搏動減弱。心臟彩超提示左室舒張功能減退，頸動脈超聲見左側斑塊（1.2×0.6cm，低回聲）。病例介紹經內分泌科、心內科會診，調整方案：二甲雙胍0.5gtid（餐后）、達格列凈10mgqd（早餐前）、格列美脲減至1mgqd（早餐前）；氨氯地平5mgqd+氯沙坦鉀50mgqd（晨服）。治療10天后，王阿姨空腹血糖5.8-6.5mmol/L，餐后2小時7.8-9.2mmol/L，血壓130-140/75-85mmHg，頭暈、乏力癥狀消失，雙下肢感覺較前改善。此時，主管醫(yī)生評估：王阿姨病情已平穩(wěn)，后續(xù)需長期監(jiān)測血糖、血壓，調整生活方式，預防并發(fā)癥（如糖尿病足、心腦血管事件）。社區(qū)醫(yī)院離家僅800米，有固定家庭醫(yī)生團隊，能提供更便捷的隨訪、用藥指導及康復支持，符合“病情穩(wěn)定后轉診社區(qū)”的分級診療原則。病例介紹但王阿姨最初抵觸：“我在這兒住了好幾次院，大夫護士都熟，社區(qū)醫(yī)院我沒去過，設備有沒有血糖儀？大夫懂不懂調藥？萬一我夜里頭暈，社區(qū)能處理嗎？”她的問題，正是轉診溝通中最常遇到的——對未知環(huán)境的恐懼、對醫(yī)療連續(xù)性的擔憂、對“被忽視”的焦慮。03PARTONE護理評估護理評估面對王阿姨的顧慮，我們沒有急于解釋“社區(qū)醫(yī)院很好”，而是先做了系統(tǒng)的護理評估——不僅評估她的生理狀態(tài)，更關注她的心理需求與社會支持。生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg（晨服降壓藥后2小時）；代謝指標：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L（昨日），糖化血紅蛋白8.7%（入院時）；并發(fā)癥風險：糖尿病周圍神經病變（雙下肢感覺減退）、糖尿病腎病（尿微量白蛋白升高）、頸動脈斑塊（易損斑塊可能）；用藥依從性：自述“偶爾忘記吃藥，尤其是格列美脲，怕低血糖”；自我管理能力：會用家用血糖儀（但采血部位固定為指尖，未輪換），測血壓操作正確（水銀血壓計），但“看不懂血糖、血壓記錄本，子女教過幾次，記不住”。心理社會評估情緒狀態(tài)：焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），主要因“不熟悉社區(qū)環(huán)境”“怕醫(yī)生不重視”；認知需求：最想知道“社區(qū)醫(yī)生能不能隨時聯(lián)系上？”“調藥需要跑大醫(yī)院嗎？”“萬一出現(xiàn)心慌、頭暈該找誰？”；社會支持：子女支持轉診（“社區(qū)更近，方便我們找鄰居幫忙”），但王阿姨更依賴“大醫(yī)院的安全感”；社區(qū)資源：所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心有“慢病管理門診”（每周一、三、五上午），配備全科醫(yī)生3名、護士2名、公衛(wèi)醫(yī)師1名，可提供上門測血糖/血壓（每月1次，需提前預約），與我院有“雙向轉診綠色通道”（急危重癥2小時內可轉回）。心理社會評估評估后我們發(fā)現(xiàn)：王阿姨的抵觸并非無理取鬧，而是源于“信息不對稱”（對社區(qū)資源不了解）和“控制感缺失”（擔心失去熟悉的醫(yī)療團隊）。溝通的關鍵，是幫她重建“安全感”與“掌控感”。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：焦慮：與環(huán)境改變、疾病管理不確定性有關依據：SAS評分52分，主訴“擔心社區(qū)醫(yī)院水平”“怕犯病沒人管”，睡眠質量下降（入睡困難，夜間易醒）。知識缺乏（特定的）：缺乏社區(qū)轉診流程、社區(qū)醫(yī)療資源及自我管理知識依據：對社區(qū)醫(yī)院服務內容、隨訪模式不了解，自述“不知道社區(qū)能做什么”；自我管理技能不熟練（血糖監(jiān)測部位未輪換、記錄本閱讀困難）。潛在并發(fā)癥：低血糖、高血壓急癥、糖尿病足依據：聯(lián)用格列美脲（促泌劑）與達格列凈（SGLT-2抑制劑），有低血糖風險；既往血壓波動大，頸動脈斑塊存在，有高血壓急癥或腦卒中風險；周圍神經病變+足背動脈搏動減弱，有糖尿病足風險。社會支持利用不足：與對社區(qū)醫(yī)療信任度低有關依據：雖子女支持轉診，但患者更依賴三級醫(yī)院，未主動了解社區(qū)資源。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并通過“醫(yī)護-患者-社區(qū)”三方協(xié)同的溝通策略落實。護理目標短期目標（轉診前3天）：患者焦慮緩解（SAS評分≤50），掌握社區(qū)轉診流程及基礎自我管理技能（如血糖監(jiān)測部位輪換、血壓記錄本閱讀）；長期目標（轉診后1個月）：患者適應社區(qū)管理模式，能主動聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，血糖、血壓控制達標（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L；血壓＜140/90mmHg），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。具體措施建立信任：用“共情溝通”緩解焦慮我第一次和王阿姨深談時，沒有急著說社區(qū)的好處，而是先聽她講：“我老伴走得早，這幾年看病都是自己跑，大醫(yī)院雖遠，但大夫說的話我信。社區(qū)醫(yī)院……我閨女說方便，可我這把老骨頭，經不起折騰?！彼四ㄑ劢?，我遞上紙巾：“阿姨，我特別理解您的擔心——換了誰，突然要換一個看病的地方，都會不安。就像咱們搬新家，剛開始總覺得哪兒都不順手，對吧？”她點點頭，我接著說：“其實社區(qū)醫(yī)生也很專業(yè)，他們每天接觸的就是像您這樣的慢病老人，對長期管理更有經驗。要不咱們一起打個電話給社區(qū)的李護士？她負責慢病隨訪，我和她熟，讓她給您說說平時都做什么？”具體措施建立信任：用“共情溝通”緩解焦慮王阿姨猶豫了一下，同意了。電話里，李護士說：“王老師，我這兒有您的基本信息，您轉診過來后，我每周三上午在慢病門診，您可以來測血糖、血壓，咱們一起記本子；要是不方便出門，提前一天打電話，我讓小張護士上門；要是您覺得藥不合適，我們和大醫(yī)院有會診平臺，當天就能聯(lián)系您的主管醫(yī)生——您看這樣行不？”放下電話，王阿姨說：“這護士說話挺實在，不像騙人的?！标P鍵溝通技巧：先共情（“我理解您的擔心”），再提供具體信息（“社區(qū)護士的聯(lián)系方式”“可預約上門服務”），用“第三方背書”（社區(qū)護士直接溝通）增強可信度。具體措施知識傳遞：用“可視化工具”替代說教考慮到王阿姨“記不住”的問題，我們做了三件事：轉診手冊：用大字、彩圖繪制“轉診流程圖”（從辦手續(xù)→到社區(qū)報到→首次隨訪時間），標注社區(qū)醫(yī)院地址、電話、李護士的手機號（貼在手冊封面）；自我管理卡：正面是“血糖監(jiān)測要點”（“采血部位輪換：左手無名指→中指→食指→右手無名指，每天換一個”）、“血壓達標值”（“＜140/90mmHg，高了聯(lián)系李護士”）；背面是“危險信號清單”（“心慌、出冷汗→可能低血糖，吃塊糖；頭暈、頭痛劇烈→靜坐，打120或聯(lián)系李護士”）；現(xiàn)場示范：我拿著王阿姨的血糖儀，演示如何輪換采血部位：“阿姨您看，指尖側面痛感輕，還能避免同一個地方扎出老繭——咱們今天扎左手無名指，明天就扎中指，好不好？”她試了一次，說：“哎，確實沒那么疼！”具體措施多學科協(xié)作：確?！靶畔o縫交接”0504020301轉診當天，我和主管醫(yī)生、社區(qū)李護士開了個10分鐘的“三方會議”（視頻連線）：醫(yī)生重點交接：用藥調整（達格列凈的利尿作用需注意脫水風險）、并發(fā)癥高危因素（頸動脈斑塊、尿微量白蛋白升高）；我補充：王阿姨的心理特點（需被尊重、怕麻煩人）、自我管理薄弱點（記錄本閱讀困難）；李護士記錄：“已標注王老師的高危因素，本周三上午9點預約首次隨訪，帶她熟悉門診環(huán)境，教她用社區(qū)的智能血壓計（有語音提示）?！蓖醢⒁套谂赃吢?，插了句：“你們這么商量，我就放心多了。”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理轉診不是終點，而是長期管理的起點。針對王阿姨的高危并發(fā)癥，我們與社區(qū)團隊制定了“三級觀察體系”（患者自我觀察→社區(qū)護士隨訪→醫(yī)院專科支持）。低血糖觀察要點：王阿姨聯(lián)用格列美脲（促泌劑）和達格列凈（可能增加尿糖排出），需警惕空腹或夜間低血糖。護理措施：教會王阿姨識別癥狀（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感），隨身帶“糖塊+急救卡”（寫有姓名、疾病、常用藥、李護士電話）；社區(qū)護士每周二、五通過微信詢問空腹血糖（要求她拍照發(fā)血糖值），若＜4.4mmol/L，指導減少格列美脲劑量（需經醫(yī)生確認）；若出現(xiàn)意識模糊等嚴重低血糖，社區(qū)啟動“綠色通道”，20分鐘內轉至我院急診科。高血壓急癥觀察要點：王阿姨有頸動脈斑塊（低回聲，提示易損），血壓突然升高（＞180/120mmHg）可能誘發(fā)腦卒中。護理措施：教王阿姨測量晨起未服藥時的“基礎血壓”，若連續(xù)2天＞150/95mmHg，立即聯(lián)系李護士；社區(qū)護士每月1次上門聽診頸動脈雜音（提示斑塊不穩(wěn)定），每3個月復查頸動脈超聲（通過我院遠程影像系統(tǒng)）；若出現(xiàn)頭痛劇烈、惡心嘔吐，社區(qū)醫(yī)生評估后，直接轉至我院神經內科。糖尿病足觀察要點：王阿姨雙下肢感覺減退、足背動脈搏動弱，輕微外傷（如襪子線頭摩擦）可能發(fā)展為潰瘍。護理措施：教她每天用溫水洗腳（水溫＜40℃，用手腕試溫），擦干后檢查足底（用鏡子輔助），避免赤足行走；社區(qū)護士每2周上門檢查足部皮膚（顏色、溫度、有無破損），指導選擇寬松軟底鞋；若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水皰，立即到社區(qū)換藥（使用我院提供的銀離子敷料），必要時轉至我院內分泌科足病門診。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“陪伴式”成長。針對王阿姨的特點，我們設計了“三步教育法”：轉診前：“問題導向”教育王阿姨最關心“社區(qū)能為我做什么”，我們用“問答清單”回應：1Q：“社區(qū)能調藥嗎？”A：“李護士會記錄您的血糖、血壓，每周和我院主管醫(yī)生溝通，調藥需雙方確認后再執(zhí)行。”2Q：“我忘記帶藥怎么辦？”A：“社區(qū)藥房有常用藥（二甲雙胍、氨氯地平等），您可以憑我院處方臨時購買?！?Q：“子女不在，誰陪我去社區(qū)？”A：“您可以聯(lián)系社區(qū)的‘銀齡互助隊’，志愿者會陪行動不便的老人就診（已幫您登記）?！?轉診后：“情景模擬”教育轉診第1周，李護士帶王阿姨“走流程”：現(xiàn)場演示如何用社區(qū)的智能血壓計（放入手臂→按開始→語音播報“您的血壓是132/80mmHg，正常”）；模擬“頭暈時的處理”：李護士說“王老師，假設您現(xiàn)在覺得頭暈，第一步該做什么？”王阿姨想了想：“坐下，別走動，測血壓，然后打您電話？”李護士豎起大拇指：“對！要是測出來血壓170/100mmHg，我教您含一片備用的卡托普利（短效降壓藥），15分鐘后再測?！遍L期：“家庭參與”教育我們聯(lián)系了王阿姨的女兒，教她用“家庭健康APP”：綁定王阿姨的社區(qū)檔案，能實時查看她的血糖、血壓記錄；設置“用藥提醒”（每天早7點、午12點、晚6點推送消息到王阿姨的老年機）；每月社區(qū)開展“慢病家屬課堂”，女兒通過線上直播學習“如何和老人溝通用藥”。王阿姨笑著說：“現(xiàn)在我閨女比我還積極，天天問我‘媽，今天測血糖沒？’”030405010208PARTONE總結總結上周，我去社區(qū)做“轉診患者回訪”，遠遠看見王阿姨坐在社區(qū)花園的長椅上，李護士蹲在她腳邊，正檢查她的鞋子：“王老師，這雙鞋前端有點緊，下次換大一碼的，不然腳趾容易壓出泡?！蓖醢⒁烫ь^看見我，招招手：“閨女，你