一、前言演講人2025-12-15

前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)柒總結(jié)捌

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：腎外傷影像課件01ONE前言

前言作為在急診與外科病房輪轉(zhuǎn)了近十年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腎外傷的救治，三分靠手術(shù)，七分靠觀察——而觀察的底氣，來自對影像的理解?！蹦I臟位于腹膜后，位置隱蔽卻血供豐富，一旦外傷，輕則包膜下血腫，重則腎蒂斷裂，病情變化往往在分秒之間。對于護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，讀懂超聲、CT這些“無聲的病情報告”，不僅能更精準(zhǔn)地評估患者狀態(tài)，更能在醫(yī)生下達(dá)指令前預(yù)判風(fēng)險，為搶救爭取黃金時間。這些年，我參與過30余例腎外傷患者的護(hù)理，從騎摩托車摔傷的年輕小伙到工地墜落的建筑工人，從CT片上“腎實(shí)質(zhì)線樣裂傷”的Ⅰ級損傷到“腎碎裂伴腎蒂血管損傷”的Ⅴ級損傷，每一張影像都像一本動態(tài)的病歷，記錄著損傷的軌跡，也提示著護(hù)理的重點(diǎn)。今天，我想以一例典型的腎外傷病例為線索，結(jié)合影像知識，和大家聊聊腎外傷護(hù)理中的“影像思維”。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年深秋的一個夜班，120送來了一位32歲的男性患者李某。他是在騎電動車時被私家車撞倒，左側(cè)腰背部撞擊到路沿石，傷后3小時急診入院。主訴“左側(cè)腰痛劇烈，不敢翻身，肉眼血尿”，面色蒼白，額角還滲著冷汗。急診查體：血壓95/60mmHg（入院時），心率105次/分，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+++），腹部稍膨隆，左側(cè)腹壓痛（+），無反跳痛。急查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（正常130-175g/L），尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++）。最關(guān)鍵的是急診CT平掃+增強(qiáng)結(jié)果——這是我們判斷腎損傷程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CT影像顯示：左腎體積增大，腎包膜連續(xù)性中斷，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一條從皮質(zhì)延伸至髓質(zhì)的低密度裂隙（密度約20HU），周圍見片狀高密度血腫（密度約60HU），腎周脂肪間隙模糊，可見條片狀高密度影；增強(qiáng)掃描見腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻，裂隙處未見明顯強(qiáng)化（提示腎實(shí)質(zhì)斷裂），腎動脈及腎靜脈主干顯影清晰，無中斷。結(jié)合美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）腎損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，這屬于Ⅲ級腎損傷（腎實(shí)質(zhì)裂傷深度＞1cm，未累及集合系統(tǒng)）。

病例介紹值班醫(yī)生迅速制定了保守治療方案：絕對臥床、補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、預(yù)防感染，同時每4小時監(jiān)測生命體征，動態(tài)復(fù)查血常規(guī)與超聲。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，就是通過影像信息“翻譯”出護(hù)理風(fēng)險點(diǎn)——腎周血腫可能擴(kuò)大？是否合并隱匿性出血？患者能否耐受保守治療？這些問題，都需要從影像中找答案。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對腎外傷患者，護(hù)理評估必須“影像+臨床”雙軌并行。就像看CT片要先看整體再看細(xì)節(jié)，評估也要從全局到局部，逐一排查風(fēng)險。

病史與致傷機(jī)制評估李某的致傷機(jī)制是“減速傷+直接撞擊”，這種損傷更易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)裂傷（若為高處墜落的對沖傷，可能合并腎蒂損傷）。詢問病史時，我們注意到他傷后即出現(xiàn)肉眼血尿，提示損傷累及腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)；而腰痛進(jìn)行性加重，可能是腎包膜下血腫增大，牽張包膜所致。

身體狀況評估生命體征：入院時血壓偏低（95/60mmHg），心率偏快（105次/分），提示存在輕度失血性休克代償期；局部體征：左側(cè)腎區(qū)腫脹、叩擊痛明顯，腹部觸診左側(cè)腹張力稍高（需警惕腎周血腫向腹膜后擴(kuò)散）；尿液觀察：肉眼血尿呈洗肉水樣，每小時尿量約80ml（正常＞50ml/h），尿色未進(jìn)一步加深，提示當(dāng)前出血未失控；輔助檢查：血紅蛋白110g/L（較正常低，但未達(dá)到輸血閾值），超聲復(fù)查（入院6小時）顯示腎周血腫大小約5cm×4cm（與CT初查的4.8cm×3.9cm相比，無明顯增大）。

心理社會評估李某是家里的頂梁柱，上有老下有小，剛?cè)朐簳r反復(fù)問：“我會不會腎衰竭？以后還能干重活嗎？”妻子在一旁抹淚，說話都帶著哭腔。這種焦慮不僅影響患者配合度，更可能因應(yīng)激導(dǎo)致血壓波動，加重出血風(fēng)險。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：

急性疼痛：與腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎包膜下血腫牽張有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左側(cè)腰痛評分7分（NRS數(shù)字評分法）”，被動體位，皺眉、呻吟，使用哌替啶后30分鐘疼痛緩解至3分。

體液不足的危險：與腎損傷出血、體液丟失有關(guān)依據(jù)：血壓偏低、心率增快，血紅蛋白下降（入院12小時復(fù)查89g/L），尿中紅細(xì)胞持續(xù)丟失。

潛在并發(fā)癥：腎周血腫擴(kuò)大、感染、急性腎損傷依據(jù)：CT顯示腎周脂肪間隙模糊，存在活動性出血可能；開放性損傷雖無（患者皮膚無破損），但血腫是細(xì)菌培養(yǎng)基；腎實(shí)質(zhì)損傷可能影響腎小球?yàn)V過功能。

焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問病情，睡眠差，家屬反復(fù)確認(rèn)治療費(fèi)用。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對李某，我們的短期目標(biāo)是：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg以上，血紅蛋白無進(jìn)行性下降；長期目標(biāo)是：住院期間無感染、腎周血腫未擴(kuò)大，出院前掌握恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

疼痛管理：從影像找“痛因”腎外傷的疼痛主要來自三方面：腎包膜牽張（血腫）、腎實(shí)質(zhì)損傷、腹膜后血腫刺激腰大肌。我們根據(jù)CT顯示的“腎包膜中斷、腎周血腫”，重點(diǎn)采取以下措施：體位護(hù)理：協(xié)助取左側(cè)臥位（健側(cè)在下），腰部墊軟枕減少震動；避免翻身時壓迫傷側(cè)，必要時使用腰圍固定；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如酮咯酸）聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分變化；非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低痛覺敏感度。

體液平衡管理：動態(tài)追蹤“出血線”腎外傷的出血可能是持續(xù)性的，我們通過“影像+臨床”雙動態(tài)監(jiān)測：補(bǔ)液管理：建立兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注止血藥），根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（目標(biāo)尿量＞50ml/h）；輸血指征：當(dāng)血紅蛋白＜80g/L或出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降（收縮壓＜90mmHg），及時聯(lián)系血庫備血；血尿觀察：每2小時記錄尿色（從“洗肉水”到“淡茶色”提示好轉(zhuǎn)，“鮮血樣”提示加重），使用尿比重計監(jiān)測尿濃縮功能（比重＜1.010提示腎濃縮功能受損）。

并發(fā)癥預(yù)防：用影像“預(yù)判風(fēng)險”No.3腎周血腫擴(kuò)大：每12小時復(fù)查床旁超聲（重點(diǎn)測量血腫大小、腎周積液量），若血腫直徑＞6cm或24小時增大＞2cm，提示可能需手術(shù)；觀察患者是否出現(xiàn)“腰背部瘀斑（Grey-Turner征）”，這是腹膜后血腫擴(kuò)散的標(biāo)志；感染防控：保持會陰部清潔（每日2次會陰護(hù)理），鼓勵多飲水（每日2000ml）；監(jiān)測體溫（每4小時1次），若＞38.5℃且持續(xù)2小時，警惕血腫感染（需結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白判斷）；急性腎損傷：記錄24小時尿量，監(jiān)測血肌酐（每24小時1次），若肌酐較基礎(chǔ)值升高50%或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，提示腎損傷加重。No.2No.1

心理支持：用“影像語言”緩解焦慮我們把李某的CT片打印出來，用紅筆圈出“腎裂傷的位置”“血腫的范圍”，告訴他：“您的腎損傷沒有傷到主血管，就像蘋果被劃了一道口子，但沒傷到核，只要好好養(yǎng)著，這道‘口子’會慢慢長好?！蓖瑫r，聯(lián)系主管醫(yī)生一起向家屬解釋保守治療的成功率（Ⅲ級腎損傷保守治療成功率約85%），并請同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷。三天后，李某能平靜地說：“護(hù)士，我相信你們，我一定好好臥床?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎外傷的并發(fā)癥就像隱藏在影像里的“暗礁”，需要我們“眼觀六路”。在李某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)警惕了以下三種并發(fā)癥：

遲發(fā)性出血：“沉默的殺手”約10%-15%的腎外傷患者會在傷后7-14天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，多因血腫溶解、感染或活動過早誘發(fā)。我們的觀察要點(diǎn)是：患者是否突然出現(xiàn)腰痛加劇、血壓下降、血紅蛋白驟降；超聲或CT是否顯示血腫增大或出現(xiàn)新的低密度區(qū)（提示活動性出血）。護(hù)理上，嚴(yán)格限制患者絕對臥床2-4周（根據(jù)影像顯示的損傷程度），避免用力排便（必要時用開塞露）、咳嗽（指導(dǎo)雙手護(hù)腰）。李某在第10天曾因自行坐起喝水，訴腰痛加重，我們立即復(fù)查超聲，發(fā)現(xiàn)血腫從5cm×4cm增至6.2cm×4.5cm，緊急延長臥床時間至3周，最終未發(fā)展為手術(shù)。

尿瘺：“影像里的低密度影”若腎損傷累及集合系統(tǒng)（腎盂、腎盞），尿液可能滲入腎周間隙，形成尿瘺。CT增強(qiáng)掃描中，若見造影劑外滲至腎周（“造影劑漏出征”），即可確診。護(hù)理上需保持腹膜后引流管通暢（若有），觀察引流液性狀（若為淡黃色澄清液體，尿肌酐＞血肌酐2倍可確診尿瘺）；指導(dǎo)患者絕對臥床，避免增加腹壓；必要時協(xié)助醫(yī)生行腎盂穿刺造瘺。

腎性高血壓：“遠(yuǎn)期的隱憂”部分腎外傷患者因腎實(shí)質(zhì)缺血（影像顯示腎動脈分支狹窄或腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減低），可能在3-6個月后出現(xiàn)高血壓（腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活）。我們會在出院指導(dǎo)中強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測血壓（每周至少2次），若收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg，及時就診；同時提醒避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07ONE健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)

健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)腎外傷的康復(fù)是場“持久戰(zhàn)”，健康教育必須“影像+生活”結(jié)合，讓患者真正理解“為什么要這樣做”。急性期（住院1-2周）絕對臥床的重要性：用CT片解釋“腎裂傷就像墻上的裂縫，活動會讓裂縫變大”，強(qiáng)調(diào)“吃飯、洗漱、排便都要在床上”；飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、高維生素（如菠菜、橙子），避免辛辣（刺激血管擴(kuò)張），保持大便通暢（多食燕麥、火龍果，必要時用緩瀉劑）；癥狀觀察：“如果尿液突然變紅、腰越來越痛，或者發(fā)燒了，一定要馬上叫護(hù)士?！被謴?fù)期（出院1-3個月）

健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的延續(xù)活動指導(dǎo)：2周后可床邊坐（需家屬攙扶），4周后可室內(nèi)慢走（每次不超過10分鐘），3個月內(nèi)禁止提重物、劇烈運(yùn)動（如跑步、搬家具）；01預(yù)警信號：“如果出現(xiàn)頭暈、頭痛（可能是高血壓）、尿量減少（＜400ml/天），立即來醫(yī)院?！?3復(fù)查計劃：出院后1個月復(fù)查超聲（看血腫吸收情況），3個月復(fù)查CT（看腎實(shí)質(zhì)修復(fù)），6個月查腎功能（血肌酐、腎小球?yàn)V過率）；02010203

心理調(diào)適叮囑家屬“多陪他說說話，別讓他老想著‘腎壞了’”，推薦加入“腎外傷康復(fù)群”，讓患者與康復(fù)者交流經(jīng)驗(yàn)。李某出院時，妻子說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教的這些‘怎么養(yǎng)’比藥還重要?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)這些年護(hù)理腎外傷患者的經(jīng)歷，讓我深刻體會到：影像不是冰冷的片子，而是連接醫(yī)生、護(hù)士、患者的“翻譯官”。從CT上的腎裂傷深度，到超聲里的血腫大小，每一個影像細(xì)節(jié)都在提示護(hù)理的重點(diǎn)——是該多按幾次血壓計，還是該多和患者聊聊心事；是該盯著尿量看，還是該盯著體溫表看。記得李某出院那天，他特意拿著復(fù)查的CT片