202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：子宮內(nèi)膜癌姑息護(hù)理課件01PARTONE前言前言站在婦科病房的走廊里，我常能聽見這樣的對(duì)話——家屬紅著眼眶問：“醫(yī)生，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？”患者攥著我的手輕聲說：“護(hù)士，我是不是好不了了？”這是子宮內(nèi)膜癌晚期患者家庭最常面臨的掙扎。近年來，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，且約15%的患者初診時(shí)已為晚期或存在轉(zhuǎn)移。當(dāng)疾病進(jìn)展至無法通過手術(shù)或放化療根治時(shí)，“姑息護(hù)理”便成了我們與患者、家屬共同堅(jiān)守的最后一道“生命防線”。所謂姑息護(hù)理，絕非“放棄治療”，而是以“減輕痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)、提高生活質(zhì)量”為核心，覆蓋生理、心理、社會(huì)及靈性層面的全人照護(hù)。我曾參與護(hù)理過一位68歲的子宮內(nèi)膜癌患者，她從最初因疼痛整夜呻吟，到最后能握著女兒的手回憶童年趣事，平靜離世。這段經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：姑息護(hù)理不是終點(diǎn)，而是用專業(yè)與溫度為患者撐起一片“有質(zhì)量的天空”。02PARTONE病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。2023年3月，我科收治了56歲的張女士。她主訴“陰道不規(guī)則出血3月，加重伴下腹痛1周”。追問病史，患者絕經(jīng)5年，3月前無誘因出現(xiàn)少量血性分泌物，未重視；1周前出血量增多（每日需用4-5片衛(wèi)生巾），伴持續(xù)性下腹墜痛（夜間加重），自服布洛芬效果不佳。外院CT提示“子宮增大，宮腔內(nèi)占位（5cm×4cm），盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝右葉轉(zhuǎn)移灶（1.5cm）”；病理活檢回報(bào)“子宮內(nèi)膜樣腺癌（G3級(jí)）”；腫瘤標(biāo)志物CA125：286U/ml（正常＜35）。入院時(shí)，張女士面色蒼白，身高158cm，體重42kg（近3月體重下降8kg），主訴“沒胃口，吃兩口就飽”，夜間因疼痛僅能睡2-3小時(shí)，反復(fù)說“活著太遭罪了”。家屬（丈夫及兒子）全程陪同，但兒子頻繁接工作電話，丈夫沉默少言，偶爾抹眼淚。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評(píng)估，患者已失去手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入姑息護(hù)理階段。病例介紹這個(gè)病例集中體現(xiàn)了晚期子宮內(nèi)膜癌患者的典型特征：腫瘤負(fù)荷大、多器官轉(zhuǎn)移、軀體癥狀復(fù)雜（出血、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良）、心理狀態(tài)脆弱（絕望、孤獨(dú)）、家庭支持系統(tǒng)面臨考驗(yàn)。接下來，我們將圍繞這一病例，展開姑息護(hù)理的全流程分析。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是姑息護(hù)理的“基石”。我們需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度收集信息，才能制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案。生理評(píng)估癥狀評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注疼痛、出血、營(yíng)養(yǎng)狀況及伴隨癥狀。張女士的疼痛為下腹持續(xù)性鈍痛（NRS評(píng)分6分，夜間8分），與腫瘤侵犯子宮肌層及盆腔神經(jīng)叢相關(guān)；陰道出血量每日約80ml（需用夜用衛(wèi)生巾），色暗紅，混有小血塊；近3月體重下降16%（＞10%即為重度營(yíng)養(yǎng)不良），主訴“惡心，看見油膩的就想吐”，近1周每日進(jìn)食量＜200g（以粥、面條為主）。體征評(píng)估：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg），但貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），下腹部可觸及增大子宮（恥上3指），肝區(qū)叩擊痛（+）；雙下肢無水腫，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分12分）提示中度風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查：血常規(guī)示Hb78g/L（中度貧血），ALB28g/L（低白蛋白血癥）；凝血功能正常（排除DIC）；腹部B超提示肝轉(zhuǎn)移灶較前增大（2.0cm）。心理評(píng)估采用“4A法”（Ask詢問、Assess評(píng)估、Address處理、Arrange隨訪）評(píng)估心理狀態(tài)。張女士首次溝通時(shí)頻繁嘆氣，說“治不好了，別浪費(fèi)錢”，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表評(píng)分58分（中度抑郁）。問及“最擔(dān)心什么”，她低聲說：“怕疼得受不了，怕拖累家人?！鄙鐣?huì)評(píng)估家庭支持方面，丈夫退休，負(fù)責(zé)日常照顧，但因自身高血壓（未規(guī)律服藥）常感乏力；兒子是公司中層，工作繁忙，每周僅能陪2-3天，坦言“壓力大，怕自己撐不住”。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭月收入8000元，已自費(fèi)支付前期檢查及靶向治療費(fèi)用3萬余元，對(duì)后續(xù)姑息治療費(fèi)用存在顧慮。文化背景：初中文化，對(duì)“姑息護(hù)理”認(rèn)知僅停留在“止疼”層面，需通俗化解釋。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01急性/慢性疼痛：與腫瘤侵犯盆腔組織、神經(jīng)及轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)（NRS評(píng)分6-8分）。02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、胃腸功能抑制、食欲減退有關(guān)（體重下降16%，ALB28g/L）。03焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后不良、角色功能減退及家庭支持不足有關(guān)（SAS52分，SDS58分）。04預(yù)感性悲哀：與感知生命即將終結(jié)、未完成事件（如孫子未出生）有關(guān)（反復(fù)提及“看不到小孫子了”）。05潛在并發(fā)癥：癌性出血、感染、深靜脈血栓（DVT）。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理：讓“痛”有處可解短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：NRS評(píng)分降至3分以下（夜間≤4分），睡眠改善至每日5小時(shí)以上。長(zhǎng)期目標(biāo)：維持疼痛可控狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。措施：藥物干預(yù)：遵循WHO三階梯止痛原則。初始予布洛芬緩釋膠囊0.6gbid（1階梯），但效果不佳（夜間仍感劇痛），升級(jí)為鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h（2階梯），同時(shí)予奧美拉唑20mgqd預(yù)防胃腸道反應(yīng)。用藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分，調(diào)整劑量（3天后增至15mgq12h，疼痛控制在3分）。疼痛管理：讓“痛”有處可解非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者及家屬使用“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、部位、程度及緩解方式）；每日2次腹部熱敷（40℃，15分鐘/次）緩解痙攣性疼痛；播放患者喜愛的越?。ㄋ贻p時(shí)是社區(qū)劇團(tuán)成員）分散注意力；教會(huì)丈夫“穴位按摩”（關(guān)元、氣海穴，拇指按壓5秒/次，重復(fù)10次）。營(yíng)養(yǎng)支持：讓“吃”不再艱難短期目標(biāo)（2周內(nèi)）：每日進(jìn)食量增至300g，ALB升至30g/L以上。長(zhǎng)期目標(biāo)：維持正氮平衡，減少惡液質(zhì)進(jìn)展。措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合制定“少量多餐+高生物價(jià)蛋白”方案（每日6餐，每餐50-80g）。早餐：雞蛋羹（50g）+小米粥（100ml）；加餐：酸奶（100g）；午餐：魚肉泥（50g）+軟米飯（50g）+蔬菜泥（100g）；加餐：藕粉（20g沖調(diào)）；晚餐：雞肉粥（150ml）；睡前：奶粉（25g沖調(diào)）。避免生冷、油膩食物，用香菇湯、雞湯調(diào)味提升食欲。腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)：因患者ALB過低（28g/L），短期予靜脈輸注人血白蛋白10gqod，同時(shí)補(bǔ)充維生素B12、鐵劑糾正貧血（Hb78g/L）。營(yíng)養(yǎng)支持：讓“吃”不再艱難癥狀干預(yù)：針對(duì)惡心，予甲地孕酮160mgqd改善食欲；餐前30分鐘含服生姜片（患者自訴“聞到姜味舒服些”）。心理照護(hù)：讓“心”不再孤獨(dú)目標(biāo)：2周內(nèi)焦慮/抑郁評(píng)分下降10分以上，主動(dòng)表達(dá)需求（如“想看看孫子的照片”）。措施：建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，握著她的手說：“張阿姨，今天想聽哪段越??？我手機(jī)里存了《梁?！贰！敝饾u打開她的話匣子。家庭參與式護(hù)理：組織“家庭會(huì)議”，邀請(qǐng)丈夫、兒子共同參與。兒子分享：“媽，您孫子胎動(dòng)可厲害了，上次B超他還踢了醫(yī)生的探頭。”丈夫紅著眼說：“我每天都按時(shí)吃降壓藥，咱慢慢治?！蔽覀冎笇?dǎo)家屬“多傾聽、少說教”，比如當(dāng)張女士說“我沒用了”，家屬只需回應(yīng)“我們需要您，哪怕多陪一天”。靈性支持：了解到張女士信佛，聯(lián)系醫(yī)院chaplain（靈性照護(hù)者）陪她念簡(jiǎn)短經(jīng)文，在床頭放一尊小佛像。她曾說：“看著佛像，心里靜了，疼好像也輕了?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理晚期子宮內(nèi)膜癌患者因腫瘤侵犯、免疫力低下及長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。癌性出血觀察要點(diǎn)：陰道出血量（＞50ml/次為中量，＞100ml/次為大量）、顏色（鮮紅提示活動(dòng)性出血，暗紅多為陳舊性）、是否伴血塊或組織物排出。張女士入院第5天，突然出現(xiàn)陰道大量出血（約150ml），伴頭暈、心悸（P102次/分，BP95/60mmHg）。護(hù)理措施：立即取平臥位，抬高下肢，保持會(huì)陰部清潔（用溫水沖洗后墊無菌棉墊）；快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸1g靜滴止血，輸注紅細(xì)胞2U糾正貧血；安慰患者：“我們?cè)趲湍寡?，別緊張，您的手我握著。”；出血停止后，指導(dǎo)家屬記錄每日出血量（用“衛(wèi)生巾浸透程度”量化：1片夜用衛(wèi)生巾完全浸透約100ml）。感染觀察要點(diǎn)：體溫（＞37.5℃警惕感染）、陰道分泌物性狀（膿性、有臭味提示感染）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞10×10?/L）。張女士住院2周后出現(xiàn)低熱（T37.8℃），陰道分泌物增多（黃色、腥臭味）。護(hù)理措施：留取分泌物培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑予甲硝唑0.5gbid靜滴；每日2次會(huì)陰沖洗（0.5%聚維酮碘溶液），指導(dǎo)患者“從前向后擦拭”；加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水漱口qid），避免因免疫力低下發(fā)生口腔感染。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（差值＞2cm提示腫脹）、皮膚溫度（患側(cè)升高）、Homan征（+）。張女士因疼痛活動(dòng)減少，屬DVT高危人群（Caprini評(píng)分5分）。護(hù)理措施：每日測(cè)量雙下肢大腿中1/3、小腿中1/3周徑并記錄；指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每小時(shí)5分鐘：勾腳-伸腳-環(huán)繞），協(xié)助每日2次床上被動(dòng)活動(dòng)（屈膝、屈髖）；予低分子肝素4000IUqd皮下注射抗凝，觀察注射部位有無瘀斑。07PARTONE健康教育健康教育姑息護(hù)理的效果離不開患者及家屬的“主動(dòng)參與”。我們通過“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”，幫助他們掌握自我照護(hù)技能。癥狀自我監(jiān)測(cè)教會(huì)張女士及家屬：疼痛：用“0-10分法”評(píng)分，若＞4分或突然加重，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)；出血：記錄衛(wèi)生巾使用量，若2小時(shí)內(nèi)浸透1片夜用衛(wèi)生巾，及時(shí)就診；發(fā)熱：每日早晚測(cè)體溫，＞38℃時(shí)物理降溫（溫水擦浴）并報(bào)告。用藥指導(dǎo)1羥考酮：必須按時(shí)服用（每12小時(shí)1次），不可漏服或自行增減劑量；若出現(xiàn)便秘（3天未排便），予乳果糖15mlbid；2甲地孕酮：可能引起體重增加（是藥物起效的表現(xiàn)），不必焦慮；3所有藥物需放置在固定位置（如床頭柜第一層），避免誤服。生活方式指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)“哪怕只吃一口，也要嚼20下”，家屬可將食物做成“彩虹色”（紅-番茄、綠-菠菜、黃-南瓜）提升食欲；1活動(dòng)：疼痛緩解期每日坐起2次（每次15分鐘），家屬協(xié)助拍背預(yù)防墜積性肺炎；2衛(wèi)生：內(nèi)褲每日更換（棉質(zhì)、寬松），清洗后陽光下暴曬。3心理調(diào)適鼓勵(lì)張女士“每天說一件開心的事”（如“今天孫子踢我手了”）；家屬需“允許自己悲傷”，建議丈夫加入“癌癥患者家屬互助群”，兒子每周留1天“完全陪媽媽”（關(guān)閉手機(jī)）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院前的那一天，她坐在窗前，捧著兒子手機(jī)里孫子的B超照片，臉上有了久違的笑容：“