急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：皮膚感染急癥護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言作為急診護(hù)理崗位上摸爬滾打了12年的“老急診人”，我常說：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘暴露’的防線?！奔痹\室的夜晚永遠(yuǎn)不缺故事，但最讓我神經(jīng)緊繃的，往往是那些因皮膚感染急癥而來的患者——可能是一個(gè)被蚊蟲叮咬后抓撓引發(fā)的蜂窩織炎，也可能是糖尿病足破潰后未及時(shí)處理導(dǎo)致的壞死性筋膜炎。這些看似“小問題”，若護(hù)理不當(dāng)，可能在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為膿毒癥、多器官衰竭，甚至危及生命。皮膚感染急癥的護(hù)理絕非“換換藥、打打針”那么簡(jiǎn)單。它需要護(hù)士具備敏銳的觀察力（能從局部紅腫中識(shí)別壞死性筋膜炎的早期征兆）、精準(zhǔn)的評(píng)估能力（快速判斷感染的深度和全身影響）、以及與時(shí)間賽跑的應(yīng)急思維（比如為即將手術(shù)的壞死性筋膜炎患者完成術(shù)前準(zhǔn)備）。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起皮膚感染急癥護(hù)理的全流程，和大家聊聊那些“教科書上寫不全，但臨床上必須會(huì)”的關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹去年7月的一個(gè)夜班，120送來了58歲的張師傅。他捂著左小腿，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，我腿腫得走不動(dòng)道，疼得整宿睡不著！”家屬補(bǔ)充：“他三天前被草堆里的蟲子咬了，當(dāng)時(shí)就一個(gè)小紅包，他自己涂了點(diǎn)風(fēng)油精。結(jié)果第二天紅包變大，周圍皮膚發(fā)紅發(fā)燙，今天整條小腿都腫起來了，還發(fā)燒38.9℃?！辈轶w時(shí)，我看到張師傅左小腿脛前區(qū)有一片約15cm×10cm的紅腫區(qū)，邊界不清，皮膚溫度明顯高于對(duì)側(cè)，觸之有壓痛，無波動(dòng)感（提示尚未形成膿腫）。他的左腹股溝淋巴結(jié)腫大，有壓痛——這是感染沿淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散的典型表現(xiàn)。測(cè)生命體征：T39.2℃（腋溫），P108次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。血常規(guī)顯示白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞占比89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.05ng/mL）——這些指標(biāo)都提示存在細(xì)菌感染，且有全身炎癥反應(yīng)。病例介紹急診醫(yī)生初步診斷為“左小腿蜂窩織炎”，但我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)不敢掉以輕心：蜂窩織炎若控制不佳，可能進(jìn)展為壞死性筋膜炎，而后者的死亡率高達(dá)20%-30%。張師傅有2型糖尿病史5年，平時(shí)血糖控制一般（空腹血糖8-10mmol/L），這更是增加了感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的皮膚感染急癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“局部+全身”雙維度展開，既要關(guān)注感染灶的動(dòng)態(tài)變化，也要警惕全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。局部評(píng)估：感染灶的“動(dòng)態(tài)畫像”我們?yōu)閺垘煾到⒘恕案腥緟^(qū)域標(biāo)記圖”——用記號(hào)筆在紅腫邊緣畫圈，標(biāo)注時(shí)間，每4小時(shí)測(cè)量一次紅腫范圍。入院時(shí)紅腫范圍是15cm×10cm，2小時(shí)后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)上界向大腿方向擴(kuò)展了2cm，這提示感染仍在擴(kuò)散。同時(shí)觀察皮膚特征：表面是否有水皰、瘀斑（壞死性筋膜炎的早期信號(hào)）？張師傅的皮膚暫時(shí)沒有水皰，但觸摸時(shí)能感覺到皮下組織張力增高（像“硬邦邦的面團(tuán)”），這是炎癥滲出導(dǎo)致的組織水腫。全身評(píng)估：從“生命體征”到“器官功能”除了體溫、心率、血壓，我們重點(diǎn)關(guān)注：①意識(shí)狀態(tài)：張師傅入院時(shí)神志清楚，但自述“頭暈乏力”，這可能與高熱有關(guān)；②循環(huán)狀態(tài)：四肢末梢溫暖（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒），暫時(shí)沒有休克早期的“濕冷”表現(xiàn)；③血糖：隨機(jī)血糖13.2mmol/L（明顯高于正常），高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞的吞噬功能，加重感染；④疼痛評(píng)估：用數(shù)字評(píng)分法（NRS），張師傅說“疼得像火燒，能打7分”（0分為無痛，10分為劇痛）。輔助檢查的“解讀密碼”血常規(guī)中的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高，提示細(xì)菌感染；CRP和PCT是炎癥反應(yīng)的“晴雨表”——PCT＞0.5ng/mL已達(dá)到“細(xì)菌感染可能”的閾值，若持續(xù)升高（比如24小時(shí)后＞2ng/mL），需警惕膿毒癥。張師傅的下肢超聲顯示皮下組織增厚、回聲增強(qiáng)（符合蜂窩織炎表現(xiàn)），未探及液性暗區(qū)（排除膿腫），這為后續(xù)是否需要切開引流提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出張師傅的主要護(hù)理診斷：B體溫過高：與細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫39.2℃，白細(xì)胞及PCT升高）；C急性疼痛：與局部炎癥刺激神經(jīng)末梢及組織水腫壓迫有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分，自述“火燒樣疼痛”）；D皮膚完整性受損：與感染導(dǎo)致的局部組織炎癥、水腫有關(guān)（依據(jù)：左小腿紅腫、皮溫升高、壓痛）；E潛在并發(fā)癥：膿毒癥/感染性休克、壞死性筋膜炎、糖尿病酮癥酸中毒（依據(jù)：感染未控制、血糖升高、糖尿病史）；護(hù)理診斷焦慮：與疼痛、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢？”“什么時(shí)候能好？”）。這些診斷不是孤立的——體溫過高會(huì)加重疼痛，疼痛和焦慮會(huì)影響血糖控制，而高血糖又會(huì)延緩感染愈合，形成惡性循環(huán)。護(hù)理時(shí)必須“環(huán)環(huán)相扣”地干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張師傅的情況，我們制定了“48小時(shí)關(guān)鍵護(hù)理目標(biāo)”：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，疼痛評(píng)分≤4分，紅腫范圍不再擴(kuò)大；48小時(shí)內(nèi)炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）下降，血糖控制在7-10mmol/L（空腹），無并發(fā)癥發(fā)生。具體措施如下：感染控制：從“局部”到“全身”的精準(zhǔn)干預(yù)局部處理：用0.5%碘伏消毒紅腫區(qū)域，覆蓋無菌紗布（避免使用刺激性消毒劑）。由于未形成膿腫，暫不切開引流，但每2小時(shí)觀察一次皮膚顏色變化（若出現(xiàn)青紫色瘀斑或水皰，立即通知醫(yī)生）。抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢曲松2g靜脈滴注（q12h），用藥前詢問過敏史（張師傅無青霉素/頭孢過敏史），滴注過程中密切觀察是否有皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。同時(shí)，采集感染灶分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性用藥，回報(bào)后調(diào)整）。體位與制動(dòng)：抬高左下肢30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；囑張師傅絕對(duì)臥床，避免活動(dòng)加重炎癥擴(kuò)散。癥狀管理：“降溫+止痛”雙管齊下物理降溫：先用溫水擦?。ū荛_紅腫區(qū)域），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處；30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.9℃，效果不佳，改用冰袋（包裹毛巾）置于前額和雙側(cè)腋窩，每30分鐘更換位置，避免凍傷。藥物降溫：體溫持續(xù)＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（注意：避免使用阿司匹林，可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)）。用藥后1小時(shí)，體溫降至38.2℃，張師傅說“頭沒那么暈了”。疼痛干預(yù)：首選非藥物鎮(zhèn)痛——通過播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸4秒，屏氣2秒，用口慢呼6秒）分散注意力；若無效，予布洛芬0.4g口服（注意與抗生素的用藥間隔）。30分鐘后，疼痛評(píng)分降至5分，2小時(shí)后降至4分。血糖管理：“穩(wěn)”字當(dāng)頭張師傅的隨機(jī)血糖13.2mmol/L，我們聯(lián)合內(nèi)分泌科制定了“小劑量胰島素靜脈泵入”方案（0.1U/kg/h），目標(biāo)將血糖控制在7-10mmol/L（避免低血糖）。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整泵速。同時(shí)，指導(dǎo)飲食：暫停高糖水果，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚肉）和低GI主食（如燕麥、蕎麥）。心理支持：“說透”比“安慰”更有效張師傅反復(fù)問：“我這腿會(huì)不會(huì)爛掉？”我們沒有簡(jiǎn)單說“放心，會(huì)好的”，而是用他能理解的語(yǔ)言解釋：“您的感染現(xiàn)在還在皮下淺層，只要按時(shí)用藥、抬高腿，大概率能控制住。但如果紅腫繼續(xù)擴(kuò)大、皮膚變紫，可能需要小手術(shù)清創(chuàng)，不過現(xiàn)在還沒到那一步?！蓖瑫r(shí)，讓家屬參與：“您老伴可以多陪他說說話，幫他按摩未腫的右腿，緩解焦慮?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚感染急癥的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早干預(yù)”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕懊啃r(shí)觀察清單”：警惕膿毒癥/感染性休克膿毒癥的早期表現(xiàn)可能很隱匿——比如體溫驟降（＜36℃）、心率＞110次/分、呼吸＞22次/分、意識(shí)模糊（如張師傅從“清醒”變?yōu)椤笆人保?。我們每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（用格拉斯哥評(píng)分）。入院6小時(shí)后，張師傅的心率升至115次/分，雖然血壓仍正常（128/80mmHg），但我們立即通知醫(yī)生，提前開放第二路靜脈通道（以備快速補(bǔ)液），并復(fù)查PCT（結(jié)果升至1.2ng/mL，提示感染加重）。識(shí)別壞死性筋膜炎的“危險(xiǎn)信號(hào)”壞死性筋膜炎被稱為“食肉菌感染”，進(jìn)展極快（可每小時(shí)擴(kuò)散數(shù)厘米）。其典型表現(xiàn)包括：①皮膚顏色變化（從紅腫轉(zhuǎn)為青紫色、黑色）；②疼痛與體征不符（患者主訴“疼得要命”，但外觀可能僅輕微紅腫）；③皮下氣腫（觸摸有“捻發(fā)感”）；④水皰或血皰（內(nèi)含血性液體）。我們每4小時(shí)用手指輕壓張師傅的紅腫區(qū)，觀察是否有“指壓不褪色”（提示毛細(xì)血管損傷），并觸摸皮下是否有“握雪感”（皮下積氣）。幸運(yùn)的是，經(jīng)過24小時(shí)抗感染治療，他的紅腫范圍縮小至12cm×8cm，未出現(xiàn)上述危險(xiǎn)信號(hào)。預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥高血糖狀態(tài)下，張師傅可能出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA），表現(xiàn)為惡心嘔吐、呼氣有爛蘋果味、血糖＞13.9mmol/L且血酮體＞0.5mmol/L。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次尿酮體（入院時(shí)陰性），并嚴(yán)格控制胰島素泵速。同時(shí)，觀察是否有脫水癥狀（如口干、尿量減少），鼓勵(lì)他少量多次飲水（每次50-100mL），24小時(shí)尿量維持在1500mL以上。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，而是新起點(diǎn)”張師傅入院72小時(shí)后，體溫降至正常（36.8℃），紅腫范圍縮小至8cm×6cm，疼痛評(píng)分0分（僅活動(dòng)時(shí)輕微不適），CRP降至25mg/L，PCT降至0.2ng/mL，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。但我們知道，皮膚感染的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，健康教育必須“說到細(xì)節(jié)里”。預(yù)防感染復(fù)發(fā)：“小習(xí)慣”決定“大健康”皮膚護(hù)理：用溫水（38-40℃）清潔皮膚，避免用力搓擦；干燥季節(jié)涂抹保濕乳（避免含酒精的刺激性產(chǎn)品）；蚊蟲叮咬后，立即用肥皂水清洗，涂抹爐甘石洗劑，禁止抓撓（可用冷敷緩解瘙癢）。糖尿病管理：嚴(yán)格按醫(yī)囑注射胰島素，家用血糖儀每天監(jiān)測(cè)空腹+餐后2小時(shí)血糖（記錄在手冊(cè)上，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生看）；穿寬松、透氣的棉襪，每天檢查足部是否有破損（糖尿病患者足部感染更易擴(kuò)散）。自我監(jiān)測(cè)：“哪些情況必須回醫(yī)院？”我們給張師傅一張“預(yù)警卡”，上面寫著：若出現(xiàn)以下情況，立即就診！01?紅腫范圍24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞2cm；02?皮膚出現(xiàn)水皰、瘀斑或變黑；03?體溫＞38℃或寒戰(zhàn)；04?下肢腫脹加重，無法活動(dòng)；05?惡心嘔吐、意識(shí)模糊。06用藥指導(dǎo)：“漏服一次可能前功盡棄”張師傅需帶藥出院（頭孢克肟0.1gbid，共7天）。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“即使紅腫消退、不疼了，也要吃完7天藥！提前停藥可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，下次感染更難控制。”同時(shí)，提醒他避免飲酒（頭孢類藥物與酒精會(huì)發(fā)生雙硫侖反應(yīng)）。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：皮膚感染急癥的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的藝術(shù)——一個(gè)標(biāo)記紅腫范圍的圈、一次指尖血糖的監(jiān)測(cè)、一句“別抓撓”的叮囑，都可能改變疾病的轉(zhuǎn)歸。作為