一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：肝膽外科結(jié)扎課件前言01前言站在肝膽外科的護(hù)理站里，我常常望著走廊盡頭的手術(shù)室門——那扇門后，是外科醫(yī)生用精準(zhǔn)的結(jié)扎技術(shù)為患者切斷病痛的戰(zhàn)場(chǎng)，而門內(nèi)門外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程守護(hù)同樣是這場(chǎng)戰(zhàn)役的關(guān)鍵。作為一名從業(yè)十二年的肝膽外科護(hù)士，我太清楚“結(jié)扎”二字在肝膽手術(shù)中的分量：膽囊動(dòng)脈的一根縫線、膽囊管的一個(gè)滑結(jié)、肝斷面出血點(diǎn)的一次結(jié)扎，這些看似細(xì)微的操作，不僅關(guān)系著手術(shù)的成敗，更直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。記得帶教新護(hù)士時(shí)，我總說(shuō)：“肝膽手術(shù)的結(jié)扎，是外科醫(yī)生的‘繡花功’，也是我們護(hù)理人的‘讀心術(shù)’?！睘槭裁词恰白x心術(shù)”？因?yàn)槊恳桓Y(jié)扎線的位置、每一處結(jié)扎點(diǎn)的張力，都對(duì)應(yīng)著術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)——出血、膽漏、感染……而我們要做的，就是通過(guò)術(shù)前的細(xì)致評(píng)估、術(shù)中的默契配合、術(shù)后的嚴(yán)密觀察，讓這些風(fēng)險(xiǎn)“無(wú)處遁形”。前言今天，我想以一例典型的“膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石”手術(shù)患者的護(hù)理全程為例，和大家分享肝膽外科結(jié)扎相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)。從患者被推進(jìn)病房的那一刻起，到康復(fù)出院的那一天，護(hù)理工作如何圍繞“結(jié)扎”展開(kāi)？那些藏在細(xì)節(jié)里的守護(hù)，或許能讓我們更深刻地理解：護(hù)理，是與手術(shù)醫(yī)生的“雙向奔赴”，更是對(duì)患者生命的“精準(zhǔn)托舉”。病例介紹02病例介紹2023年9月15日，我在晨交班時(shí)接過(guò)了42床患者的病歷?；颊邚埮?，52歲，主因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴皮膚黃染1周”入院。她的病史很典型：3年前無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重，曾診斷為“膽囊結(jié)石”，因癥狀輕未手術(shù)；1周前疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，皮膚及鞏膜黃染，尿色深如濃茶。入院查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），無(wú)反跳痛及肌緊張；肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音4次/分。輔助檢查：腹部CT提示膽囊增大（約8cm×4cm），內(nèi)見(jiàn)多發(fā)高密度結(jié)石影，最大直徑約1.5cm；膽總管擴(kuò)張（直徑約1.2cm），下段見(jiàn)一0.8cm結(jié)石；肝功能：ALT89U/L（↑），AST65U/L（↑），總膽紅素35μmol/L（↑），直接膽紅素22μmol/L（↑）；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞82%（↑）。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，醫(yī)生擬定手術(shù)方案：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)（LCBDE+T管引流）。術(shù)中需重點(diǎn)結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，同時(shí)處理膽總管切口的縫合（雖非傳統(tǒng)意義上的“結(jié)扎”，但縫合張力與結(jié)扎原理相通）。記得接入院時(shí)，張女士拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我這膽是不是保不住了？術(shù)后會(huì)不會(huì)總疼？”她眼神里的焦慮，讓我更堅(jiān)定了——接下來(lái)的護(hù)理，不僅要“治病”，更要“治心”。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”。針對(duì)張女士的病情和手術(shù)方式，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。術(shù)前評(píng)估健康史與相關(guān)因素：張女士有長(zhǎng)期膽囊結(jié)石病史，未規(guī)范治療，此次因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊炎急性發(fā)作并繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽管炎。肥胖（BMI26.5）、高脂飲食（自述“愛(ài)吃紅燒肉”）是高危因素。01身體狀況：除生命體征外，重點(diǎn)關(guān)注腹部體征（壓痛范圍、墨菲征）、黃疸程度（經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)儀測(cè)得18μmol/L）、肝功能（ALT/AST升高提示肝細(xì)胞損傷，膽紅素升高提示膽道梗阻）。02輔助檢查：除CT外，MRCP（磁共振胰膽管成像）明確膽總管結(jié)石位置，為術(shù)中結(jié)扎膽囊管時(shí)避免誤傷膽總管提供依據(jù)；凝血功能（PT12.3秒，APTT35秒）正常，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。03術(shù)前評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：張女士是家庭主婦，擔(dān)心手術(shù)影響家務(wù)勞動(dòng)（“老伴兒做飯難吃，我得趕緊好起來(lái)”）；對(duì)腹腔鏡手術(shù)了解有限（“肚子上打幾個(gè)洞能做好嗎？”），焦慮評(píng)分（SAS）52分（輕度焦慮）。術(shù)后評(píng)估術(shù)后6小時(shí)，張女士安返病房，神志清楚，訴切口疼痛（NRS評(píng)分5分）。我們迅速展開(kāi)評(píng)估：生命體征：T37.2℃，P78次/分（較術(shù)前減慢，提示疼痛緩解），R18次/分，BP128/78mmHg（平穩(wěn)）。傷口與引流：腹部4個(gè)戳卡切口，輔料干燥無(wú)滲血；腹腔引流管（右肝下）引出淡紅色液體約30ml；T管引出墨綠色膽汁約50ml（符合術(shù)后早期膽汁分泌特點(diǎn)）。疼痛評(píng)估：主訴“肚臍周圍最疼”（戳卡位置），咳嗽時(shí)加重，無(wú)肩背部放射痛（排除CO?氣腹殘留刺激膈?。?。胃腸道功能：未排氣，無(wú)腹脹，腸鳴音2次/分（術(shù)后早期腸麻痹正常）。術(shù)后評(píng)估肝功能動(dòng)態(tài)：術(shù)后第1天復(fù)查ALT75U/L（較術(shù)前下降），總膽紅素30μmol/L（持續(xù)下降提示膽道梗阻緩解）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)像一張“動(dòng)態(tài)地圖”，讓我們清晰看到患者的恢復(fù)軌跡，也為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“坐標(biāo)”。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，每一個(gè)都與“結(jié)扎”操作的潛在影響緊密相關(guān)：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、戳卡刺激及膽囊動(dòng)脈/膽囊管結(jié)扎后組織牽拉有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，主訴切口痛）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及對(duì)腹腔鏡技術(shù)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”）。潛在并發(fā)癥：出血：與膽囊動(dòng)脈結(jié)扎不牢、肝斷面滲血或膽總管縫合處出血有關(guān)（依據(jù)：腹腔引流液顏色、量需警惕）。潛在并發(fā)癥：膽漏：與膽囊管結(jié)扎松脫、T管周圍縫合不嚴(yán)密或膽總管縫合處愈合不良有關(guān)（依據(jù)：腹腔引流液是否呈膽汁樣，T管引流量是否突然減少）。32145護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定領(lǐng)域）：缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)及T管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者提問(wèn)“什么時(shí)候能吃飯？T管能不能洗澡？”）。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“導(dǎo)航儀”，措施則是“路線圖”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體目標(biāo)，并細(xì)化到每一步操作。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用NRS量表評(píng)估疼痛，觀察是否伴隨心率增快、血壓升高等生理反應(yīng)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體類抗炎藥，減少阿片類藥物依賴），必要時(shí)加用鹽酸曲馬多100mg肌注。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（降低腹壁張力），播放輕音樂(lè)分散注意力；用溫毛巾熱敷戳卡切口周圍（促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張）。焦慮目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分降至45分以下，患者能復(fù)述手術(shù)大致流程及配合要點(diǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示腹腔鏡手術(shù)過(guò)程（“就像用筷子夾石頭，醫(yī)生通過(guò)小孔把膽囊和結(jié)石取出來(lái)”），重點(diǎn)解釋“結(jié)扎膽囊管和動(dòng)脈是為了徹底止血、防止膽汁漏出”。情感支持：安排同病房已康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（41床王阿姨說(shuō)：“我術(shù)后第三天就下床遛彎了，現(xiàn)在能吃水煮魚了！”）；鼓勵(lì)家屬陪伴（張女士女兒每天陪她散步30分鐘）。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血，腹腔引流液≤50ml/24h，顏色由淡紅轉(zhuǎn)淡黃。措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)觀察腹腔引流液顏色、量，若出現(xiàn)鮮紅色液體＞100ml/小時(shí)或24小時(shí)＞400ml，立即通知醫(yī)生（可能提示膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線脫落）。體位與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)取去枕平臥位，6小時(shí)后改半臥位（減少腹部張力，避免結(jié)扎線受牽拉）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上活動(dòng)，避免劇烈咳嗽（指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口）。凝血觀察：監(jiān)測(cè)血常規(guī)（血紅蛋白＜90g/L需警惕）、凝血功能（PT/APTT延長(zhǎng)需調(diào)整抗凝藥物）。潛在并發(fā)癥：膽漏目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生膽漏，腹腔引流液無(wú)膽汁樣液體，T管引流量200-500ml/天。措施：引流管管理：標(biāo)記腹腔引流管和T管的位置（“這根接肚子里，那根接膽管”），避免混淆；保持引流袋低于切口平面（防止膽汁逆流），每日記錄T管引流量（突然減少可能提示堵塞或結(jié)扎處漏）。癥狀觀察：若患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛加劇、腹腔引流液呈黃綠色（膽汁樣），立即匯報(bào)醫(yī)生（可能為膽囊管殘端漏或膽總管縫合漏）。營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期予腸外營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充白蛋白30g/天），促進(jìn)結(jié)扎處組織愈合；肛門排氣后逐步過(guò)渡至低脂流質(zhì)（米湯、藕粉），減少膽汁分泌對(duì)結(jié)扎點(diǎn)的刺激。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能正確演示T管護(hù)理方法，復(fù)述飲食、活動(dòng)注意事項(xiàng)。措施：分層教育：術(shù)后當(dāng)天用圖卡講解“T管的作用”（“幫膽管愈合，像下水道的排水管”）；術(shù)后3天示范“如何固定T管”（用別針別在衣服上，留10cm活動(dòng)長(zhǎng)度）；出院前用視頻播放“洗澡時(shí)覆蓋保鮮膜的方法”。重點(diǎn)強(qiáng)化：針對(duì)張女士“怕麻煩女兒”的心理，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“T管不能打折、受壓，引流袋每天倒一次”；用“三問(wèn)法”鞏固（“阿姨，今天T管顏色正常嗎？引流袋位置低嗎？有沒(méi)有肚子疼？”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在肝膽外科，“結(jié)扎”相關(guān)并發(fā)癥的觀察是護(hù)理工作的“重點(diǎn)戰(zhàn)役”。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下四類并發(fā)癥：出血術(shù)后4小時(shí)，張女士的腹腔引流液突然增多至80ml/小時(shí)，顏色鮮紅。我立即觸診其腹部——稍緊張，無(wú)明顯壓痛。報(bào)告醫(yī)生后，急查血常規(guī)（Hb105g/L，較術(shù)前120g/L下降），考慮膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線松脫可能。醫(yī)生予緊急床旁超聲（肝下間隙可見(jiàn)3cm×2cm液性暗區(qū)），最終在介入科行選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后引流液逐漸減少至20ml/天。護(hù)理要點(diǎn)：快速建立靜脈通路（保證擴(kuò)容）、備血（懸浮紅細(xì)胞2U）、心理安撫（“我們已經(jīng)在處理，您別緊張”）。膽漏術(shù)后第3天，張女士主訴“右上腹隱痛”，腹腔引流液增多至150ml/天，顏色呈深綠色（膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性）?？紤]膽囊管殘端漏（可能因結(jié)扎線切割組織導(dǎo)致）。醫(yī)生予保持T管通暢（避免夾閉）、腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)予生長(zhǎng)抑素抑制膽汁分泌。1周后，漏口逐漸愈合，腹腔引流液轉(zhuǎn)清，量＜20ml/天。護(hù)理要點(diǎn)：保持引流管通暢（避免折疊）、觀察漏出液的量/色/質(zhì)（每日記錄）、保護(hù)漏口周圍皮膚（涂氧化鋅軟膏防腐蝕）。腹腔感染術(shù)后第5天，張女士體溫升至38.9℃，伴寒戰(zhàn)，腹腔引流液渾濁有絮狀物。血常規(guī)提示W(wǎng)BC14.5×10?/L，中性粒細(xì)胞89%?？紤]腹腔感染（可能因膽汁漏繼發(fā)）。予加強(qiáng)換藥（生理鹽水+甲硝唑沖洗腹腔）、經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），3天后體溫降至正常。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套）、高熱護(hù)理（物理降溫為主，避免酒精擦浴刺激皮膚）、營(yíng)養(yǎng)支持（增加蛋白質(zhì)攝入，如魚湯、雞蛋羹）。肝功能異常術(shù)后第2天，張女士ALT升至95U/L，總膽紅素32μmol/L（較術(shù)前未明顯下降）?？紤]手術(shù)應(yīng)激及膽道梗阻后肝細(xì)胞損傷。予異甘草酸鎂保肝（150mg靜滴qd）、熊去氧膽酸利膽（250mgtid），同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（避免低鉀影響肝功能）。術(shù)后1周，肝功能恢復(fù)正常（ALT40U/L，總膽紅素18μmol/L）。護(hù)理要點(diǎn)：觀察皮膚/鞏膜黃染變化（每日對(duì)比）、指導(dǎo)避免肝損傷藥物（如非必要不用對(duì)乙酰氨基酚）、解釋“肝功能恢復(fù)需要時(shí)間”（緩解患者焦慮）。健康教育07健康教育健康教育是“最后一公里”的守護(hù)。我們針對(duì)張女士的需求，分階段制定了教育內(nèi)容：術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）飲食：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲（“晚上10點(diǎn)后別吃東西，明天手術(shù)更安全”）。01腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散（“清腸是為了讓醫(yī)生看清楚手術(shù)區(qū)域”）。02呼吸訓(xùn)練：教腹式呼吸（“用鼻子深吸氣，肚子鼓起來(lái)，再用嘴慢慢呼氣”），預(yù)防術(shù)后肺部感染。03術(shù)后教育（重點(diǎn)：促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥）飲食：肛門排氣后先喝溫水，無(wú)不適改米湯；術(shù)后3天低脂半流質(zhì)（粥、軟面條）；1周后逐漸添加瘦肉、豆腐（“慢慢來(lái)，別吃油炸的”）。01活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)床上翻身，24小時(shí)床邊坐，48小時(shí)室內(nèi)走（“每天走3次，每次10分鐘，防止腸粘連”）。02T管護(hù)理：“別拉管子！洗澡時(shí)用保鮮膜包好，引流袋每天倒一次，記量”（示范倒引流液的動(dòng)作：先關(guān)夾子，再打開(kāi)袋子底部開(kāi)關(guān)）。03出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理，定期隨訪）飲食：3個(gè)月內(nèi)低脂飲食（“少吃肥肉、蛋黃，炒菜用橄欖油”），規(guī)律進(jìn)餐（“不吃早飯容易長(zhǎng)新結(jié)石”）。T管拔管：術(shù)后4-6周返院行T管造影（“膽管通了才能拔管子”），拔管前需夾管2天（“沒(méi)肚子疼、發(fā)燒才能拔”）。復(fù)診：出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸立即就診（“這些可能是結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管炎的信號(hào)”）。出院那天，張女士把一兜自己曬的紅棗塞給我：“小周，多虧你們盯著，我這管子沒(méi)出亂子。”她眼里的光，讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的：“護(hù)理的溫度，藏在每一次檢查引流管的手溫里，在每一句解釋病情的耐心里，更在患者康復(fù)時(shí)的笑容里。”總結(jié)08總結(jié)從張女士的護(hù)理全程，我們能清晰看到：肝膽外科的結(jié)扎技術(shù)，是手術(shù)成功的“關(guān)鍵點(diǎn)”，而護(hù)理工作則是圍繞這些“關(guān)鍵點(diǎn)”展開(kāi)的“安全網(wǎng)”。