中醫(yī)病歷書寫基本要求及范例總結(jié)2026目錄Contents核心書寫要求各類病歷重點(diǎn)要求典型病歷書寫范例要點(diǎn)核心總結(jié)核心書寫要求010302使用醫(yī)學(xué)通用與中醫(yī)專業(yè)術(shù)語，避免口語化表達(dá)，確保診斷描述的專業(yè)性與準(zhǔn)確性。明確記錄中醫(yī)和西醫(yī)的雙重診斷，包括疾病及其證候或并發(fā)癥，以全面反映病情。強(qiáng)調(diào)四診信息的完整記錄及辨證論治過程，保障理法方藥的邏輯一致性，突出中醫(yī)特色。術(shù)語規(guī)范診斷要求核心原則通用規(guī)范01”02”03”使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語與中醫(yī)專業(yè)術(shù)語明確中西醫(yī)診斷要求突出四診信息記錄術(shù)語規(guī)范病歷書寫應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免非專業(yè)或口語化表達(dá)，確保信息的專業(yè)度和準(zhǔn)確性。病歷中需同時(shí)記錄中醫(yī)的證候及疾病診斷和西醫(yī)的疾病及并發(fā)癥診斷，以全面反映患者的健康狀況。病歷書寫必須詳細(xì)記錄望、聞、問、切四診信息，這有助于準(zhǔn)確辨證論治，提高診療質(zhì)量。010203需同時(shí)明確中醫(yī)診斷（疾病+證候）和西醫(yī)診斷（疾病+并發(fā)癥），確保診斷的全面性和準(zhǔn)確性。強(qiáng)調(diào)使用中醫(yī)的望聞問切四診方法，完整記錄患者的體征、癥狀等關(guān)鍵信息，為辨證論治提供基礎(chǔ)。在病歷書寫中應(yīng)使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語與中醫(yī)專業(yè)術(shù)語，避免口語化和模糊表述，以確保信息的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。明確中醫(yī)與西醫(yī)診斷突出四診信息記錄規(guī)范術(shù)語的使用診斷要求各類病歷重點(diǎn)要求門（急）診病歷應(yīng)完整記錄患者的望聞問切四診信息，確保診斷的全面性和準(zhǔn)確性。詳細(xì)記錄患者的癥狀演變、診療經(jīng)過及當(dāng)前的主訴癥狀，結(jié)合“十問歌”詢問飲食、二便、睡眠等生活細(xì)節(jié)。急診病歷需特別注明病情的緊急程度，并記錄聯(lián)系人信息，以便于快速響應(yīng)和溝通。四診信息記錄現(xiàn)病史描述緊急程度與聯(lián)系人信息門（急）診病歷010203入院記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的基本信息，包括發(fā)病節(jié)氣、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史和家族史。入院記錄需詳盡描述望診（神色、面色、舌苔）、聞診（語聲、氣息）及切診（脈象特征），并結(jié)合體格檢查數(shù)據(jù)。入院記錄中必須明確中醫(yī)與西醫(yī)的診斷，并附上醫(yī)師的簽名，確保診療過程的正式性和責(zé)任追溯?；拘畔⒂涗浲剢柷信c體格檢查中西醫(yī)診斷與醫(yī)師簽名入院記錄病例特點(diǎn)描述擬診討論分析診療計(jì)劃制定包括癥狀、舌脈及輔助檢查的核心信息，為后續(xù)診療提供依據(jù)。詳細(xì)闡述中西醫(yī)診斷依據(jù)與鑒別診斷，明確疾病性質(zhì)和治療方向。確定檢查項(xiàng)目、中西醫(yī)治療方案及中醫(yī)調(diào)護(hù)措施，確保治療的系統(tǒng)性和科學(xué)性。首次病程記錄典型病歷書寫范例要點(diǎn)010203門（急）診病歷（消渴病為例）門（急）診病歷首先需記錄患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。詳細(xì)闡述患者的主訴癥狀及其發(fā)病過程，為后續(xù)的四診信息提供背景。記錄中醫(yī)特有的四診信息（望、聞、問、切），并據(jù)此進(jìn)行中醫(yī)診斷，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)診斷結(jié)果?；拘畔⒂涗浿髟V與現(xiàn)病史描述四診信息與診斷入院記錄（腰痛為例）基本信息與主訴現(xiàn)病史與既往史望聞問切與體格檢查入院記錄首先需包含患者的基本信息，如姓名、年齡等，并明確主訴，即患者最主要或最困擾的癥狀。詳細(xì)記錄患者的現(xiàn)病史，包括腰痛的起始、發(fā)展及變化情況；同時(shí)，回顧患者的既往病史，了解可能影響當(dāng)前病情的其他疾病或治療經(jīng)歷。通過望、聞、問、切四診方法收集患者信息，并進(jìn)行體格檢查，以全面評(píng)估患者的身體狀況，為后續(xù)診斷提供依據(jù)。詳細(xì)記錄患者的癥狀、舌脈表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，為診斷提供依據(jù)?；谥形麽t(yī)理論，分析癇證的診斷依據(jù)和鑒別診斷，確保診斷的準(zhǔn)確性。根據(jù)患者情況，規(guī)劃檢查項(xiàng)目和中西醫(yī)治療方案，包括生活調(diào)攝建議。病例特點(diǎn)描述擬診討論分析診療計(jì)劃制定首次病程記錄（癇證為例）核心總結(jié)要素完整完整記錄四診信息規(guī)范辨證論治過程中西醫(yī)診斷并重確保中醫(yī)病歷中包含望、聞、問、切四診的全部信息，這是診斷的基礎(chǔ)。在病歷中明確展示辨證論治的步驟和依據(jù)，包括病因、病機(jī)、治法及方藥選擇。病歷書寫應(yīng)同時(shí)記錄中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，以及可能的并發(fā)癥，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的原則。010203辨證清晰通過望、聞、問、切全面收集患者信息，確保診斷依據(jù)充分，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的核心。突出中醫(yī)四診結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和體質(zhì)特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的證候分析，為制定個(gè)性化治療方案提供依據(jù)。明確證候分析根據(jù)辨證結(jié)果，選用適宜的中藥方劑，并考慮藥物配伍原則，確保治療措施與證候相符，提高療效。理法方藥一致性中醫(yī)病歷書寫中，理法方藥的統(tǒng)一是核心，確保治療方案與病理、治療方法和藥物選擇相符合。理法方藥的一致性在病歷書寫過程中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的四診（望聞問切）