嬰幼兒孕婦X、CT檢查知情同意書您的孩子/您目前需要進行X射線或X線計算機斷層掃描（CT）檢查，現(xiàn)將相關(guān)信息如實告知，請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容后決定是否同意檢查。一、檢查目的本次檢查旨在通過電離輻射成像技術(shù)，明確（具體部位/疾病，如肺部感染、顱內(nèi)出血、腹部占位等）的病變性質(zhì)、范圍或程度，為臨床診斷、治療方案制定及預(yù)后評估提供關(guān)鍵依據(jù)。經(jīng)醫(yī)生綜合評估，當前病情（如急重癥、常規(guī)檢查無法明確診斷等）下，該檢查為必要診療步驟。二、潛在風(fēng)險說明X射線與CT檢查均涉及電離輻射，可能對人體產(chǎn)生生物效應(yīng)，風(fēng)險程度與輻射劑量、受照部位、個體敏感性相關(guān)。針對嬰幼兒的特殊風(fēng)險：嬰幼兒處于生長發(fā)育階段，細胞分裂活躍，對電離輻射敏感性高于成人。單次常規(guī)X線檢查（如胸部正位片）輻射劑量約0.010.1mGy（毫戈瑞），單次胸部CT檢查劑量約28mGy，腹部/盆腔CT約320mGy（具體數(shù)值因設(shè)備、掃描參數(shù)不同略有差異）。目前研究表明，低于50mGy的輻射暴露與兒童遠期惡性腫瘤（如白血病、甲狀腺癌）風(fēng)險的相關(guān)性尚未明確，但理論上存在極微小的潛在增加風(fēng)險（約0.01%0.1%概率）。若短期內(nèi)多次檢查，累積劑量可能增加風(fēng)險。針對孕婦的特殊風(fēng)險：胎兒對電離輻射的敏感性隨孕周不同顯著差異：孕12周（著床期）：高劑量（>100mGy）可能導(dǎo)致胚胎死亡，低劑量通常無影響；孕38周（器官形成期）：胎兒對輻射最敏感，50mGy以上可能增加器官發(fā)育異常（如小頭畸形）風(fēng)險；孕940周（胎兒期）：50mGy以上可能增加智力發(fā)育障礙（如智商降低）或遠期致癌風(fēng)險。本次檢查擬照射部位為（如胸部、四肢等），胎兒受照劑量預(yù)計為（具體數(shù)值，如<1mGy），遠低于50mGy的風(fēng)險閾值。若照射部位鄰近腹部（如腰椎、盆腔），胎兒受照劑量可能升高至（如210mGy），仍處于低風(fēng)險范圍，但需結(jié)合孕周綜合評估。三、替代檢查方案及局限性若您對輻射風(fēng)險存在顧慮，可考慮以下無/低輻射檢查作為替代：1.超聲檢查：無輻射，適用于腹部、淺表器官等，但對肺、骨骼、顱內(nèi)病變顯示能力有限；2.磁共振成像（MRI）：無電離輻射（孕3個月后通常安全），但需嬰幼兒保持靜止（可能需鎮(zhèn)靜），體內(nèi)有金屬植入物者禁用，且對急性出血、鈣化灶顯示不如CT；3.核醫(yī)學(xué)檢查：含放射性核素，輻射風(fēng)險可能高于X線/CT，一般不推薦作為首選替代。上述替代檢查可能因疾病特點（如急性腦出血需快速診斷）、患兒配合度（如嬰幼兒無法保持靜止）或設(shè)備限制（如基層醫(yī)院無MRI），無法達到與X線/CT同等的診斷效果，可能延誤病情。四、醫(yī)生采取的防護措施為最大程度降低風(fēng)險，醫(yī)生將嚴格遵循“合理最低劑量”（ALARA）原則：精準定位掃描范圍，避免不必要的輻射暴露；對非檢查部位（如甲狀腺、性腺、胎兒）使用鉛防護裝備遮擋；優(yōu)先選擇低劑量掃描模式（如嬰幼兒專用掃描參數(shù)）；孕婦檢查前核實末次月經(jīng)時間，明確孕周；若為多次檢查，記錄累積輻射劑量并評估必要性。五、您的權(quán)利與責(zé)任您有權(quán)要求醫(yī)生詳細解釋檢查的必要性、具體輻射劑量、替代方案的可行性及局限性；有權(quán)拒絕檢查，但需知曉可能導(dǎo)致診斷延遲、治療方案偏差等后果（如懷疑嬰幼兒腸套疊未及時CT可能延誤手術(shù)）。六、確認與簽署經(jīng)醫(yī)生講解，我已充分理解上述內(nèi)容，包括檢查目的、潛在風(fēng)險、替代方案及防護措施，自愿選擇進行（X線/CT）檢查，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)