2025年衛(wèi)生單位自查報(bào)告2025年，我院嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕12號(hào)）及省、市衛(wèi)生健康部門(mén)相關(guān)要求，以“強(qiáng)基礎(chǔ)、促規(guī)范、提質(zhì)量、保安全”為目標(biāo)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范、感染防控、設(shè)備管理、人員培訓(xùn)等核心環(huán)節(jié)開(kāi)展全面自查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、單位基本情況與自查工作組織我院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，編制床位500張，實(shí)際開(kāi)放床位520張，服務(wù)輻射縣域及周邊3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，覆蓋人口約52萬(wàn)?，F(xiàn)有職工685人，其中衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員592人（高級(jí)職稱(chēng)78人、中級(jí)職稱(chēng)215人），設(shè)置臨床科室22個(gè)、醫(yī)技科室8個(gè)、職能科室12個(gè)。2025年1-10月門(mén)急診量58.6萬(wàn)人次，出院患者3.2萬(wàn)人次，手術(shù)量8900臺(tái)次（三級(jí)及以上手術(shù)占比32%）。自查工作由院長(zhǎng)牽頭，成立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、質(zhì)控辦等11個(gè)部門(mén)組成的專(zhuān)項(xiàng)工作組，制定《2025年度規(guī)范化管理自查清單》，涵蓋6大類(lèi)38項(xiàng)具體指標(biāo)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷抽查、系統(tǒng)追溯、人員訪(fǎng)談等方式，累計(jì)檢查病房32個(gè)、門(mén)診診室45間、醫(yī)技科室8個(gè)，抽查歸檔病歷1200份、運(yùn)行病歷300份，調(diào)取監(jiān)控錄像200小時(shí)，發(fā)放患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷2000份（回收有效問(wèn)卷1968份），形成自查記錄42份、問(wèn)題臺(tái)賬1本，確保自查覆蓋全流程、無(wú)死角。二、重點(diǎn)領(lǐng)域自查情況（一）制度建設(shè)與執(zhí)行我院已建立覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤等全領(lǐng)域的制度體系，包含《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（2025版）》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)（修訂版）》《危急值報(bào)告管理辦法》等核心制度62項(xiàng)，2025年根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院感染管理辦法》最新要求，組織多學(xué)科專(zhuān)家對(duì)18項(xiàng)制度進(jìn)行修訂，新增《日間手術(shù)管理規(guī)范》《互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)流程》2項(xiàng)制度。制度執(zhí)行方面，通過(guò)“科室自查+職能部門(mén)月查+院級(jí)季度督查”三級(jí)質(zhì)控體系，2025年1-10月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查10次、護(hù)理質(zhì)控檢查12次、院感督查15次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題217項(xiàng)（均已整改閉環(huán)）。例如，針對(duì)3月份病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題（主要為上級(jí)醫(yī)師查房記錄滯后），醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)題培訓(xùn)3場(chǎng)，修訂《病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，4月起病歷甲級(jí)率由92.3%提升至96.8%。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與患者安全門(mén)診服務(wù)方面，推行“分時(shí)段預(yù)約+現(xiàn)場(chǎng)彈性號(hào)源”模式，1-10月預(yù)約掛號(hào)占比78.6%，平均候診時(shí)間縮短至28分鐘（2024年同期為42分鐘）；設(shè)置“一站式”服務(wù)中心，提供導(dǎo)診、繳費(fèi)、打印報(bào)告等12項(xiàng)服務(wù)，日均服務(wù)量260人次；為老年人、殘疾人等特殊群體開(kāi)通優(yōu)先窗口，配備助老智能設(shè)備操作引導(dǎo)員，10月第三方調(diào)查顯示特殊群體滿(mǎn)意度達(dá)95.2%。急診服務(wù)方面，嚴(yán)格執(zhí)行“急診優(yōu)先”原則，急救患者從接診到進(jìn)入搶救室平均時(shí)間4.2分鐘（目標(biāo)≤10分鐘），搶救成功率98.7%；建立多學(xué)科急診會(huì)診機(jī)制，2025年開(kāi)展急危重癥聯(lián)合搶救32例，成功30例。住院服務(wù)方面，落實(shí)“管床醫(yī)生+責(zé)任護(hù)士+康復(fù)治療師”團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制，推行“入院評(píng)估-過(guò)程干預(yù)-出院隨訪(fǎng)”全周期管理，1-10月患者平均住院日8.9天（較2024年縮短0.7天），出院患者隨訪(fǎng)率91.3%?；颊甙踩芾碇校瑖?yán)格執(zhí)行身份核查“三查七對(duì)”，在手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室實(shí)施“手術(shù)安全核查表”“產(chǎn)婦分娩安全核查表”雙核查制度，2025年未發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤、患者身份錯(cuò)誤等嚴(yán)重安全事件；落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理，對(duì)18類(lèi)高警示藥品實(shí)行專(zhuān)柜加鎖、雙人雙簽，全年未發(fā)生藥品誤用事件；開(kāi)展“患者安全月”活動(dòng)，組織應(yīng)急演練6次（包括火災(zāi)逃生、群體傷救治等），參演人員覆蓋90%以上職工。（三）醫(yī)院感染防控與醫(yī)療廢物管理感染防控方面，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，手衛(wèi)生依從性通過(guò)“智能監(jiān)測(cè)+人工督查”雙軌管理，1-10月全院手衛(wèi)生依從率94.6%（目標(biāo)≥90%），較2024年提升2.1個(gè)百分點(diǎn)；重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、新生兒科）空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格率100%，使用中消毒液合格率100%；開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，1-10月醫(yī)院感染發(fā)病率1.28%（低于全省平均水平1.5%），其中ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染率0.8‰（目標(biāo)≤2‰），手術(shù)部位感染率0.9%（目標(biāo)≤1.5%）。醫(yī)療廢物管理方面，嚴(yán)格執(zhí)行分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、規(guī)范交接，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)2處（符合“遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)”要求），配備專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)3輛，與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂協(xié)議，2025年1-10月累計(jì)處置醫(yī)療廢物12.6噸，交接記錄完整率100%，未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏事件。（四）設(shè)備管理與維護(hù)保障醫(yī)療設(shè)備方面，現(xiàn)有萬(wàn)元以上設(shè)備327臺(tái)（套），其中CT、MRI、數(shù)字化血管造影機(jī)（DSA）等大型設(shè)備28臺(tái)。建立“三賬一卡”管理制度（設(shè)備總賬、科室分戶(hù)賬、維修臺(tái)賬、設(shè)備卡），2025年完成設(shè)備檔案電子化升級(jí)，實(shí)現(xiàn)“采購(gòu)-使用-維修-報(bào)廢”全生命周期追溯；制定《設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃》，大型設(shè)備每月專(zhuān)業(yè)維護(hù)1次、急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機(jī)）每周檢測(cè)1次，1-10月設(shè)備完好率98.6%（目標(biāo)≥95%），故障設(shè)備平均修復(fù)時(shí)間42小時(shí)（目標(biāo)≤48小時(shí)）。后勤保障方面，供電、供氧、消防等系統(tǒng)實(shí)行24小時(shí)值班制，2025年開(kāi)展消防演練4次、應(yīng)急供電測(cè)試6次，未發(fā)生因后勤保障導(dǎo)致的醫(yī)療中斷事件；醫(yī)療污水經(jīng)二級(jí)處理+紫外線(xiàn)消毒后排放，1-10月檢測(cè)6次，COD、BOD、余氯等指標(biāo)均符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）。（五）人員培訓(xùn)與考核評(píng)價(jià)2025年制定《全員培訓(xùn)計(jì)劃》，涵蓋醫(yī)療技術(shù)（如內(nèi)鏡診療、介入治療）、法律法規(guī)（如《醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》）、急救技能（如心肺復(fù)蘇、氣管插管）等內(nèi)容，全年計(jì)劃培訓(xùn)72學(xué)時(shí)（已完成68學(xué)時(shí)）。培訓(xùn)方式采用“線(xiàn)上+線(xiàn)下”結(jié)合，其中線(xiàn)上學(xué)習(xí)平臺(tái)（醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)培訓(xùn)系統(tǒng)）累計(jì)上線(xiàn)課程120門(mén)，人均學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)35小時(shí)；線(xiàn)下開(kāi)展專(zhuān)題講座24場(chǎng)、操作培訓(xùn)20場(chǎng)、病例討論18次，參與人員覆蓋95%以上衛(wèi)生技術(shù)人員?？己朔矫?，每季度組織理論考試（合格率98.7%）、操作考核（合格率99.2%），對(duì)考核不合格人員實(shí)施“補(bǔ)訓(xùn)+復(fù)考”直至達(dá)標(biāo)，2025年共補(bǔ)訓(xùn)12人次、復(fù)考通過(guò)12人次。此外，選派業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，1-10月赴省級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修18人、參加學(xué)術(shù)會(huì)議56人次，引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目8項(xiàng)（如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)）。（六）投訴處理與滿(mǎn)意度提升建立“現(xiàn)場(chǎng)投訴-科室處理-職能部門(mén)跟進(jìn)-院領(lǐng)導(dǎo)督辦”四級(jí)投訴處理機(jī)制，設(shè)置投訴接待室1間，公布投訴電話(huà)、郵箱，2025年1-10月受理投訴68件（較2024年同期減少15件），其中服務(wù)態(tài)度類(lèi)22件（占32.3%）、診療流程類(lèi)18件（占26.5%）、費(fèi)用問(wèn)題類(lèi)15件（占22.1%）、其他13件（占19.1%）。所有投訴均在3個(gè)工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果，患者對(duì)處理結(jié)果滿(mǎn)意度91.2%。針對(duì)投訴集中的“繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”問(wèn)題，9月起在門(mén)診大廳新增自助繳費(fèi)機(jī)8臺(tái)，開(kāi)通微信、支付寶“掃碼支付”功能，10月平均繳費(fèi)時(shí)間由12分鐘縮短至5分鐘；針對(duì)“檢查報(bào)告等待久”問(wèn)題，10月上線(xiàn)“檢查結(jié)果推送”功能，患者可通過(guò)手機(jī)實(shí)時(shí)查看報(bào)告，報(bào)告平均獲取時(shí)間由2小時(shí)縮短至30分鐘。三、存在問(wèn)題與原因分析盡管自查中整體情況良好，但仍存在以下問(wèn)題：一是制度執(zhí)行存在“慣性思維”，部分年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)新版制度理解不深，如《日間手術(shù)管理規(guī)范》執(zhí)行初期，個(gè)別科室未嚴(yán)格落實(shí)“術(shù)前評(píng)估-術(shù)后隨訪(fǎng)”全流程；二是服務(wù)細(xì)節(jié)有待優(yōu)化，老年患者對(duì)智能設(shè)備（如自助掛號(hào)機(jī)、電子病歷查詢(xún)）使用仍有困難，10月滿(mǎn)意度調(diào)查顯示65歲以上患者“智能服務(wù)便利性”評(píng)分僅7.8分（滿(mǎn)分10分）；三是感染防控硬件存在短板，部分老舊科室（如外科樓2-4層病房）通風(fēng)系統(tǒng)老化，空氣流通效率不足，影響感控效果；四是設(shè)備管理信息化程度不高，目前設(shè)備維修仍依賴(lài)人工登記，未實(shí)現(xiàn)“故障上報(bào)-派單-維修-評(píng)價(jià)”全流程線(xiàn)上閉環(huán)；五是人才梯隊(duì)建設(shè)不均衡，兒科、急診科骨干醫(yī)師數(shù)量不足（兒科醫(yī)師僅8人，服務(wù)0-14歲人口約8萬(wàn)），部分高年資醫(yī)生面臨退休，后備力量培養(yǎng)需加速。四、整改措施與下一步計(jì)劃針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院制定《整改方案》，明確責(zé)任部門(mén)、整改時(shí)限和具體措施：一是強(qiáng)化制度培訓(xùn)，11月底前完成全員新版制度輪訓(xùn)（重點(diǎn)培訓(xùn)《日間手術(shù)管理規(guī)范》《互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)流程》），12月開(kāi)展“制度執(zhí)行月”活動(dòng)，通過(guò)情景模擬、案例分析檢驗(yàn)執(zhí)行效果；二是優(yōu)化適老化服務(wù)，12月底前在門(mén)診大廳、各樓層候診區(qū)增設(shè)“老年助診崗”（每崗配備1名導(dǎo)診員），提供人工掛號(hào)、繳費(fèi)、報(bào)告打印等服務(wù)，同時(shí)印制《智能設(shè)備使用手冊(cè)（老年版）》1000份免費(fèi)發(fā)放；三是升級(jí)感控硬件，2026年3月底前完成外科樓2-4層病房通風(fēng)系統(tǒng)改造（預(yù)算80萬(wàn)元），同步更換部分科室紫外線(xiàn)消毒設(shè)備（新增12臺(tái)）；四是推進(jìn)設(shè)備管理信息化，2025年12月上線(xiàn)“設(shè)備管理信息系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)故障上報(bào)、派單、維修、評(píng)價(jià)全流程線(xiàn)上操作，2026年1月起試運(yùn)行；五是加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，2026年計(jì)劃引進(jìn)兒科骨干醫(yī)師2名、急診科骨干醫(yī)師1名，與省兒童醫(yī)院、市人民醫(yī)院簽訂“一對(duì)一”幫扶協(xié)議，選派5名年輕醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)內(nèi)部推行“師帶徒”制度（高年資醫(yī)生帶教低年資醫(yī)生），確保2026年底兒科、急診科醫(yī)師數(shù)量分別達(dá)到10人、15人。下一步，我院將以此次自查為契機(jī)，持續(xù)強(qiáng)化規(guī)范化管理，重點(diǎn)做好三方面工作：一是深化智慧醫(yī)院建設(shè)，2026年計(jì)劃上線(xiàn)“電子病歷5級(jí)”系統(tǒng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)（如在線(xiàn)問(wèn)診、處方流轉(zhuǎn)），提升服務(wù)效率；二是加強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)，與縣域內(nèi)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)共體，通過(guò)專(zhuān)家下沉、技術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，提升基層服務(wù)能力，2026年計(jì)劃開(kāi)展基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)100人次、遠(yuǎn)程會(huì)診500例；三是強(qiáng)化科研創(chuàng)新，2026年申報(bào)省級(jí)科研課題2項(xiàng)、市級(jí)課題5項(xiàng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)表核心