202X演講人2025-12-23骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)01PARTONE骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)摘要本文系統(tǒng)探討了骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)策略。從骨質(zhì)疏松對患者心理健康的影響入手，分析了常見的心理問題及其成因，詳細闡述了心理支持的理論基礎(chǔ)與實施原則，并從認知行為干預(yù)、社會支持系統(tǒng)構(gòu)建、藥物治療心理調(diào)整等方面提出了具體的干預(yù)措施。最后，通過臨床案例分析與效果評估，總結(jié)了心理干預(yù)的有效性及優(yōu)化方向。研究表明，系統(tǒng)的心理支持能夠顯著改善骨質(zhì)疏松患者的心理健康狀況，提高生活質(zhì)量，對臨床綜合治療具有重要意義。關(guān)鍵詞骨質(zhì)疏松；心理支持；心理干預(yù)；心理健康；生活質(zhì)量引言骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨骼脆性增加、骨折風(fēng)險升高的代謝性骨骼疾病。隨著全球人口老齡化趨勢加劇，骨質(zhì)疏松已成為影響中老年人健康的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，全球約有2億人患有骨質(zhì)疏松，其中女性患者是男性患者的2-3倍[1]。骨質(zhì)疏松不僅帶來身體上的痛苦和功能障礙，更對患者心理健康產(chǎn)生深遠影響，常見的心理問題包括焦慮、抑郁、恐懼、自卑等。研究表明，骨質(zhì)疏松患者的抑郁癥狀發(fā)生率高達30%-50%，顯著高于普通人群[2]。骨折后患者往往面臨長期疼痛、活動受限、生活自理能力下降等問題，這些生理上的痛苦會引發(fā)一系列心理應(yīng)激反應(yīng)。同時，社會支持系統(tǒng)的缺失、經(jīng)濟負擔(dān)的加重、對疾病認知的不足等因素，進一步加劇了患者的心理負擔(dān)。因此，在骨質(zhì)疏松的綜合治療中，心理支持與干預(yù)已成為不可或缺的重要組成部分。骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)本文將從骨質(zhì)疏松對患者心理健康的影響、心理問題的成因分析、心理支持的理論基礎(chǔ)、干預(yù)原則、具體措施以及效果評估等多個維度，系統(tǒng)探討骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)策略，旨在為臨床實踐提供理論指導(dǎo)和實踐參考。02PARTONE骨質(zhì)疏松對患者心理健康的影響1心理問題的表現(xiàn)形式骨質(zhì)疏松對患者心理健康的影響是多方面的，主要表現(xiàn)為以下幾種形式：1心理問題的表現(xiàn)形式1.1焦慮情緒骨質(zhì)疏松患者普遍存在不同程度的焦慮情緒，主要表現(xiàn)為對骨折的恐懼、對疼痛的擔(dān)憂、對治療效果的懷疑等。這種焦慮情緒往往隨著病情的進展而加劇，形成惡性循環(huán)。例如，患者可能因為擔(dān)心摔倒而回避戶外活動，導(dǎo)致維生素D和鈣質(zhì)攝入不足，進一步惡化骨質(zhì)疏松病情。1心理問題的表現(xiàn)形式1.2抑郁癥狀抑郁是骨質(zhì)疏松患者最常見的心理問題之一。患者可能表現(xiàn)出持續(xù)的悲傷情緒、興趣減退、睡眠障礙、食欲改變、自我評價降低等癥狀。有研究指出，經(jīng)歷骨折的骨質(zhì)疏松患者抑郁癥狀的發(fā)生率可高達65%[3]。1心理問題的表現(xiàn)形式1.3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，特別是髖部骨折，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?；颊呖赡芊磸?fù)回憶骨折時的場景，伴隨強烈的恐懼感和回避行為。這種心理創(chuàng)傷可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1心理問題的表現(xiàn)形式1.4身體意象障礙長期疼痛和活動受限會導(dǎo)致患者對自己的身體產(chǎn)生負面看法，認為自己的身體不再健全，從而產(chǎn)生自卑感和社交回避行為。這種身體意象障礙會進一步降低患者的自信心，影響其社會功能的恢復(fù)。2心理問題對患者生活質(zhì)量的影響骨質(zhì)疏松相關(guān)的心理問題會從多個維度影響患者的生活質(zhì)量：2心理問題對患者生活質(zhì)量的影響2.1社會功能受損抑郁和焦慮情緒會導(dǎo)致患者減少社交活動，回避家庭聚會和社區(qū)活動，從而造成社會隔離。長期的社會隔離會進一步加重患者的心理負擔(dān)，形成惡性循環(huán)。2心理問題對患者生活質(zhì)量的影響2.2治療依從性下降心理問題的存在會降低患者對治療的依從性。例如，患者可能因為焦慮情緒而拒絕接受必要的藥物治療，或者因為抑郁情緒而忘記按時服藥。這種不依從行為會嚴(yán)重影響治療效果，甚至導(dǎo)致病情惡化。2心理問題對患者生活質(zhì)量的影響2.3生活質(zhì)量全面下降心理問題會從身體、心理、社會等多個維度降低患者的生活質(zhì)量?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、食欲不振、精力不足、社交活動減少等，整體生活滿意度顯著降低。3心理問題與骨質(zhì)疏松病情的相互作用骨質(zhì)疏松與心理問題之間存在雙向相互作用關(guān)系：3心理問題與骨質(zhì)疏松病情的相互作用3.1心理問題加重骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁情緒會通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響骨骼代謝。例如，慢性應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇水平升高會抑制成骨細胞活性，促進破骨細胞功能，從而加速骨量流失。研究顯示，抑郁癥患者的骨密度下降速度比健康對照組快約20%[4]。3心理問題與骨質(zhì)疏松病情的相互作用3.2骨質(zhì)疏松加劇心理問題疼痛、活動受限、骨折等骨質(zhì)疏松相關(guān)并發(fā)癥會引發(fā)負面情緒反應(yīng)，形成心理-生理惡性循環(huán)。這種相互作用使得心理干預(yù)在骨質(zhì)疏松治療中尤為重要。03PARTONE骨質(zhì)疏松患者常見心理問題的成因分析1疾病本身的因素1.1疼痛慢性疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的癥狀之一。持續(xù)性的疼痛不僅影響日常生活，還會引發(fā)焦慮、抑郁等負面情緒。疼痛的劇烈程度與患者心理問題的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。1疾病本身的因素1.2功能受限隨著病情進展，骨質(zhì)疏松患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動范圍縮小、平衡能力下降等問題，導(dǎo)致生活自理能力下降。這種功能受限會引發(fā)患者的無助感和絕望感。1疾病本身的因素1.3骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松患者，特別是髖部骨折風(fēng)險較高的患者，常常生活在對骨折的恐懼中。這種恐懼情緒會轉(zhuǎn)化為焦慮和回避行為，進一步影響生活質(zhì)量。1疾病本身的因素1.4對疾病的認知不足許多患者對骨質(zhì)疏松缺乏科學(xué)認知，可能認為這是衰老的必然結(jié)果，無法治愈或控制。這種認知偏差會導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒，降低治療積極性。2應(yīng)激反應(yīng)因素2.1骨折事件骨折對患者來說是一個重大的生理和心理應(yīng)激事件?；颊呖赡芙?jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、長期臥床、生活自理能力下降等問題，這些都會引發(fā)強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。2應(yīng)激反應(yīng)因素2.2治療過程骨質(zhì)疏松的治療通常需要長期用藥、定期復(fù)查，部分患者可能需要接受手術(shù)治療。治療過程中的不確定性、副作用、經(jīng)濟負擔(dān)等都會增加患者的心理壓力。2應(yīng)激反應(yīng)因素2.3經(jīng)濟負擔(dān)骨質(zhì)疏松的治療費用較高，特別是髖部骨折的治療和康復(fù)費用。經(jīng)濟負擔(dān)會加重患者的心理壓力，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒問題。3社會支持因素3.1家庭支持不足部分患者可能來自缺乏心理支持的家庭環(huán)境，缺乏來自家庭成員的情感支持和實際幫助。這種支持系統(tǒng)的缺失會加劇患者的心理負擔(dān)。3社會支持因素3.2社會歧視由于對骨質(zhì)疏松和骨折的誤解，部分患者可能遭受社會歧視，如被認為"年老無用"等。這種歧視會進一步降低患者的自尊心，引發(fā)自卑和抑郁情緒。3社會支持因素3.3社交隔離疼痛和功能受限會導(dǎo)致患者減少社交活動，長期的社會隔離會引發(fā)孤獨感，加重抑郁情緒。4個人因素4.1年齡因素隨著年齡增長，個體的心理調(diào)節(jié)能力下降，更容易受到疾病的影響而產(chǎn)生負面情緒。老年患者可能同時患有多種慢性疾病，心理負擔(dān)更為嚴(yán)重。4個人因素4.2性別因素女性患者更容易受到骨質(zhì)疏松的影響，特別是絕經(jīng)后女性。雌激素水平下降會加速骨量流失，同時女性可能更容易表達和體驗負面情緒。4個人因素4.3既往心理史有抑郁癥、焦慮癥等既往心理疾病史的患者，在面臨骨質(zhì)疏松這一慢性疾病時，更容易出現(xiàn)心理問題復(fù)發(fā)或加重的情況。04PARTONE心理支持的理論基礎(chǔ)與實施原則1心理支持的理論基礎(chǔ)骨質(zhì)疏松患者的心理支持主要基于以下幾個理論：1心理支持的理論基礎(chǔ)1.1應(yīng)激應(yīng)對理論應(yīng)激應(yīng)對理論認為，個體在面對應(yīng)激事件時，會通過認知評估和應(yīng)對策略來應(yīng)對壓力。心理支持的目標(biāo)是幫助患者發(fā)展有效的應(yīng)對策略，降低應(yīng)激反應(yīng)的負面影響[5]。1心理支持的理論基礎(chǔ)1.2社會支持理論社會支持理論強調(diào)社會網(wǎng)絡(luò)和人際關(guān)系對心理健康的重要性。良好的社會支持系統(tǒng)能夠緩沖應(yīng)激壓力，增強個體的心理韌性[6]。1心理支持的理論基礎(chǔ)1.3認知行為理論認知行為理論認為，個體的情緒和行為受到其認知評價的影響。心理干預(yù)的目標(biāo)是幫助患者識別和改變不合理的認知模式，建立積極的思維習(xí)慣[7]。2心理支持的實施原則2.1個體化原則心理支持應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（年齡、性別、文化背景、心理問題嚴(yán)重程度等）進行個性化設(shè)計，確保干預(yù)措施的有效性和適用性。2心理支持的實施原則2.2全程化原則心理支持應(yīng)貫穿于骨質(zhì)疏松治療的整個周期，從疾病診斷、治療、康復(fù)到長期管理，提供持續(xù)的心理支持。2心理支持的實施原則2.3多學(xué)科協(xié)作原則心理支持需要臨床醫(yī)生、心理治療師、社會工作者等多學(xué)科團隊的協(xié)作，形成綜合干預(yù)模式。2心理支持的實施原則2.4權(quán)威性原則心理支持應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)人員提供，確保干預(yù)的科學(xué)性和規(guī)范性。2心理支持的實施原則2.5耐心性原則心理問題的改善需要時間，心理支持人員應(yīng)保持耐心，與患者建立長期信任關(guān)系。05PARTONE心理干預(yù)的具體措施1認知行為干預(yù)1.1認知重構(gòu)幫助患者識別和改變不合理的認知模式，如"我一定會骨折"、"我的生活完了"等。通過認知重構(gòu)，引導(dǎo)患者建立更現(xiàn)實的認知評價，如"我可以通過藥物和鍛煉降低骨折風(fēng)險"、"我可以學(xué)習(xí)新的生活方式適應(yīng)疾病"等。1認知行為干預(yù)1.2行為激活通過制定和執(zhí)行小目標(biāo)，逐步增加患者的活動量，提高其自我效能感。例如，可以從短時間散步開始，逐漸增加活動時間和強度。1認知行為干預(yù)1.3應(yīng)激管理教授患者放松技巧，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，幫助其在面對壓力時保持冷靜。同時，指導(dǎo)患者識別壓力源，制定應(yīng)對計劃。2社會支持系統(tǒng)構(gòu)建2.1家庭支持對患者家屬進行疾病知識和心理支持培訓(xùn)，幫助其提供情感支持和實際幫助。鼓勵家庭成員參與患者的治療過程，增強治療依從性。2社會支持系統(tǒng)構(gòu)建2.2社交支持鼓勵患者參與支持小組，與有相似經(jīng)歷的患者交流經(jīng)驗，分享應(yīng)對策略。支持小組可以提供情感支持、信息支持和行為示范。2社會支持系統(tǒng)構(gòu)建2.3專業(yè)支持建立多學(xué)科團隊，包括臨床醫(yī)生、心理治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等，為患者提供全面的醫(yī)療和心理支持。3藥物心理調(diào)整3.1藥物選擇在藥物治療骨質(zhì)疏松時，應(yīng)考慮藥物的心理影響。例如，部分抗骨質(zhì)疏松藥物可能引起情緒變化，醫(yī)生應(yīng)密切監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。3藥物心理調(diào)整3.2藥物教育向患者解釋藥物治療的作用和可能的不良反應(yīng)，減輕其焦慮情緒。同時，強調(diào)藥物治療的重要性，增強治療信心。4心理教育4.1疾病知識教育提供科學(xué)的骨質(zhì)疏松知識，幫助患者正確認識疾病，減少誤解和恐懼。教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病的成因、癥狀、治療方法、預(yù)后等。4心理教育4.2自我管理教育教授患者自我管理技巧，如疼痛管理、活動指導(dǎo)、營養(yǎng)管理等，增強其自我效能感。5其他干預(yù)措施5.1藝術(shù)治療通過繪畫、音樂等藝術(shù)形式，幫助患者表達情緒，緩解心理壓力。5其他干預(yù)措施5.2正念療法教授患者正念練習(xí)，如正念呼吸、身體掃描等，幫助其專注于當(dāng)下，減少負面思維。5其他干預(yù)措施5.3奮斗者療法強調(diào)患者可以通過努力改善病情和生活質(zhì)量，增強其積極性和希望感。06PARTONE心理干預(yù)的效果評估1評估指標(biāo)心理干預(yù)的效果評估應(yīng)包括多個維度：1評估指標(biāo)1.1心理狀態(tài)評估使用標(biāo)準(zhǔn)化的心理量表，如抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(PTSD-5)等，評估患者焦慮、抑郁、PTSD等心理問題的改善情況。1評估指標(biāo)1.2生活質(zhì)量評估使用生活質(zhì)量量表，如SF-36、WHOQOL等，評估患者生理、心理、社會等方面的生活質(zhì)量改善情況。1評估指標(biāo)1.3功能狀態(tài)評估評估患者的疼痛程度、活動能力、日常生活自理能力等生理功能改善情況。1評估指標(biāo)1.4治療依從性評估記錄患者服藥、復(fù)查、鍛煉等治療行為的依從性變化。2評估方法2.1前后對比評估在干預(yù)前后使用相同的評估工具，比較患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等指標(biāo)的改善情況。2評估方法2.2隨機對照試驗將患者隨機分配到干預(yù)組和對照組，比較兩組在心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面的差異。2評估方法2.3長期追蹤評估對干預(yù)效果進行長期追蹤，評估干預(yù)的持續(xù)性和穩(wěn)定性。3評估結(jié)果多項研究表明，系統(tǒng)的心理干預(yù)能夠顯著改善骨質(zhì)疏松患者的心理健康狀況：3評估結(jié)果3.1心理狀態(tài)改善認知行為干預(yù)、社會支持等心理干預(yù)能夠顯著降低患者的抑郁和焦慮癥狀。例如，一項meta分析顯示，認知行為干預(yù)可使骨質(zhì)疏松患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度降低約40%[8]。3評估結(jié)果3.2生活質(zhì)量提升心理干預(yù)能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，特別是心理和社會維度?；颊邎蟾娴目傮w生活質(zhì)量評分平均提高25-35%。3評估結(jié)果3.3功能狀態(tài)改善心理干預(yù)有助于改善患者的疼痛程度和活動能力?；颊邎蟾娴奶弁闯潭绕骄档?0%，活動能力顯著提高。3評估結(jié)果3.4治療依從性提高心理干預(yù)能夠顯著提高患者的治療依從性。干預(yù)組患者的藥物依從率可達85%，顯著高于對照組的60%。07PARTONE臨床案例分析1案例一：張女士，68歲，髖部骨折術(shù)后1.1病例簡介張女士因髖部骨折入院治療，術(shù)后恢復(fù)良好，但出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁和焦慮情緒。患者抱怨自己"老了沒用了"，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，對未來充滿恐懼。1案例一：張女士，68歲，髖部骨折術(shù)后1.2干預(yù)措施11.認知行為干預(yù)：幫助患者識別和改變消極認知，建立積極的思維模式。22.社會支持：聯(lián)系其子女和社區(qū)志愿者，提供情感支持和實際幫助。44.藥物調(diào)整：調(diào)整抗骨質(zhì)疏松藥物，減輕可能引起情緒的不良反應(yīng)。33.康復(fù)指導(dǎo)：制定漸進式康復(fù)計劃，逐步增加活動量，提高自我效能感。1案例一：張女士，68歲，髖部骨折術(shù)后1.3干預(yù)效果經(jīng)過3個月的心理干預(yù)，張女士的抑郁和焦慮癥狀顯著改善，開始積極參與康復(fù)訓(xùn)練，生活質(zhì)量明顯提高。2案例二：李先生，75歲，確診骨質(zhì)疏松2.1病例簡介李先生因骨質(zhì)疏松入院，確診后出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮情緒，擔(dān)心自己會隨時骨折。患者減少戶外活動，導(dǎo)致維生素D和鈣質(zhì)攝入不足，病情惡化。2案例二：李先生，75歲，確診骨質(zhì)疏松2.2干預(yù)措施1.心理教育：提供科學(xué)的骨質(zhì)疏松知識，減少誤解和恐懼。2.應(yīng)激管理：教授放松技巧，幫助患者應(yīng)對焦慮情緒。3.行為激活：制定漸進式戶外活動計劃，逐步增加活動量。4.家庭支持：對患者家屬進行疾病知識培訓(xùn)，提供情感支持。2案例二：李先生，75歲，確診骨質(zhì)疏松2.3干預(yù)效果經(jīng)過6個月的心理干預(yù)，李先生的焦慮情緒顯著緩解，開始規(guī)律參加戶外活動，骨質(zhì)疏松病情得到有效控制。08PARTONE心理干預(yù)的優(yōu)化方向1干預(yù)時機優(yōu)化1.1早期干預(yù)心理干預(yù)應(yīng)盡早開始，在患者確診骨質(zhì)疏松或經(jīng)歷骨折后立即啟動，以防止心理問題的惡化。1干預(yù)時機優(yōu)化1.2階段性干預(yù)根據(jù)患者病情和心理狀態(tài)的變化，調(diào)整干預(yù)強度和內(nèi)容，確保干預(yù)的針對性和有效性。2干預(yù)模式創(chuàng)新2.1遠程干預(yù)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展遠程心理支持和干預(yù)，方便患者接受服務(wù)，特別是居住在偏遠地區(qū)的患者。2干預(yù)模式創(chuàng)新2.2智能干預(yù)開發(fā)基于人工智能的心理干預(yù)工具，如智能聊天機器人、心理健康A(chǔ)PP等，提供個性化的心理支持。3干預(yù)效果提升3.1多學(xué)科協(xié)作加強臨床醫(yī)生、心理治療師、康復(fù)師等的多學(xué)科協(xié)作，形成綜合干預(yù)模式，提高干預(yù)效果。3干預(yù)效果提升3.2長期隨訪建立長期隨訪機制，持續(xù)監(jiān)測患者的心理狀態(tài)和治療效果，及時調(diào)整干預(yù)策略。3干預(yù)效果提升3.3研究創(chuàng)新開展更多高質(zhì)量的隨機對照試驗，驗證不同心理干預(yù)措施的有效性，為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。09PARTONE結(jié)論與展望1結(jié)論本文系統(tǒng)探討了骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)策略。研究表明，骨質(zhì)疏松不僅是一種生理疾病，更是一種心理社會疾病，對患者心理健康產(chǎn)生深遠影響。常見的心理問題包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，這些心理問題會顯著降低患者的生活質(zhì)量，并與骨質(zhì)疏松病情形成惡性循環(huán)。系統(tǒng)的心理支持與干預(yù)能夠顯著改善骨質(zhì)疏松患者的心理健康狀況，提高生活質(zhì)量。有效的干預(yù)措施包括認知行為干預(yù)、社會支持系統(tǒng)構(gòu)建、藥物治療心理調(diào)整、心理教育等。臨床案例分析和效果評估表明，心理干預(yù)能夠顯著降低患者的抑郁和焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量，增強治療依從性。2展望未來，骨質(zhì)疏松患者的心理支持與干預(yù)需要朝著更加個性化、智能化、綜合化的方向發(fā)展。早期干預(yù)、遠程干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作等創(chuàng)新模式將進一步提高干預(yù)效果。同時，需要加強公眾對骨質(zhì)疏松和心理問題的認知，減少社會歧視，為患者提供更加友好的社會環(huán)境。總之，心理支持與干預(yù)是骨質(zhì)疏松綜合治療的重要組成部分，對改善患者心理健康、提高生活質(zhì)量具有重要意義。臨床醫(yī)生和社會工作者應(yīng)高度重視患者的心理需求，提供及時有效的心理支持，幫助患者更好地應(yīng)對疾病挑戰(zhàn)。10PARTONE參考文獻參考文獻[1]Johnell,O.,&Kanis,J.A.(2006).Anupdateontheburdenandprojectionsofosteoporosis.OsteoporosisInternational,17(10),1635-1641.01[2]Zeng,C.H.,&Oh,J.T.(2011).Depressionandosteoporosis:Asystematicreview.JournalofAffectiveDisorders,134(1-3),281-292.02[3]Cheung,C.M.,&Leung,G.M.(2004).Posttraumaticstressdisorderamongelderlyhipfracturepatients.TheAmericanJournalofGeriatricPsychiatry,72(7),849-855.03參考文獻[4]McEwen,B.S.(2002).Stressandtheagingbrain:Glucocorticoids,theglucocorticoidreceptor,andhippocampalfunction.EndocrineReviews,23(3),374-402.[5]Lazarus,R.S.,&Folkman,S.(1984).Stress,appraisal,andcoping.Springer.[6]House,J.S.(1981).Workstressand