兒童重癥急性胰腺炎總結(jié)2026近年來，兒童急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率不斷上升，其中15%~34%可能發(fā)展為重癥AP（SAP）。兒童SAP病死率高，對(duì)AP患兒進(jìn)行早期充分評(píng)估，早期識(shí)別SAP，并予以積極的干預(yù)治療，對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。兒童AP兒童急性胰腺炎AP是指胰酶異常激活，導(dǎo)致對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能障礙的急腹癥。01兒童AP的病因兒童AP的病因主要包括膽石癥、藥物、感染、創(chuàng)傷、先天解剖結(jié)構(gòu)畸形、先天性高甘油三酯血癥及全身系統(tǒng)性疾病等。藥物誘導(dǎo)的胰腺炎約占13%，主要包括丙戊酸、左旋門冬氨酸酶和糖皮質(zhì)激素。感染包括EB病毒、麻疹病毒、流感病毒、腮腺炎相關(guān)病毒等。創(chuàng)傷主要包括腹部外傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后等。全身系統(tǒng)性疾病包括膿毒癥、免疫介導(dǎo)的疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿⊥Y酸中毒、丙酸血癥和甲基丙二酸血癥等）等。有25%~29%的AP病因不明。02兒童AP臨床表現(xiàn)AP的臨床表現(xiàn)可能與兒童年齡和潛在病因的不同有所變化，但以下臨床表現(xiàn)是大部分患兒共有的：首先是上腹部疼痛，少部分患兒可能輻射到背部引起背痛，而嬰幼兒表現(xiàn)為易怒，很少出現(xiàn)腹痛和嘔吐；其次是惡心和嘔吐；最后是腹脹和發(fā)熱；其他不太常見的癥狀有黃疸、腹水和腹部腫塊。03兒童AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)才可診斷兒童AP:與AP相符合的腹痛癥狀;血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高三倍以上;符合AP的腹部影像學(xué)表現(xiàn)（胰腺水腫或胰周滲出積液）。04兒童AP分度根據(jù)嚴(yán)重程度，分為三種類型:輕癥急性胰腺炎（MAP）,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,通常在 1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；中重癥急性胰腺炎（MSAP），伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高；SAP：伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭，早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。05AP的并發(fā)癥AP可伴隨多種并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括早期病程（4周內(nèi)）的急性液體積聚、急性壞死物積聚；后期（病程4周后）的胰腺假性囊腫、包裹性壞死，以及感染性胰腺壞死等。全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓和胰性腦病等。兒童SAPSAP是指在AP基礎(chǔ)上累及１個(gè)或多個(gè)器官的持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙。SAP的定義包含三個(gè)條件：AP患者發(fā)生持續(xù)器官功能障礙＞48h，可以是單個(gè)或多個(gè)器官衰竭，可在就診的48h后發(fā)生。因創(chuàng)傷及藥物導(dǎo)致的AP，發(fā)展為MSAP或SAP的可能性高于因膽石癥、解剖結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致的AP。01兒童SAP的早期評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶和（或）脂肪酶：與AP疾病的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。C反應(yīng)蛋白（CRP）：入院48ｈ內(nèi)CRP升高可作為AP進(jìn)展為SAP的重要標(biāo)志物。血尿素氮：入院24~48ｈ內(nèi)血尿素氮持續(xù)高于13mg/dl可作為AP發(fā)展為SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。血肌酐：也預(yù)測(cè)是AP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。其他血清標(biāo)志物：如升高的紅細(xì)胞壓積（＞44%）提示AP病情重癥化。降鈣素原≥2.0 ng/m提示AP患者合并感染白細(xì)胞介素-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等，也已被研究用于預(yù)測(cè)兒童AP的嚴(yán)重程度。影像學(xué)檢查腹部超聲是AP患者首選的影像學(xué)檢查。CT和MRI可用于判斷胰腺壞死和滲出范圍，胰腺外并發(fā)癥是否存在，以及胰腺炎的病因，如膽石癥、解剖結(jié)構(gòu)畸形等。適用于兒童SAP的早期評(píng)分系統(tǒng)Suzuki等創(chuàng)建了日本改良兒童AP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括如下9項(xiàng)指標(biāo)，其敏感性為83.3%，特異性為98.4%。(1)堿剩余≤-3mmol/L或合并休克(2)PaO2≤60mmHg或合并呼吸衰竭(3)尿素氮≥40mg/dL(或肌酐≥2.0mg/dL)或少尿[＜0.5mL/(kg·h)](4)乳酸脫氫酶（LDH）升高≥2倍正常值上限(5)血小板計(jì)數(shù)≤100x109/L(6)血Ca2+濃度≤7.5mg/dL(7)CRP≥15mg/dL(8)小兒SIRS的陽性指標(biāo)數(shù)≥3分(9)年齡＜7歲和(或)體重＜23kg。02SAP早期治療液體復(fù)蘇在AP早期（特別是12~24h內(nèi)）液體療法非常重要，有助于增加胰腺灌注，糾正低血容量，改善循環(huán)并減少胰腺壞死。補(bǔ)液措施包括快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)首選晶體液，以5~10mL/(kg·h)的速度進(jìn)行液體治療。在入院后6h內(nèi)、24h及48h需要重新評(píng)估所需要的液體量。復(fù)蘇成功的指標(biāo)包括：尿量＞0.5~1.0m/(kg·h)、平均動(dòng)脈壓＞65mmHg、心率＜120次/min、尿素氮＜7.14mmol/L(如果尿素氮＞7.14mmolL，在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、紅細(xì)胞壓積在35%~44%。AP患兒在24h內(nèi)應(yīng)給予1.5~2.0倍生理需要量的液體靜脈輸注，首選晶體液。營養(yǎng)支持SAP患者人院后應(yīng)盡早（48h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道黏膜的完整性，刺激腸道蠕動(dòng)，防止細(xì)菌過度生長，并增加內(nèi)臟血流量，可以預(yù)防腸道衰竭和感染性并發(fā)癥。SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)可首選鼻胃管喂養(yǎng)。若患者因胃排空延遲而出現(xiàn)消化不耐受，可選擇鼻空腸管喂養(yǎng)。腸外營養(yǎng)主要用于如腸梗阻、復(fù)雜性瘺管等較長時(shí)間（超過5~7d）不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的組合優(yōu)于單一的腸外營養(yǎng)。止痛治療80%~95%的AP患兒會(huì)出現(xiàn)腹痛，有指征時(shí)應(yīng)提供鎮(zhèn)痛治療，首選非甾體抗炎藥。抑制胰酶分泌包括生長抑素及其類似物(奧曲肽)、質(zhì)子泵抑制劑等。目前不推薦抗蛋白酶治療兒童AP?？股貞?yīng)用SAP患者不推薦預(yù)防性使用抗生素。在出現(xiàn)全身感染并發(fā)癥、膽管炎或疑似感染性胰腺壞死的情況下，建議進(jìn)行抗生素治療。胰腺感染中的大多數(shù)病原體是革蘭陰性菌(大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，然而，也發(fā)現(xiàn)了革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌和真菌引起的胰腺感染。對(duì)于感染性壞死性AP患者，應(yīng)使用可穿透胰腺壞死組織的抗生素，如第三代頭孢菌素等。血液凈化連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可以逆轉(zhuǎn)SAP引起的器官功能損害，是治療SAP的有效方法。內(nèi)鏡及手術(shù)治療ERCP：適用于急性膽石性胰腺炎和膽管炎患者。感染性胰腺壞死：經(jīng)抗感染治療無效后，需進(jìn)行胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)。局部并發(fā)癥的處理：有癥狀或合并感染直徑大于6cm的胰腺假性囊腫及包裹性壞死應(yīng)考慮行引流/清除術(shù)。膽囊切除：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。參考文獻(xiàn)：[1]鄭啟鵬,詹江華.兒童急性胰腺炎治療的研究進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志,2021,42(12):1144-1149.DOI:10.3760/421158-20200529-00382.[2]趙春娜,吳捷.兒童重癥急性胰腺炎的早期評(píng)估與治療[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2023,30(7):494-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2023.07.004.[3]陳夜,肖東瓊,李熙鴻.兒童急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)研