本文報(bào)道一例48歲中年男性重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)患者的診療過程?；颊咭蚴軟隽苡旰蠹毙云鸩?，14小時(shí)內(nèi)快速進(jìn)展為急癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室。通過VV-ECMO、有創(chuàng)機(jī)械通氣、俯臥位通氣等患者，男性，48歲，漢族，職業(yè)為船舶維修電焊工人。主訴：肌肉酸痛3天，發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴呼吸困難14小時(shí)?，F(xiàn)病史：3天前患者受涼淋雨后出現(xiàn)肌肉酸痛，無發(fā)熱、咳嗽、伴咳嗽、咳黃白色黏稠痰、呼吸困難，同時(shí)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、頭昏、胸痛及嘔吐癥狀。就診外院后，診斷為"重癥感染、感染性休克、呼助通氣，但氧合持續(xù)惡化，遂轉(zhuǎn)入我院PCCM-RICU進(jìn)一步治療?；颊?7年前因左小腿粉碎性骨折行手術(shù)治療，遺留內(nèi)固定物，體溫36.7℃,血壓110/53mmHg[需去甲腎上腺素2.5μg/(kg·min)聯(lián)合多巴胺5μg/(kg·min)維持],脈搏106次/分，呼吸頻率16次5.1實(shí)驗(yàn)室檢查(1)外院檢查(轉(zhuǎn)入前):動(dòng)脈血?dú)夥治?吸氧5L/min):pH7.47,動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)83.2%,血紅蛋白(Hb)125g/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)0.81×10?/L。生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)19.20U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)19U/L,總蛋白(TP)53g/L,白蛋白(ALB)27g/L,血尿素氮(BUN)6.2mmol/L,血肌酐(Cr)85μmol/L,血鉀3.2mmol/L,血鈉139mmol/L。胸部CT:雙肺感染性病變，可見滲出、實(shí)變影、磨玻璃影及充圖1患者外院胸部CT(2)我院檢查(轉(zhuǎn)入后)mmHg,堿剩余(BE)-6.90mmol/L,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO?)90.1%,壓積(Hct)37.90%,LYM0.55×10?/L。直接膽紅素(DBIL)14.2mmol/L,BUN7.5mmol/L,Cr132μmo尿隱血(++)。5.2病原學(xué)檢查血液PCR:鮑曼不動(dòng)桿菌3307copies/ml(參考值<45copies/ml),銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、克雷伯屬、大腸桿菌均灌洗液mNGS:檢出皮特不動(dòng)桿菌(序列數(shù)646,相對(duì)豐度58.1%,鑒定置信度99%;RNA序列數(shù)77,相對(duì)豐度6.6%,鑒定置信度99%)。痰涂片：可見酵母樣孢子，革蘭氏陰性菌(+),革蘭氏陽性菌隱球菌檢測、腸道碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)甲/乙流病毒核酸、EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DNA均為陰性。外院痰培養(yǎng)(入院2天后回報(bào)):鮑曼不動(dòng)桿菌(++)。5.3其他檢查血管超聲：右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，右側(cè)脛后靜脈、腓靜脈血流自發(fā)顯影(提示血流速度緩慢),右側(cè)股總靜脈、股淺靜脈因敷料遮擋未滿意探及。5.4氣管鏡檢查右下肺基底段灌洗時(shí)可見滲血(圖2),凝血功能檢查未見明顯圖2患者支氣管鏡檢查6.病例特點(diǎn)中年男性，無基礎(chǔ)疾??；急性起病，病程3天，進(jìn)展快；有淋雨受涼史，前期肌肉酸痛表現(xiàn)；14小時(shí)內(nèi)相繼發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸窘迫、精神萎靡，重癥社區(qū)獲得性肺炎；急性呼吸窘迫綜合征(重度);膿毒癥；膿毒性休克；多器官功能障礙(呼吸、循環(huán)、腎、肝);電解質(zhì)紊亂 2.1呼吸支持治療案，具體如表1所示：表1患者治療期間呼吸支持策略及相關(guān)參數(shù)南氣氣切因管1111111轉(zhuǎn)速(RPM)2.2抗感染治療遵循“經(jīng)驗(yàn)性廣譜覆蓋-目標(biāo)性調(diào)整”原則，結(jié)合病原學(xué)檢測結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整方案：(1)初始經(jīng)驗(yàn)性治療(6月4-5日):給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星(氟喹諾酮類抗生素),覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體及耐藥菌。(2)方案調(diào)整(6月6-19日):因患者腎功能出現(xiàn)一過性損傷，將亞胺培南西司他丁鈉更換為美羅培南；結(jié)合血液PCR及外院痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌，加用替加環(huán)素。CRP、IL-6整體均呈下降趨勢，提示感染控制有效(表2)?；颊吒蚊杆皆?月7-10日出現(xiàn)升高，后逐漸降至正常；伴膽紅素水平升表2患者治療期間抗感染治療及相關(guān)指標(biāo)變化情況莫替加5環(huán)素14表3患者治療期間指標(biāo)監(jiān)測2124得4地酷5%nt9n1882u791地4n%M767MN8224207地132初M%9第心酶22.3循環(huán)支持與容量管理(1)血管活性藥物應(yīng)用：患者轉(zhuǎn)入時(shí)予去甲腎上腺素[2.5μg/ (kg·min)聯(lián)合多巴胺[5μg/(kg·min)]維持血壓，后續(xù)根據(jù)循環(huán)穩(wěn)定情況逐漸減量，6月15日去甲腎上腺素降至0.25μg/(kgmin),6月17日后停用所有血管活性藥物；血乳酸恢復(fù)正常水平(表4),表4患者治療期間血管活性藥物使用情況間羥胺多巴胺576(2)抗炎治療：予氫化可的松200mgqd抑制過度炎癥反應(yīng)，(3)容量管理：采用限制性容量策略，兼顧膿毒性休克復(fù)蘇與ARDS肺保護(hù)需求。6月5-6日患者尿量偏多，液體平衡為負(fù)平衡；6月7日后逐漸調(diào)整至液體平衡接近中性，避免容量過負(fù)荷加重肺損傷 圖3患者出入量變化情況2.4其他支持治療(1)器官功能維護(hù)：予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣、補(bǔ)充白蛋白；監(jiān)測肝腎功能。(2)血栓預(yù)防與處理：針對(duì)右側(cè)小腿肌間靜脈血栓，予抗凝治(3)營養(yǎng)支持：早期予腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸增加營養(yǎng)供給，滿足患者高代謝需求。(4)氣道管理：定期行支氣管肺泡灌洗引流痰液，保持氣道通(5)對(duì)癥治療：予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、輸血、升血小板、壓瘡預(yù)防、腸道功能改善等措施。三、治療轉(zhuǎn)歸與隨訪1.病情轉(zhuǎn)歸復(fù)查胸片示雙肺病灶較前明顯改善(圖4)。圖4患者胸片變化情況6月12日復(fù)查胸部CT可見雙肺感染灶較前明顯吸收(圖5)。6月13日成功撤離VV-ECMO;6月17日成功撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)，改為HFNC支持；6月21日成功拔除氣切導(dǎo)管；6月22日轉(zhuǎn)入普通病房，可下床活動(dòng)；7月4日患者康復(fù)出院。2.隨訪結(jié)果6月20日和9月13日分別進(jìn)行了隨訪，患者精神狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，可自主活動(dòng)；復(fù)查胸部CT示雙肺感染灶基本吸收，肺功能恢復(fù)正常(圖6);患者生活質(zhì)量良好，可正常進(jìn)行日?；顒?dòng)。圖6隨訪胸部CT3.存疑的問題(1)病原學(xué)